Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Myeloma multiplex (MM)

Myeloma multiplex (MM)

ebm00325

Célok

  • A korai diagnózis a korai beavatkozás érdekében lényeges.

Patológia

  • A MM a csontvelőérett B sejtjeinek(plazmasejtjeinek) proliferációja,melyet monoklonálisimmunglobulin frakció (M komponens) melyet monoklonális immunglobulin frakció (M komponens) jellemez a szérumban, vagy esetleg csak a vizelet fehérje elektroforézisében.

  • A benignus forma (MGUS, monoklonális gammopathia, ismert jelentőség nélkül és benignus paraproteinaemia) a myelománál kb. 100–szor gyakoribb.

Epidemiológia

  • Kb. 3–4újeset/100 000/év

  • A diagnózist általában 50–70 éves korban állapítják meg; 40. éves kor alatt ritkán.

  • Nincs különbség a nemek között.

Etiológia

  • Egy betegre lebontva az etiológia ismeretlen.

  • A kockázatot ionizáló sugárzás kissé fokozza.

Diagnózis

  • A legfontosabb diagnosztikus probléma a korai MM-es esetek és különösen a "benignus" paraproteinaemiák.

A myeloma multiplex osztályozása (WHO beosztás)

  • A. A myeloma multiplex diagnózisához egy fő kritérium, és legalább egy kiegészítő kritérium szükséges, VAGY három kiegészítő kritérium, melyekben a C1 és a C2 szerepelnek. Emellett szükséges, hogy a betegség tünetekkel járjon és agresszív tulajdonságot mutasson.

  • B. Fő kritériumok

    1. csontvelő plasmocytosis ( > 30%)

    2. plasmocytoma biopsiás lelete

    3. M komponens

      • Szérum/plazma IgG > 35 g/l; IgA 20 g/l

      • vizeletben > 1 g/24 óra

  • C. Kiegészítő kritériumok

    1. Csontvelő plasmocytosis (10–30%)

    2. M komponens (kisebb, mint a B3 pontban)

    3. Osteolytikus eltérések

    4. a polyclonális immunglobulinok szérumszintjének csökkenése

      • IgG < 6 g/l

      • IgA < 1 g/l

      • IgM < 0.5 g/l

Differenciál diagnózis

  • MGUS(kevesebb plasmasejt a csontvelőben, mint 10%;, IgG< 35 g/l vagy IgA < 20 g/l, nincs osteolytikus góc vagy tünet)

  • Waldenström macroglobulinaemia (Lásd: ebm00326)

  • M komponenssel járó lymphomák

  • egyéb ritka, M komponenssel járó betegségek

Klinikai kép

  • gyakori:

    • osteolyticus lézió és csontfájdalom

    • mérsékelt anaemia, hypercalcaemia, hyperurikaemia

    • veseelégtelenség

  • ritka:

    • hiperviszkozitás szindróma (IgA myeloma)

tipikus labor leletek:

  • gyorsult süllyedés (könnyűlánc myelomában nincs)

  • M komponens a szérumban és/vagy a vizeletben

  • csökkent hemoglobin szint, és gyakran leuko- és thrombocytopenia

  • a csontvelő infiltrációja malignus plasmasejtekkel

  • a csontröntgenen osteolytikus eltérések

  • gyakran emelkedett a szérum húgysav és calcium, viszont csökkent az albumin szint

Alapvizsgálatok

  • vérkép, szérum calcium, kálium, nátrium, kreatinin és süllyedés

  • csontvelő vizsgálat

  • szérum és vizelet elfo (M komponens a vizeletben az MM-es eseteknek csak 10–20%-ában jelenik meg

további vizsgálatok, amennyiben MM valószínűsíthető

  • röntgen (koponya, mellkas/borda, csigolya, scapula, medence és a végtagok hosszú csöves csontjai)

  • Szérum/plazma összfehérje, albumin, kálium, nátrium, calcium, ionizált calcium, kreatinin, húgysav és immunglobulinok (IgG, IgA, IgM)

  • immunfixációval, vagy egyéb módon azonosítani az M komponens nehéz- és könnyűláncait

  • az MRI a röntgenvizsgálatnál érzékenyebb, de ritkán indikáltaz alapdiagnózishoz.

Szövődményekkülönösen az első 24 órában igényelnek figyelmet (elsősorban az új betegeken)

  • szepszis vagy pneumonia (i.v. széles spektrumú antibiotikumok)

  • veseelégtelenség (dialysis vagy haemophiltráció)

  • hyperviscositás (plasmapheresis)

  • hypercalcaemia (folyadékbevitel, bisphosphonátok, steroidok)

  • gerincvelő kompresszió (műtéti dekompresszió, sugárkezelés?)

  • patológiás törések (fájdalomcsillapítás, stabilizálás)

  • gerinc kompresszió (orthopédiai kezelés

A betegség progressziója és prognózisa

  • Hagyományos kezelésA várható élettartam a diagnózis felállításakor kb. 3.5–4 év,intenzívebb kezelés esetén valamivel nagyobb.Nagy az egyéni variáció.

  • A myelomasejtek a kemoterápia iránt fokozatosan rezisztenssé válnak.

  • A myelomasejtek infiltrálják a csontvelőt, és anaemiához, valamint leuko- ésthrombocytopeniához vezetnek.

  • Gyakori szövődmény a vérzés és a veseelégtelenség.

Gondozás és kezelés

  • Ha a beteg tünetmentes, általában nem adnak kemoterápiát,mivel az nem javítjaa beteg életminőségét és az életkilátásokat.

  • A panaszos beteget aktívan kezelik.

A gondozás során ellenőrzik

  • az M komponens (szérum és/vagy vizelet) mennyiségét

  • a vérképet (a csontvelő infiltráció fokát tükrözi)

  • az általános állapotot, a panaszokat, fertőzéseket és a (csont)fájdalmakat

  • az osteolyticus eltéréseket (röntgen

  • a vesefunkciót, hypercalcaemiát.

Kemoterápia

  • A hematológusvagy hematológiai betegségek kezelésében jártas belgyógyász szakorvos utasítása szerint: a célkitűzés intenzív kezelés és két, egymást követő autológ őssejt átültetés (70. év alatt).

  • VAD (vincristin, adriamycin, és dexamethason) vagy hasonló kombinációk, ha őssejt transzplantáció szóbajön, vagy gyors hatás szükséges.

  • MP kezelés (melphalan és prednisolon kombinációja), különösen 70. év felett, ill. fiatalabbakon, ha őssejt átültetés nem jön szóba.

  • Refrakter esetek

    • VAD (vincristin, adriamycin, és dexamethason)

    • MOCCA (vincristin, cyclophosphamid, lomustin, melphalan és methylprednisolon), nagy adagban, melphalanvagy egyéb cytostatikumok

    • thalidomid

    • dexamethason

  • interferon, különösen az egyébként elért kedvező hatás megőrzése céljából megpróbálható.

Szupportív kezelés

  • A folyadék- és elektrolit egyensúly fenntartása (a veseelégtelenség megelőzése céljából)

  • a hypercalcaemia kezelése

  • fertőzések kezelése

  • a mozgás fenntartása, hogy megelőzzük az osteoporosist és a patológiás töréseket

  • az anaemia és a thrombocytopenia kezelése, amennyiben szükséges.

Őssejt transzplantáció

  • Egyre nagyobb szerepet kap az autológ őssejt transzplantáció,és gyakran az első kezelésnek számít 70. év alatt.

  • Az allogén őssejt transzplantációegyre nagyobb szerepet kap, bár még nincs sok beteg..

Hivatkozások 1

Vonatkozó bizonyítékok

  • A myeloma multiplex korai stádiumában alkalmazott korai kezelés úgy tűnik, meggátolja a betegség progresszióját és csökkenti a csigolya kompressziót. A korai kezelés viszont növeli az akut leukaemia kialakulásának kockázatát.

Irodalom

  • [1]Bataille R, Harousseau J-L: Multiple myeloma. N Engl J Med 1997;336:1657-64

  • [2]Djulbegovic B, Wheatley K, Ross J, Clark O, Bos G, Goldschmidt H, Cremer F, Alsina M, Glasmacher A. Biphosphonates in multiple myeloma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003188. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Trippoli S, Becagli P, Messori A, Trendi E. Maintenance treatment with interferon in multiple myeloma: a survival meta-analysis. Clin Drug Invest 1997;14:392-399

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971500. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Johnson PW, Simnett SJ, Sweetenham JW, Morgan GJ, Stewart LA. Bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation for malignancy. Health Technology Assessment 1998;2:1-188

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989011. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [7]Sirohi B, Powies R. Multiple myeloma. Lancet 2004;363:875-887