Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Chronicus lymphoid leukaemia (CLL)

Chronicus lymphoid leukaemia (CLL)

ebm00320

Alapszabályok

  • Általában mellékleletként diagnosztizálják (lymphocytosis) más kórképek kivizsgálása során.

  • Az immuncytopeniákat (autoimmun haemolyticus anaemia - AIHA - és immunthrombocytopeniás purpura - ITP) az anaemia és a haematomák alapján diagnosztizálják.

  • Antiviralis szereket herpes zosterben rögtön kell adni (acyclovir, penciclovir vagy valaciclovir).

  • Kerüljük az élő mikroorganizmust tartalmazó vaccinákat.

  • Magyarázzuk el a betegnek a kórkép chronicus lefolyását.

  • Amikor a betegség gyorsan progrediál (a lymphocytaszám megkétszereződési ideje <6 hónap) és nagy a halálozás veszélye, meg lehet próbálkozni a radikális cytostaticus kezelés (fludarabin cyclophosphamiddal vagy anélkül) és az őssejttransplantatio kombinációjával.

Pathológia

  • A CLL olyan hematológiai malignitás, ahol lassan érettnek tűnő lymphocyták halmozódnak fel a csontvelőben és a nyirokszövetekben.

  • A jelenlegi klasszifikáció szerint a CLL B-sejt betegség.

Epidemiológia

  • A CLL a leggyakoribb leukaemia típus a nyugati országokban; valamennyi leukaemia kb. 30%-áért felelős.

  • A betegek 90%-a 50 évesnél idősebb. Gyermekekben eddig nem észlelték.

  • A CLL a férfiakban kétszer gyakoribb.

Kóreredet

  • Kóreredete ismeretlen. A többi leukaemia típussal szemben az ionizáló sugárzást és a vírusfertőzéseket nem hozták összefüggésbe a CLL kialakulásával.

Diagnózis

  1. Abszolút chronicus lymphocytosis (>5× 109/l

  2. A csontvelőben hyper- vagy normocellularitas mellett a sejtek több mint 30%-a kis, érett lymphocyta.

    • Amennyiben a beteg panaszmentes, sürgősségi diagnózisra nincs szükség. A csontvelővizsgálat elegendő a CLL kórisméjéhez.

Differenciáldiagnosztikai szempontok

  • Más, kiérett sejtes lymphoid leukaemiák: segítségünkre lehet a szövettani vizsgálat (nyirokcsomó-biopszia, csontvelő-biopsia).

  • Reaktív lymphocytosisok

Laboratóriumi vizsgálatok és klinikai kép

  • Lassan növekvő lymphocytaszám

  • A betegek kb. 50%-ának van hypogammaglobulinaemiája, és 5%-uk serumában van M komponens.

  • A betegség lefolyása során a nyirokcsomók, a lép és a máj megnagyobbodik. Az előrehaladott betegség okozta panaszok közé tartozik a láz, az éjszakai izzadás, a fáradtság és a testsúlycsökkenés.

  • A klinikai problémák oka az anaemia, más cytopeniák rosszabbodása, fertőzések vagy egyéb szervek lymphocytás infiltratiója.

Alapvető vizsgálatok

  • A teljes kivizsgálás a betegség későbbi symptomás stádiumáig halasztható, ha az alapdiagnózis egyébként bizonyos. A terápia megkezdése előtt azonban minden vizsgálatot le kell folytatni.

    • Mellkasröntgen (mediastinum, hilus, tüdőparenchyma)

    • Hasi ultrahangvizsgálat (a lép és a máj mérete és parenchymája), nyirokcsomók

    • A serumproteinek electrophoresise (M-komponens?), serum immunglobulinok (IgG, IgA, IgM és esetleg az IgG alosztályai)

    • Direkt antiglobulin-teszt (Coombs-vizsgálat)

    • Serum creatinin- és uratkoncentráció

Speciális vizsgálatok

  • Gyorsan progrediáló vagy egyébként kezelést igénylő kórképben a vizsgálatok célja felmérni a beteg mortalitási rizikóját:

    • Flow-cytometriás immunfenotipizálás (többek között CD38 és ZAP-70 antigénnel)

    • Kromoszóma-elváltozások vizsgálata

    • Az immunglobulin-gének mutációs státuszának felmérése génszekventálással (ez alapján a betegek két prognosztikai csoportba sorolhatók; a kedvezőbb prognózisú csoportban a várható élettartam medián értéke kétszerese a kedvezőtlenebb csoportba tartozókénak).

A betegség progressiója és prognózisa

  • A betegek felében nagyon lassú

  • A túlélés medián értéke 5–10 év között van.

  • Átválthat agresszívebb formába éretlen sejtmorfológiával (kb. 5–10%-ban)

    • prolymphocytás leukaemia

    • Richter-syndroma (immunblastos lymphoma)

    • acut lymphoid leukaemiára emlékeztető állapot.

  • A Binet- vagy a Rai-klasszifikációnak megfelelő stádium besorolás meghatározza, kell-e vagy sem, és ha igen, mikor kell megkezdeni a kezelést, valamint segítségével pontosabban adhatók meg a prognosztikai adatok.

Szövődmények

  • AIHA (autoimmun haemolyticus anaemia) 5–10%-ban

  • ITP (immunthrombocytopenia) legalább 1%-ban

  • A súlyos hypogammaglobulinaemiából vagy más okból kifolyólag jelentkező fertőzések. Súlyos problémát jelenthetnek a visszatérő bacterialis fertőzések.

  • Az általában ártalmatlan vírusfertőzések is súlyos, sőt akár végzetes lefolyásúak is lehetnek (herpes zoster vagy akár generalizált herpes simplex-fertőzések). Élő kórokozót tartalmazó vaccinák rutinszerű alkalmazását kerülni kell.

Utánkövetés és chemotherapia

  • A panaszmentes betegeknek nem származik hasznuk a chemotherapiából. E betegeknek magas lymphocytaszámuk is lehet (pl. 100-150 x 109/l).

Utánkövetés

  • A diagnózist követően 2–4 havonta. Amennyiben a progressio lassú, 6–12 havonta.

  • Vizsgálatok:

    • Laboratóriumi vizsgálatok: 100 g/l alatti haemoglobin-koncentráció és 100 x 109/l alatti thrombocytaszám csontvelő-elégtelenséget jelez, és ezeket figyelembe veszik a klinikai stádium-besorolásnál.

    • Fertőzések

    • Nyirokcsomók

    • A lép mérete

    • Ha teljes terápiás választ sikerül elérni, a csontvelő residualis kórfolyamatát flow cytometria (olykor PCR) segítségével lehet követni.

  • A chemotherapiát és a speciális vizsgálatokat a szakorvos tervezi meg, de a beteg háziorvosa is közreműködhet ebben az időszakos ellenőrzések végrehajtásával.

A chemotherapia javallatai

  • Általános panaszok

  • Gyors progressio

  • Csontvelői infiltratio kiváltotta anaemia (haemoglobin-koncentráció <100 x 109/l

  • Zavaróan nagy nyirokcsomók vagy lép

  • Panaszok vagy cytopenia általában akkor jelentkezik, amikor a leukocytaszám eléri a 100 × 109/l értéket.

A kezelés kivitelezése

  • Enyhe formában a szokásos kezdő kombináció a legkedvezőbben intermittálva alkalmazott chlorambucil-prednisolon kombináció.

  • A hypersplenia kezelése a splenectomia vagy a lép besugárzása.

  • Chlorambucilra resistens esetekben a szakorvos általában fludarabint (cyclophosphamiddal vagy anélkül), chlorodeoxyadenosint, nagy dózisú chlorambucilt vagy cytostaticus protokollt (COP, CHOP) ír elő.Speciális esetekben alkalmazzák a leukaemiás sejteket roncsoló monoklonális antitesteket is (rituximab, alemtuzumab).

  • Immuncytopeniákban (AIHA, ITP) a corticosteroidokat részesítik előnyben.

  • Az intravenás immunglobulin kezelés azon betegek egy részének válhat a hasznára, akik gyakori bacterialis fertőzésben szenvednek.

  • A radikális cytostaticus kezelés és az őssejttransplantatio fiatalabb betegekben, gyors progressió esetén vagy egyébként magas mortalitású kórfolyamatban merülhet fel.

Irodalom 1

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a perifériás őssejt transplantatio hatékonysága jobb a hagyományos kezelésnél, ami a túlélést vagy a progressiomentes túlélést illeti.

Irodalom

  • [1]Kipps TJ. Chronic lymphocytic leukemia. Curr Opinion in Hematol 1998;5:244-53

  • [2]Johnson PW, Simnett SJ, Sweetenham JW, Morgan GJ, Stewart LA. Bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation for malignancy. Health Technology Assessment 1998;2:1-188

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989011. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [4]Shanafelt TD, Call TG. Current approach to diagnosis and management of chronic lymphocytic leukemia. Mayo Clin Proc 2004;79:388-398