Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Polycytaemia vera (PV)

Polycytaemia vera (PV)

ebm00322

Alapszabályok

  • A kezelés fontos célja, hogy megakadályozzák a thrombosisos szövődményeket és a vérzéseket.

  • Ez legjobban a mérsékelten alacsony haemoglobin-érték fenntartásával érhető el (haemoglobin <145 g/l és haematokrit <0,45).

  • A köszvényes panaszok és a hyperuricaemiás vesekárosodás megelőzése érdekében allopurinol adható, amennyiben az uratszint a normális tartomány felső határa felett van.

  • Kis dózisú (100 mg/die) aspirint adnak a distalis ischaemia és a transiens ischaemiás attack (TIA) rizikóját csökkentendő.E dózisról azt is kimutatták, hogy nem válogatott PV-s betegek körében mérsékli a thrombosis veszélyét (az agyi és a coronariakeringésben).

Patológia

  • A PV chronicus és progressiv hematológiai malignitás. A hypercellularis csontvelőben valamennyi myeloid sejtvonal (erythrocyták, granulocyták és megakaryocyták) növekedése fokozott. Rendszerint a fokozott erythropoiesis és a magas haemoglobinszint a legjellemzőbb tünet.

Epidemiológia

  • Körülbelül2 új eset/100 000/év.

  • A leggyakoribb a közép- és az időskorú emberek körében. A betegek többsége 40–70 év közötti. A PV gyakran kezdődik 50 éves kor körül.

Kóreredet

  • Ismeretlen

Diagnosztikus kritériumok

  • WHO klasszifikáció (a polycytaemia vera diagnózisához az A1, az A2 plusz egy további A kritérium, vagy az A1, az A2 plusz 2 B kritérium szükséges):

    • A1: Nagyobb erythrocytatömeg (>25%-kal a normál érték felett) vagy férfiakban 185 g/l feletti, nőkben 165 g/l feletti Hb érték

    • A2: Amennyiben kizárásra kerültek a secundaer polycytaemia lehetséges okai

      • Hereditaer erythrocytosis

      • A túlzott erythropoietin- (EPO-) termelés okai: hypoxia (aB-O2 ≤92%; a haemoglobin fokozott oxigén affinitása; az EPO-receptor mutációja; az EPO autonom termelődése valamely tumorban

    • A3: Splenomegalia

    • A4: Néhány egyéb klonális rendellenesség, így a Ph+ (Philadelphia)

    • A5: Spontán fokális növekedés őssejttenyészetben

    • B1: Thrombocytaszám a vérben > 400 x 109/l

    • B2: Leukocytaszám a vérben > 12 x 109/l

    • B3: Csontvelő-vizsgálat: fokozott cellularitás, valamint mind az erythrocyta, mind a megakaryocyta sejtvonal fokozott proliferatiója.

    • B4: Csökkent serum EPO-szint

Diagnózis

  • Szokványos klinikai körülmények között a diagnózis úgy is felállítható, ha nem végzik el valamennyi lehetséges vizsgálatot. Például a phlebotomiát néha rögtön el kell végezni, a vérsejtmassza mérését viszont nem lehet véghezvinni. Ezen kívül vannak olyan polycytaemia vera esetek is, amelyekben a fent említett kritériumok nem alkalmazhatók szigorúan.A diagnózis felállításakor konzultálni kell haematológussal annak érdekében, hogy kellően pontos diagnózist állapítson meg, és hogy meghatározza a kezelés menetét.

  • L. még a táblázatban (Lásd: ebm00309) .

Differenciáldiagnosztikai szempontok

  • Secundaer erythrocytosis

    • Gyakran jár együtt cardiopulmonalis betegségekkel

    • A haemoglobin magas O2 affinitása (Hb Helsinki, Hb Linköping)

    • Anabolicus steroidokerythropoietin (ne feledkezzünk meg az egyre gyakoribb doppingolásról)

  • Relatív erythrocytosis (normális vörösvértesttömeg)

    • "Stressz" polycythaemia

    • Dehydratio

  • Egyéb myeloproliferativ állapotok

Klinikai kép

  • téglavörös bőrszín

  • Pangásos nyálkahártyák

  • Splenomegalia (ultrahang-vizsgálattal >10–12 cm) a diagnózis felállításakor az esetek kb. 75%-ában

  • Hyperviscositas syndroma

    • Fejfájás, szédülés

    • Az ujjbegyek érzéketlensége és erythromelalgia

  • Viszketés

  • Gastrointestinalis panaszok, gyakran haemorrhagia

  • Arthralgiák

  • Neurológiai panaszok

Laboratóriumi leletek

  • Erythrocytosis (a vörösvértestszám gyakran 8–9 x 1012/lMagas a haemoglobin és a haematokrit érték is, hacsak nincs nyilvánvaló vashiány.

  • Hypercellularis csontvelő

  • L. még diagnosztikus kritériumokat (fentebb).

A betegség progressiója és prognózisa

  • A progressio rendszerint nagyon lassú és egyenletes. A túlélés medián értéke 10 év körül van, ami olyan hosszú, mint a korban megfelelő általános népességé.

  • A thrombosis és a vérzés a legjelentősebb végzetes szövődmény.

  • Az esetek többségében a vascularis katasztrófák megelőzhetők. Természetes körülmények között a betegség gyakran progrediál myelofibrosisba és olykorvégül acut leukaemiába torkollik.

Szövődmények

  • Thrombosisok, vérzések

Kezelés és utánkövetés

  • A legfőbb cél, hogy normális vérviscositas és mérsékelt thrombocytaszám fenntartásával elkerüljük a vascularis szövődményeket (haematokrit >0,45, haemoglobin <145 g/l).Ez phlebotomiával érhető el, ami csökkenti a thrombophiliát és a vérzési hajlamot. A kezelés menetét a haematológus szakember vizsgálatával összhangban tervezik meg, és java részét az elsődleges ellátás keretei között lehet elvégezni.

  • A kezelést 400–500 ml vér lebocsátásával kezdik, eleinte minden második héten. Az alkalmazott eszközök és a phlebotomia időtartama megfelel a véradás alapelveinek. Ha a haemoglobin koncentrációja > 200 g/l, akár napi 400 ml is lebocsátható (maximum 1500–2000 ml/nap).

  • Ha a phlebotomiák száma meghaladja az évenkénti 6–12 alkalmat, myelosuppressiv kezelésselvagy interferonnal egészítik ki a protokollt. Fiatalabb betegekben ezt a lehető legtovább kell halogatni.

Myelosuppressiv kezelés

  • A primaer ellátás keretében alkalmazzák együttműködve valamilyen tapasztalt specialistával.

  • Választandó gyógyszerek az interferon, a hydroxyurea vagy a 32P (idős betegeknek).

    • Hydroxyurea esetén a terápiás válasz 1 héten belül tapasztalható; a kezelés kezdetben szoros utánkövetést igényel.A kezelés gyakran tartós.

    • 32P (iv vagy po.) egyetlen dózisban. A hatás kb. 2 hét múlva kezdődik, és 2 évnél rövidebb ideig tart.

    • Az interferonazok esetében jó lehetőség, akik tolerálják a szert.

    • A busulphannal néha kielégítően kontrollálható a lép mérete.

    • Az anagrelid hasznos a hydroxyureára refractaer thrombocytosis kezelésében.

Tüneti kezelés

  • Antihistaminok a viszketésre, és H2 receptor-blokkolók (cimetidin) a hasi panaszokra és a viszketésre is.A viszketés interferon-alfa (akkor alkalmas, ha cytoreductiv kezelésre is szükség van), psoralen, photochemotherapia, cholestyramin, vas (figyelni kell a microcytosisban hirtelen felfutó erythropoiesisre) és paroxetin (akkor hasznos megpróbálni, ha cytoreductiv kezelésre nincs szükség) alkalmazására is reagál.

  • Allopurinolt adnak a köszvényes panaszok és a vesekárosodás megelőzésére, különösen akkor, ha a serum húgysavszintje emelkedett.

  • ASA-t (50 mg/die) adnak a thromboticus szövődmények megelőzésére, ha a betegnek már van distalis ischaemiája, TIA-s panasza vagy rizikófaktora (atherosclerosis, hypertonia, dohányzás).

  • Kevés tapasztalat van az új thrombocyta-aggregatio-gátló szerekkel kapcsolatban polycytaemia verában.

Utánkövetés

  • A kezelésnek megfelelően

    • Hydroxyurea-kezelésben: kezdetben 1–3 hetente, később 1–2 havonta.

    • 32P-kezelésben: az első ellenőrzés 1 hónappal később, majd 2–4 havonta. Stabil állapotban 4–12 havonta.

    • Interferon-kezelésben: a hydroxyurea-kezeléshez hasonló módon.

Irodalom

  • [1]Spivak JL. Polycyhemia vera: myth, mechanisms, and management. Blood 2002;100:4272-4290

  • [2]Tefferi A. Polycythemia vera: a comprehensive review and clinical recommendations. Mayo Found Med Eduuc and Res 2003;78:174-194

  • [3]Jaffe E, Harris N, Stein H, Vardiman J. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IACR Press, Lyon, 2001.