Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Mélyvénás thrombosis

Mélyvénás thrombosis

ebm00108

Célok

  • A tüdőembólia és a postthromboticus syndroma megelőzése.

  • A thrombosis gyanújának felvetése az erősen veszélyeztetett betegeknél.

  • Az alapellátásban a plazma D-dimer szintjének mérése lehet a mélyvénás thrombosis (MVT) kizárására az elsőként elvégzendő vizsgálat. Ha a D-dimer szint emelkedett, vagy a klinikum mélyvénás thrombosisra utal, a beteget tovább kell küldeni, hogy képalkotó vizsgálatok történjenek.

  • A mélyvénás thrombosist venographiával vagy compressiós ultrahang vizsgálattal igazoljuk.

  • Az immobilis betegeknél a MVT megelőzésére a következőket javasoljuk: a lábszárizmok mozgatása, compressiós harisnya viselése, szükség esetén profilacticus kezelés alacsony molekula-súlyú heparin subcutan adásával.

  • Ha a diagnosis megerősítést nyert, a beteget otthonában vagy általános kórházi osztályon is kezelhetjük. A lábszár distalis részein kialakult thrombosis esetén nem fenyeget embolia kialakulása. A thrombus csak az esetek mintegy 25%-ában éri el a vena femoralis szintjét.

  • Az ismeretlen eredetű mélyvénás thrombosis malignus betegség jele lehet.

A mélyvénás thrombosis kockázati tényezői

  • Acut betegség okozta immobilisatio, különösen ha egyidejűleg a keringés is elégtelen (pl. szívelégtelenség, bénulás, műtét, fertőzések, hosszú repülőút).

  • Az alsó végtag sérülései (különösen a gipszelt törések).

  • Öröklött vagy szerzett alvadászavarok (Lásd: ebm00099) (mindig gondoljunk ilyen eredetre, ha nincs egyértelmű külső ok).

  • Polycytaemia, essentialis thrombocytosis.

  • Fogamzásgátló tabletták, illetve hormonpótló kezelés, különösen a dohányosoknál.

  • Vénás thrombosis az anamnesisben.

  • Terhesség és a postpartum időszaka (6 hét), császármetszés, az anya életkora.

  • Daganatos betegség.

  • Centrális véna katéterek.

Tünetek

  • A láb vagy lábszár duzzanata (a differenciáldiagnózisról lásd a ebm00099 cikket).

  • Nyugalmi fájdalom vagy gyengeség-érzés.

  • A lábszár járás közben fájdalmas.

  • A fájdalom, érzékenység és duzzanat együttes fennállása komolyan felveti MVT lehetőségét (59%). Bármelyik jel önmagában csak az esetek 11–22%-ában jelez thrombosist 1 .

  • A thrombosis gyakran lehet teljesen tünetmentes is, különösen az ágyhoz kötött betegeknél, akiknél az első jel a tüdőembolia megjelenése lehet. A combnyaktörött betegek thrombosisa gyakran a femoralis és kismedencei erekre korlátozódik.

  • A proximalis MVT-ok majdnem feléhez társul tünetekkel járó vagy akár tünetmentes tüdőembolia.

Kórisme

  • A MVT valószínűsége függ attól, hogy a beteg mennyire van kitéve thrombosist okozó hatásoknak, illetve hogy szerepel-e vénás thrombosis az anamnesisében.

  • Klinikai tünetek

    • A boka és a lábszár duzzanata; a vena iliaca thrombosisa esetén az egész alsó végtag oedemája.

    • Az érintett vena lefutásának megfelelően nyomásérzékenység.

    • Homan-jel pozitív (nem minden esetben, különösen pl. ha ágyhoz kötött betegről van szó).

    • A bőr melegebb, mint az ellenoldali végtagon. Kifejezettebb felületes collateralis vénák.

  • Doppler ultrahang vizsgálat (Lásd: ebm00102) a diagnosis felállítására:

    • A vena popliteaban kóros, meglassult keringés a lábikra compressiójakor.

    • Lassú áramlás a vena tibialis posteriorban a compressio felengedésekor.

    • A vena iliaca thrombosisa esetén az áramlás nem követi a légzési fázisokat, vagy a lágyékhajlat felől vizsgálva a vena femoralis áramlási hangja gyengébb.

  • A differenciál diagnózisról lásd a ebm00099 cikket.

Az ellátás irányvonalai mélyvénás thrombosis gyanúja esetén

  • A vénás thrombosis valószínűsége az alábbi listán szereplő jelek és állapotok alapján pontrendszer segítségével határozható meg. (Egy pontot ér minden olyan jel vagy állapot, mely növelheti a MVT a vizsgálat előtti valószínűségét (pretest probability) . Ha fennáll egyéb olyan tényező, mely egyéb diagnózist is nagyon valószínűvé tesz, akkor az eredményből vonjunk le 2 pontot.) 1

    • Malignus daganat, mely miatt épp kezelés folyik, vagy amely áttétet adott.

    • Paralysis vagy az alsó végtag immobilisatiója a közelmúltban.

    • 3 napnál hosszabb ideig tartó ágynyugalom.

    • 1 hónapon belül végzett nagyobb műtét.

    • A lábikra vagy a comb fájdalma a mélyvénás törzsek lefutásának megfelelően. Gyakran tekintik ezt a jelet a kórházba utalás indikációjának, pedig önmagában csak alig valószínűsíti MVT jelenlétét.

    • A lábikrák 3 cm-t meghaladó körfogat-különbsége.

    • Erős családi terheltség (legalább két egyenesági rokon anamnesisében szerepel vénás thrombosis).

    • Bár a kockázati tényezőket elemző vizsgálatok nem vették figyelembe a fogamzásgátló tabletták és a beteg anamnesisében szereplő korábbi MVT szerepét, a pontrendszer mindennapi használata során mindkét tényező pozitivitása esetén 1-1 pontot hozzáadhatunk az összeghez.

  • A plasma D-dimer vizsgálatát a MVT kizárására használjuk. (A vizsgálat nagyon érzékeny, de nem specifikus. Ha tehát pozitiv eredményt kapunk, az nem minden esetben jelent thrombosist.)

    • Ha alacsony kockázatú betegben (a pontrendszerben 0 pont) a D-dimer vizsgálat negativ, akkor nincs szükség további vizsgálatokra 30 . A klinikai gyakorlatban a negativ D-dimer tesztet elegendőnek fogadhatjuk el a MVT kizárására, ha a beteg a pontrendszerben csak egy pontot kapott a lábikra vagy combtájék tapintási fájdalma miatt.

    • Ha az első ultrahang vizsgálat és a D-dimer teszt is normális, akkor magasabb kockázatú betegnél sem kell újabb ultrahang vizsgálatot kérni.

    • A normál lefolyású terhesség alatt is megnövekedhet a D-dimer szintje.

  • Már a gyanú alapján is megkezdhetjük az alacsony molekulasúlyú heparinnal végzett kezelést. Így a képalkotó vizsgálatok késlekedése sem jelent további kockázatot.

  • Compressiós ultrahang vizsgálat manapság a korai szakban használatos ( ). A proximalis thrombosisokban szenzitív (90%), de kevéssé az (50%) a distalis elváltozásokban. A compressiós ultrahang vizsgálat a venographiát váltja ki, ez különösen a visszatérő thrombosisok esetében jelent előnyt.

    • Az ultrahang vizsgálat során látott kóros kép kezelési indikációt jelent. Alacsony kockázatú betegnél (0 kockázati pont) a negativ lelet alapján a vénás thrombosis kizárható. Ha a normál UH lelet mellett a D-dimer pozitiv és a beteg mérsékelten veszélyeztetett (1–2 kockázati pont), akkor az UH vizsgálatot 7 nap múlva meg kell ismételni; ha a beteg a jelentős kockázatú csoportba tartozik, akkor pedig azonnal venographiát kell végezni 3 .

    • A venographián látott kóros kép (tartós telődési hiány a vénában, legalább két nézetben) kezelési indikációt jelent. A negativ lelet kizárja a vénás thrombosist.

Kezelés

Alapszabályok

  • Compressiós pólya (lásd később).

  • Proximalis thrombosis esetén korán, már néhány napos heparin-kezelést követően javasoljuk a mobilisatio megkezdését.

  • A distalis, de gyakran a proximalis thrombosis kezelése is megoldható általános kórházi osztályon vagy akár a beteg otthonában is a körzeti nővér segítségével. Egyes esetekben a beteg maga is végezheti a kezelést. Erről az adott helyzetnek megfelelően a kezelőorvos dönt. A kövér betegek kétszeri injectiora szorulnak a nagyobb dosisok miatt. A kifejezetten sovány, vagy több betegségben szenvedő betegek számára általában nem javasolt az otthoni kezelés. Otthoni kezelés esetén pontosan, írásban rögzítsük a tennivalókat!

  • Kórházi kezelés javasolt

    • a teljes alsó végtag súlyos oedemája,

    • a lágyékhajlat feletti thrombosis,

    • a thrombosissal egyidőben fennálló egyéb, hospitalisatiót indokló betegség esetén.

  • Ha otthoni kezelés mellett döntünk, biztosítsuk, hogy

    • az injectiós technika és a beadott gyógyszer mennyisége pontos legyen,

    • az anticoagulans kezelés követése biztosított és megfelelő legyen,

    • a beteg pontos utasításokat kapjon a rugalmas pólya és a compressiós harisnya használatáról,

    • a lehetséges szövődmények (vérzés, embolia) fellépése ne maradjon észrevétlen.

A thrombosis időtartama és elhelyezkedése alapján meghatározott kezelés

  • Magasan, iliofemoralisan lévő thrombus, vagy a felső végtagok 7 napon belül kialakult thrombosisa

    • Egyes intézményekben a myocardialis infarctusnál alkalmazotthoz hasonló systemás fibrinolyticus kezelést végeznek. Nem bizonyított, hogy a postthromboticus syndroma kialakulása ellen védelmet jelentene 28 . Helyi fibrinolysis végezhető a thrombus állományába vezetett catheteren keresztül. A kezelés hatékonyságát venographiával ellenőrizhetjük. Jelenleg szöveti plasminogen activatort (tPA) használunk a fibrinolysishez. A kezelés időtartama 1–3 nap, de cél a kezelési idő lerövidítése, hogy a vérzési kockázat csökkenjen 29 .

    • Az ellenjavallatok megegyeznek a myocardialis infarctus fibrinolyticus kezelésére vonatkozókkal (Lásd: ebm00077) . Cél, hogy a postthromboticus syndroma kialakulásának kockázatát csökkentsük.A kezelésre alkalmas betegek köre azon fiatal páciensekre korlátozódik, akiknél nemrégiben alakult ki kiterjedt iliofemoralis thrombus vagy tüdőembolia, melynek veszélyes haemodynamicai következményei lehetnek. Teljes feloldódást ritkán érünk el, mert a vénás thrombusok gyakran már nem frissek, szervültek.

    • Az alacsony molekulasúlyú heparinok (LMWH - low molecular weight heparin) kiváltották az intravenás heparin kezelést. Az injectiókkal egyidőben kezdjük meg a warfarin adását is. Ha az INR a céltartományban (általában 2,0–3,0 között) van legalább két napig, akkor a heparin kezelést leállíthatjuk 31 .

    • Thrombectomia akkor javasolt, ha a beteg végtag életképessége forog kockán vagy a postthromboticus syndroma súlyosságát szeretnénk csökkenteni 32 .

  • Az alsó végtag distalis thrombosisa, vagy bármely localisatióban lévő thrombosis esetén, mely 7 napnál régebben alakult ki,

    • LMWH kezelést alkalmazunk (pl. dalteparin naponta 1x200NE/tskg, enoxaparin naponta 1x1,5mg/tskg vagy 2x1mg/tskg) . A thrombosis tekintetében fokozottan veszélyeztetett betegeknél a napi kétszeri adagolást javasoljuk. Állítsuk le a heparin adását, ha az INR legalább két napon keresztül a céltartományban volt. Amennyiben a véralvadási rendszer ép, nem szükséges a kezelést labor-kontrollokkal kísérni.Terhes asszonyok és veseelégtelenségben szenvedő, thrombophyliás vagy haemophyliás betegek activ heparin szintjét folyamatosan ellenőrizni kell. Az alacsony molekulasúlyú heparinok éppolyan hatékonyak, mint a hagyományos heparin, és ritkábban okoznak thrombopeniát és paradox embolisatiót.

    • A heparinnal egyidőben kezdjük meg a warfarin kezelést is (további tanácsokért lásd a ebm00110 cikket), s a kezelést a (Lásd: 8.2. táblázat - Az anticoagulans kezelés időtartamát egyénenként kell meghatározni; figyelembe kell venni a kezelés várható hatását, a beteg egyéb betegségeit és korát, valamin a thrombosis recurrenciájának veszélyét.) táblázat alapján folytassuk.

    • Az alsó végtagot lábtól felsőcombig tekerjük be rugalmas pólyával. Ezután máris megkezdhető a beteg mobilizálása.

    • A distalis thrombosisoknak kezelés nélkül is csak kb. 25%-a terjed a térd fölé. Akkor kezdjük meg a heparin–warfarin kombinációval végzett kezelést, ha nincs ellenjavallat 2 . Distalis thrombosisok gyakran fordulnak elő, és nincs szükség anticoagulans kezelésükre; nem okoznak klinikai tüneteket vagy begipszelt, immobilizált lábon alakulnak ki.

  • A warfarin kezelés időtartamáról lásd a ebm00110 és a (Lásd: 8.2. táblázat - Az anticoagulans kezelés időtartamát egyénenként kell meghatározni; figyelembe kell venni a kezelés várható hatását, a beteg egyéb betegségeit és korát, valamin a thrombosis recurrenciájának veszélyét.) táblázatot.

  • A mélyvénás thrombosis megelőzéséről lásd ebm00109 .

8.2. táblázat - Az anticoagulans kezelés időtartamát egyénenként kell meghatározni; figyelembe kell venni a kezelés várható hatását, a beteg egyéb betegségeit és korát, valamin a thrombosis recurrenciájának veszélyét.

JavallatA kezelés időtartama
Első thrombosis, a hajlamosító tényező pedig átmeneti vagy befolyásolható (műtét, sérülés, ágynyugalom, oestrogen kezelés):3–6 hónap.
Első thrombosis, nincs ismert hajlamosító tényező:legalább 6 hónap.
Első thrombosis olyan betegben, akinél a következő állapotok valamelyike is fennáll: malignus daganat, cardiolipin antitestek, kombinált véralvadási zavar, homozigóta V. faktor hiány, Leiden mutáció vagy prothrombin-gén mutáció:legalább 12 hónap, de akár egész életen át.
Visszatérő thrombosis hajlamosító tényező nélkül, vagy fokozott véralvadás mellett:egész életen át.

A heparin okozta vérzés kezelése

  • Ha a heparin-kezelés hatására súlyos vérzés lép fel, akkor a hiányzó vérelemeket pótolni kell (friss fagyasztott plazmával, ill. thrombocytával). Ha nem frakcionált heparint használtunk, protamint adjunk. Az alacsony molekulasúlyú heparinok esetében a protamin nem annyira hatékony.

  • A betegek 1%-ában a heparin thrombocytopeniát okoz.

Kórjóslat

  • A recurrencia elsősorban a kiváltó októl és annak megszüntethetőségétől függ. Az anticoagulans kezelés időtartamát a thrombosis súlyossága és a recurrencia kockázata határozza meg. Az ismeretlen eredetű thrombosis recurrenciájának nagy a veszélye, ezért a kezelést hosszú ideig, akár egész életen át is folytatjuk. Ha megfelelően beállított kezelés mellett is recurrenciát tapasztalunk, az malignus daganat vagy antiphospholipid antitest jelenlétére utal.

  • A postthromboticus syndroma veszélyének meghatározásában a vénabillentyűk állapota jelentős. Az anticoagulans kezelés segít a thrombosis ismétlődésének megelőzésében, de nem védi a billentyűket. Másrészt a recurrencia növeli a postthromboticus syndroma veszélyét 33 .

  • A kiterjedt illetve különösen proximalis helyzetű(a lágyék fölötti) thrombus a postthromboticus syndroma kialakulásával fenyeget; ezekben az esetekben a véna billentyűk védelmére katéter behelyezésével végzett localis fibrinolyticus kezelés szükséges 29 . Ez a kezelési mód azonban nem mindig elérhető, illetve szövődményekkel járhat, ezért minden beteg esetében külön mérlegelés szükséges.

  • A kompressziós harisnya viselését minden esetben javasoljuk, mert csökkenti a postthromboticus syndroma veszélyét 34 .

    • Rugalmas pólyával a végtagot a lábon kezdeve úgy kell betekerni, hogy a nyomás a boka környékén legyen a legerősebb, és proximal felé csökkenjen. A rugalmas pólyát két héten át éjjel-nappal viselni kell, és 2-3 naponta kell cserélni. Ezt követően kell kompressziós harisnyát hordani, ezzel a postthromboticus syndroma kockázata mintegy 50%-kal csökkenthető. Általában II. kompressziós fokozatú térdharisnyát használunk, melyet 6-24 hónapon át kell viselni, egyes esetekben állandóan.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A mélyvénás thrombosis első előfordulása után alkalmazott tartós antikoaguláns kezelés csökkenti a visszatérés kockázatát anélkül, hogy a vérzéses szövődmények gyakorisága szzámottevően nőne " ."

  • A K-vitamin antagonisták a vénás thrombosis visszatérésének kockázatát csak az adagolás ideje alatt csökkentik. Idővel a recurrentiák száma csökken, a jelentősebb vérzéssel járó szövődmények kockázata változatlan marad .

  • Az alacsony molekulasúlyú heparinok ugyanolyan hatékonyak és biztonságosabbak, mint a K-vitamin antagonisták a tünetekkel járó vénás thrombosisok tartós kezelésében, de a kezelés költségesebb és subcutan beadást igényel .

  • Az alacsony molekulasúlyú heparinok káros hatását terhességben csak kevés esetben tapasztalták, de nincsenek olyan randomizált, kontrollált vizsgálatok, melyekben a nem-frakcionált heparinnal hasonlították volna össze a LMWH-kat .

  • Ha az orthopediai műtéten átesett betegek kórházból való távozásakor a venográfia negativ, akkor a klinikai tünetekkel járó vénás thromboemboliás szövődmények aránya 2% alatti akkor is, ha a betegnél nem folytatták a prophylacticus kezelést.

  • A vénás thromboembolia (mélyvénás thrombosis vagy tüdőembólia) kimutatásában a D-dimer pozitivitás megítélésére az ELISA módszer érzékenyebb, mint a latex-teszt .

  • A vénás thromboemboliák kezdeti kezelésében az LMWH napi egyszeri adagolással éppolyan hatékony és biztonságos, mint napi kétszeri adagolással .

Irodalom

  • [1]Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1797

  • [2]Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:1816-1828

  • [3]Cogo A ym. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis. BMJ 1998;316:17-20

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968209. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981801. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS. Does this patient have deep vein thrombosis. JAMA 1998;279:1094-1099

  • [7]Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001367. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991717. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]van der Heijden JF, Hutten BA, Buller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or low-molecular weight hepari for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002001. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [10]Becker D, Philbrick J, Bachhuber T, Humphries J. D-dimer testing and acute venous thromboembolism. Arch Intern Med 1996;156:939-946

  • [11]Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025

  • [12]Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003076. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988436. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [14]Ng CM, Rivera JO. Meta-analysis of streptokinase in deep vein thrombosis. Am J Health-System Pharmacy 1998;55:1995-2001

  • [15]van der Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA, Castro AA, Clark OAC, Atallah AN, Burihan E. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins (LMWH) versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001100. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [16]Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–a meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948053. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–an updated meta-analysis. Drugs 1996;52(suppl 7):30-37

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970245. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [20]Martineau P, Tawil N. Low-molecular weight heparins in the treatment of deep-vein thrombosis. Ann Pharmacother 1998;32:588-601

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980950. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [22]Hirsh J, Siragusa S, Cosmi B, Ginsberg JS. Low molecular weight heparins (LMWH) in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thrombosis & Haemostasis 1995;74:360-363

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-963681. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [24]Gould MK, Dembitzer AD, Doyle R, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1999;130:800-809

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999249. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [26]Ricotta S, Iorio A, Parise P, Nenci GG, Agnelli G. Post discharge clinically overt venous thromboembolism in orthopaedic surgery patients with negative venography: an overview analysis. Thromb Haemost 1996;76:887-892

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [28]Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G, Forkmann L, Graf A. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1336-43

  • [29]Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211(1):39-49

  • [30]Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Crowther M, Brill-Edwards P, Weitz JI, Hirsh J. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;135:108–111

  • [31]Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21(16):1301-36

  • [32]Plate G, Eklöf B, Norgren L, Ohlin P, Dahlström JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis--10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14(5):367-74

  • [33]Prandoni P ym. Long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1–7

  • [34]Brandjes DPM ym. Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal vein thrombosis. Lancet 1997;349:759–762