Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Enyhe haematomák, petechiák és ecchymosisok

Enyhe haematomák, petechiák és ecchymosisok

ebm00313

Célok

  • Megállapítani,hogya klinikai kép és az anamnesis alapján a betegnek fokozott-e a hajlama a haematomákra, vannak-e petechiái vagy sem.

  • A purpurát leggyakrabban vérzéshajlam vagy vasculitis okozza. Ezeket el kell különíteni egymástól.

  • Ne feledkezzünk el a fizikai bántalmazás lehetőségéről sem, mint a "spontán" haematomák okáról, különösen gyermekek esetében.

Terminológia

  • Purpura kórképek csoportja, amelyeknek jellemzője az intradermalis vagy submucosalis, liláspiros vagy barnáspiros színű vérzés. A haematomák petechiák vagy ecchymosisok.

  • Petechiák jól körülhatárolt, kicsiny (1–3 mm-es), intradermalis vagy submucosalis, vérzéses eredetű foltok. A bőrből nem emelkednek ki. Megnyomáskor (pl. üveglappal) nem tűnnek el. Figyeljünk a petechiák valamint a haemangiomák és a teleangiectasiák közti különbségre.

  • Az ecchymosiskicsiny, de a petechiánál nagyobb vérzéses folt a bőrben vagy a nyálkahártyán, ami elő nem emelkedő, kerekded vagy szabálytalan alakú kék vagy lilás területet képez.

Alapszabályok

  • Mindenkinek lehet alkalmi haematomája kis, sőt akár észre sem vett sérülést követően. Az érzékenység tekintetében jelentősek az egyéni különbségek. Az, akár észrevétlen sérülés utáni, solitaer haematomák általában ártalmatlanok, és nem feltétlenül igényelnek további laboratóriumi kivizsgálást.

  • A petechiák olyan helyen a leggyakoribbak, ahol a vénás nyomás a legnagyobb, pl. lábon valamint distalisan szoros zokni vagy kötés következtében. A meleg, pl. a szauna növelheti a capillaris-kiáramlást, és petechiát provokálhat.

Az alábbiak jellemzően "nem patológiás" haematomák, és további kivizsgálást nem igényelnek

  • Trauma helyén jelentkező haematoma.

  • Egyedi haematoma (<3 cm) bárhol a testen. Más panasz nincs. Észrevétlen haematomák különösen a végtagokon gyakoriak.

  • Idős embereknek a karjukon és a kézfejükön lehetnek haematomái. Ennek oka a bőr túlzott elmozdulása, ami a capillarisok szakadásával jár.

A petechiák akkor nem igényelnek további kivizsgálást, ha

  • A beteg szív- vagy vénás elégtelenséggel küzd, a petechiák a lábra lokalizálódnak, és oedema kapcsán rosszabbodnak (séta, meleg idő, szauna).

A petechiák és a haematomák kivizsgálása akkor szükséges, ha

  • A betegnek más, ismeretlen eredetű panaszai is vannak, így láz, fáradtság, stb.

  • Ezek spontán képződnek a test különböző helyein még akkor is, ha a betegnek más panasza nincs.

  • Ilyen esetekben tisztázni kell, van-e a betegnek purpurája.

A purpura okai

  • A purpurák az ereket és a vérlemezkéket érintő kórképekben (thrombocytopeniákban és -pathiákban) gyakoriak, a coagulopathiákban viszont ritkák.

Autoimmun betegségek

  • Allergiás purpurák

    • A Schönlein-Henoch-purpura sokszor izületi fájdalommal és gastrointestinalis panaszokkal jár (Lásd: ebm00653) .

    • Egyéb hasonló purpurák.

  • Idiopathiás thrombocytopeniás purpura vagy ITP (Lásd: ebm00312) (Lásd: ebm00637)

  • Gyógyszer által indukált purpurák (iodidok, atropin, quinin, procain, penicillin, aminophenazon, acetosalicylsav, chloral hydrat, egyéb sedativumok, sulphonamidok, coumarin-származékok)

  • Purpura fulminans

Fertőzések

  • Bacterialis (meningococcaemia és más septicaemiák, hastyphus, skarlát, diphtheria, tuberculosis, endocarditis)

  • Viralis (influenza, kanyaró, egyebek)

  • Rickettsia okozta

  • Parazitás (malaria, toxoplasma)

Anatómiai malformatiók

  • Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia vagy Osler-kór

  • Hereditaer kötőszöveti betegségek (Ehlers–Danlos-betegség, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum)

  • Szerzett kötőszöveti betegségek (skorbut, corticosteroidok okozta purpura, Cushing-kór, purpura senilis, cachexiához társuló purpura)

Egyéb okok

  • Autoerythrocyta sensibilizálódás és az ehhez társuló syndromák

  • Paraproteinaemiák

  • Purpura simplex és az ehhez társuló kórképek (orthostaticus és mechanikus purpura, purpura factitia)

  • Purpurával járó bőrbetegségek

  • Egyebek (vér közvetítette daganatembolia, Kaposi-sarcoma, kígyómarás, haemochromatosis, amyloidosis)

A különböző purpuraformák klinikai képe

Allergiás purpura

  • Megjelenés

    • Változó

    • Kis haematoma, urticaria, bullák, néha kis fekélyek

  • Érintett helyek

    • Szimmetrikusan a végtagok proximalis részén, a lábon és a fartájon

  • Egyéb leletek

    • Viszketés, ízületi és hasi panaszok, általános vérzéstendencia nincs.

Purpura fulminans

  • Megjelenés

    • Nagy, symmetricus haematomák. Éles szélű bőrinfarctusok. A petechia szokatlan.

  • Érintett helyek

    • Gyakran symmetricusan a végtagok distalis részén és a nemi szerveken.

  • Egyéb leletek

    • Distalis gangraena a végtagokon (kéz- és lábujjak). Láz, fáradtság, általános hajlam a vérzésre és a coagulopathiára.

Skorbut

  • Megjelenés

    • A petechiák a szőrtüszők körül gyakoriak. Kis és nagy subcutan haematomák.

  • Érintett helyek

    • Gyakran symmetricus; a combon és a fartájon nyereg alakú.

  • Egyéb leletek

    • Fáradtság, végtagfájdalom, gyermekekben periostealis vérzés, általános vérzéshajlam.

A vörösvértestek autosensibilizálódása

  • Megjelenés

    • Solitaer, gyakran nagyméretű, sötétvörös haematomák vöröses, duzzadt alapon.

  • Érintett helyek

    • A végtagok proximalis részén, a combokon, a láb distalis részén, a hason. Olykor a háton.

  • Egyéb leletek

    • Prodromalis panaszok, az elváltozások gyakran fájdalmasak

    • Hányinger, hányás és általános panaszok

    • Hisztériás és neuroticus panaszok

    • Menorrhagia, haematuria, orrvérzés

    • Pozitív bőrteszt.

Thrombocytopeniás purpura

  • Megjelenés

    • Lila/vörös és sötét petechiák

    • Változó méretű és alakú felületes haematomák.

  • Érintett helyek

    • Mindenhol előfordulhat. Elsősorban a vénás compressio és magas vénás nyomású helyeken.

  • Egyéb leletek

    • Általános vérzéshajlam a nyálkahártyákon.

Klinikai megközelítés

  • Amennyiben valószínű vagy tény, hogy fokozott a hajlam haematomákra és petechiákra, a teendők a következők.

  1. Gyermekek. Át kell gondolni, hogy a klinikai kép megfelel-e az alábbiak valamelyikének

    • Schönlein-Henoch purpura (Lásd: ebm00653)

    • Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (Lásd: ebm00637)

    • Olyan fertőzés, ami purpurával jár; gondolni kell a meningococcaemia lehetőségére, ha a betegnek rossz az állapota és lázas.

    • Testi bántalmazás

    • A tájékozódás érdekében bizonyos laboratóriumi vizsgálatok vannak a segítségünkre

      • Haemoglobinszint, fehérvérsejt- és vérlemezkeszám

      • Vizeletvizsgálat (van-e mikroszkópos haematuria?)

      • C-reaktív protein szintje (van-e bacterialis fertőzés?)

  2. Felnőttek. Elsőként azt kell vizsgálni, szed-e a beteg nem steroid gyulladáscsökkentőt vagy per os anticoagulanst.

    • Ha egy egyébként panaszmentes beteg nem steroid gyulladáscsökkentőt vett be, kis haematomái valószínűleg e gyógyszerek következményei. A gyógyszereket abba kell hagyni, vagy paracetamollal, cyclooxygenase-2-gátlóval kell helyettesíteni, és egy hónappal később ellenőrizni kell a klinikai állapotot. Amennyiben ekkor is vannak purpurák, további kivizsgálást javasolt. Ha a purpurák masszívak vagy hirtelen jelennek meg, tanácsos elkezdeni a fent részletezett kivizsgálást még akkor is, ha a beteg nem steroid gyulladáscsökkentőt szed.

    • Ha oralis anticoagulanst szedő betegen haematomák jelentkeznek, egyebekben azonban panaszmentes, az INR mérése segít a további eligazodásban. Amennyiben az érték a terápiás tartományon belül van, el kell magyarázni a betegnek az anticoagulansok lehetséges szerepét a haematomák kialakulásában. A betegnek azt kell tanácsolni, hogy vegye fel a kapcsolatot orvosával, ha a haematomahajlam romlik vagy általános tünetek jelentkeznek. Az orvosnak el kell döntenie, szükség van-e a azonnal laboratóriumi vizsgálatokra vagy hospitalizálásra. A "terápiás" prothtrombinidő ellenére mindig ez a teendő, ha súlyos haemostasiszavar fenyeget.

  3. Ellenőrizni kell a gyógyszeres kezelést, hogy kiderüljön a thrombocytopeniát vagy thrombocyta dysfunctiót okozó esetleges gyógyszer. A legnagyobb érdeklődésre az utolsó hónapban szedett gyógyszerek tartanak számot. A nem steroid gyulladáscsökkentők antihaemostaticus hatása kb. 1 hétig tart.

  4. Ellenőrizni kell a purpura infectiós eredetét (ne feledkezzünk el a sepsisről, ha a beteg állapota rossz vagy lázas).

  5. Ha a purpurának nincs egyszerű magyarázata (gyógyszerek vagy fertőzések), a következő megválaszolandó kérdés, hogy a betegnek fokozott-e a vérzéshajlama (leginkább a thrombocytaműködés zavara, rendszerint thrombocytopenia miatt), vagy a purpura ér eredetű (allergiás bőrbetegség)?

    • A primaer laboratóriumi vizsgálatok azonosak a gyermekkoriakkal (l. fentebb). A thrombocytopenia (vérlemezkeszám < 100 x 109 /l) okát tisztázni kell (l. thrombocytopenia (Lásd: ebm00312) és ITP (Lásd: ebm00312) és (Lásd: ebm00637) . Tudni kell, hogy purpura ritkán jelentkezik mérsékelt thrombocytopeniában (vérlemezkeszám 50–100 x 109 /l) hacsak nincs egyéb súlyosbító tényező.

    • Ha a thrombocytopeniát kizártuk (vérlemezkeszám > 100 x 109 /l), mint a purpura okát,a thrombocyta működését mérik fel , elsősorban PFA## eszközzel vagy alternatívaként a vérzési idővel. A normális vérzési idő ér- eredetre utal, nem pedig vérlemezke dysfunctióra. Ha a Schönlein-Henoch-purpura nem valószínű, a vascularis kórkép pontos diagnózisához sokszor bőrbiopsziára és immunhistokémiára van szükség (bőrbiopsia l. (Lásd: ebm00293) .)

    • Ha a thrombocyta működése károsodott, a beteget szakorvoshoz kell küldeni (hacsak az állapot nem magyarázható meg pl. valamely gyógyszer szedésével).