Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Nőgyógyászati daganatok

Nőgyógyászati daganatok

ebm00544

Alapelvek

  • Diagnosztizáljuk a nemi szervek daganatait.

  • A rák korai felismerése és kezelése jelentősen javítja pl. a petefészekrák kórjóslatát.

  • A legtöbb benignus és valamennyi malignus daganatot, valamint azok preacancerosus formáit szakorvosnak kell gondozásba vennie.

  • Ne a beteg panaszait kezeljük. Valamennyi beteg, köztük az idős nők esetében mindig végezzünk medencevizsgálatot (vagy irányítsuk a beteget olyan centrumba, ahol medencevizsgálatot tudnak végezni).

A méhnyak daganatai

Tünetek és diagnosztika

  • Fokozódó hüvelyi, illetve véres folyás, és közösülés utáni pecsételő vérzés. Specifikus tünet nem mindig észlelhető, de a rutin vizsgálat elváltozásokat derít fel.

  • A hüvelycitológia (Papanicolaou [Pap]-kenet) (Lásd: ebm00533) a legfontosabb vizsgálat

  • További eljárások a colposcopia, a biopsia és/vagy az endocervicalis curretage.

A méhnyak benignus elváltozásai

  • A Naboth-cystát a cervixnyálkahártyában lévő mirigyek lumenének elzáródása okozza. Nagyobb cystát pl. gömbfogó végével lehet megnyitni.

  • A cervicalis polyp tünete a véres folyás, gyakran a szexuális együttlét után. Néhány milliméter és 2 cm között változik a méretük. A nyeles polypok a nyakcsatornából erednek, és golyófogóval lecsavarhatók. A cervicalis polypok döntően benignusak, ennek ellenére tanácsos az eltávolított szövetet mikroszkópos vizsgálatra küldeni. Gyakran kiújulnak. Ilyen esetben az endocervicalis curettage lehet hasznos.

  • A condyloma a cervix human papillomavírus- (HPV-) fertőzéséhez társul; lehet exophyticusan növekvő daganat, de lehet ún. lapos condyloma is, amit a méhnyak citológiai kenetében lehet megtalálni (Lásd: ebm00257) .

    • Amennyiben a citológiai kenet condylomára utal, kontroll vizsgálatra kell előjegyezni a beteget kb. 6 hónap múlva.

    • Az exophyticusan növekvő condylomák műthetőek.

    • Az elváltozások mintegy fele 6 hónapon belül magától meggyógyul.

    • A colposcopiát igénylő citológiai elváltozások diagnózisa a szövettani leletre épül: a praemalignus állapot lehet enyhe dysplasia (CIN I) (CIN = cervicalis intraepithelialis neoplasia), mérsékelt dysplasia (CIN II), valamint súlyos dysplasia és carcinoma in situ (CIN III) (Lásd: ebm00533) .

    • Amennyiben a méhnyakban dysplasiás elváltozások vannak, lézeres vaporisatio, lézeres vagy elektromos kacsos cervix-conisatio a kezelés. A kontrollt általában nőgyógyászati ambulancián végzik 1–2 éven át 6 havonta, ezt követően Pap- kenetet vesznek évente egyszer az alapellátásban.

Méhnyakrák

  • A tömeges szűrés (Pap-teszt) és a praecancerosus állapotok hatékony kezelése csökkentette az incidenciát. A méhnyakrák sok fejlődő országban gyakori, és halálhoz vezet.

  • Ne fejtsük el, hogy fiatal (30–35 év közötti) nőket is sújthat.

Tünetek és diagnózis

  • Véres vagy bűzös hüvelyfolyás, vagy együttlét utáni pecsételő vérzés. A legtöbb betegnek nincs panasza.

  • Elsősorban a Pap-vizsgálattal fedezik fel. Az invasio kiterjedése és mélysége biopsiával, conisatióval, curettage-zsal, valamint röntgennel, MR-rel és ultrahanggal állapítható meg.

  • A legtöbb eset laphámsejtes carcinoma, de 20–25%-ban adenocarcinoma, ami Pap-vizsgálattal nem ismerhető fel olyan könnyen, mint a laphámsejtes rák.

  • Amennyiben a klinikai állapot és a Pap-vizsgálat eredménye nem egyeztethető össze, biopsiát kell végezni.

Kezelés

  • Az invasio röntgennel, MR-rel és ultrahanggal megállapított kiterjedése és mélysége határozza meg.

  • Microinvasiv carcinoma esetén gyakran a hysterectomia is elegendő.

  • Az invasiv carcinomákat és a méhre lokalizált daganatokat preoperatív intrauterin besugárzással, radicalis hysterectomiával, Wertheim-műtéttel, és ha szükséges, posztoperatív külső radioterápiával vagy kombinált radioterápiával kezelik; a külső besugárzás célterülete a kismedence és néha a paraaorticus régió is.

  • A súlyosabb eseteket csak besugárzással kezelik amit néha cytostaticus gyógyszerekkel kombinálnak. Néha egyszerűen hysterectomia végezhető a sugárkezelés után.

Kontroll

  • Elsősorban nőgyógyászati járóbeteg-rendelés keretében történik 3–5 éven át, majd évente a háziorvosnál.

  • Pap-vizsgálat, colposcopia és szükség esetén vér- és radiológiai vizsgálatok (mellkasröntgen 1–2 évente)

Kórjóslat

  • A méhre lokalizált carcinomás (I. stádium) betegek 5 éves túlélési aránya 90%; II. stádiumban 65%, III. stádiumban 35%.

A méhtest daganatai

Tünetek

  • A leggyakoribb panasz a kóros vérzés. A postmenopausalis vérzés oka 10–15%-ban endometrium-carcinoma.

Diagnózis

  • A kezelés előtt endometrium-biopsiát vagy citológiai vizsgálatot végeznek (Lásd: ebm00533) . Hasznos a vaginalis ultrahangvizsgálat: meghatározható az endometrium vastagsága és felfedezhető az esetleges polyp vagy myoma is (Lásd: ebm00551) . A menopausa után az 5 mm-nél vékonyabb endometrium ritkán malignus, a 10 mm feletti azonban kóros, és biopsiát igényel. Malignus elváltozásokban az ultrahangos lelet egyenetlen, átlagosan 15 mm vastag endometriumot mutat. Reproduktív korban a 18 mm-nél vastagabb endometrium kóros, és további vizsgálatokat (biopsiát/curettage-t) tesz szükségessé.

  • A postmenopausalis vérzés okát minden esetben meg kell állapítani a kezelés előtt. Ilyenkor a normális Pap-lelet nem zárja ki az endometrium-carcinomát.

Klinikai állapot

  • A megnagyobbodott, tumoros méh általában myomára utal.

Jóindulatú daganatok

  • A méhnyálkahártya polypja tartós és jelentős mennyiségű menstruatiós vérzést vagy pecsételést okozhat. A polypok ultrahanggal láthatók, vagy az endometrium biopsiájával fedezhetők fel. Colposcopia során extractióval vagy curettage-zsal kezelhetők. Ritkán (1%-ban) malignusak, a következményes endometrium-hyperplasia azonban gyakrabban (10%-ban).

Az endometrium hyperplasiája

  • Oka a túlzott oestrogen-, vagy a hiányzó vagy rövid ideig tartó progesteronhatás. Rendszerint premenopausalisan fordul elő, amikor nagyobb számban jelentkezik anovulatiós ciklus.

  • A diagnózis endometrialis biopsiával és curettage-zsal állítható fel:

    • Leggyakoribb az endometrium cysticus hyperplasiája (hyperplasia simplex) (a carcinoma veszélye 2–3%).

    • A premenopausalis időszakban a kezelés lényege a ciklusos progestin-terápia (pl. medroxyprogesteron-acetat 10 mg/die a ciklus 14–25. napjain) addig, amíg a betegnek a vérzése tart.Amennyiben a vérzés súlyos fokú és nehéz uralni, megfontolandó a hysterectomia.

  • Az adenomatosus hyperplasia (hyperplasia complex) súlyosabb állapot. A kezeletlen betegek 20–30%-ában fejlődik ki carcinoma. A peri- és postmenopausalis korú nők kezelése hysterectomia, produktív korban lévőké folyamatos, nagy dózisú progesteron (pl. MPA 100 mg/die) és kontroll endometrium-biopsia.

  • Az atípusos hyperplasia még súlyosabb állapot. Kezeletlenül 5 éven belül 50%-ban alakul ki endometriumrák. Kezelése a legtöbb esetben hysterectomia.

Myoma uteri

  • Produktív életkorban a nők egyharmadában fordul elő.

  • A legtöbb elváltozás benignus; kb. 0,1%-ban azonban leiomyosarcoma.

  • A myoma a hysterectomia leggyakoribb javallata.

  • A myomák mérete jelentősen ingadozik.

  • A méhnyálkahártya alatti submucosus myomák jelentős, anaemiához vezető vérzést okoznak.

  • Medencevizsgálattal fedezhető fel, és ultrahanggal igazolható.

  • Figyelem: nem mindig könnyű elkülöníteni egymástól a myomát és a petefészek daganatát.

  • Kezelés

    • Ha több myoma is van a méhben és a beteg nem tervez gyermekvállalást, hysterectomia.

    • A myoma enucleatiója, ha a méh megtartása a cél.

    • A submucosus myomák hysteroscopiával távolíthatók el.

Endometrium-carcinoma

  • Leggyakrabban a méhnyálkahártya adenocarcinomája.

  • A szokványos panasz a szabálytalan vérzés.

  • A kockázat nő az elhízással, a diabetesszel, a magas vérnyomással, az anovulatiós ciklusokkal, a késői menopausával, a nulliparitással és a pozitív családi anamnesissel.

  • A diagnózis felállításakor az életkor középértéke 65 év.

Diagnózis

  • Ugyanúgy, ahogy a fundus uteri daganataiban.

  • A rendszeresen végzett endometrium-biopsia lehetővé teszi a korai felismerést.

  • A betegség kiterjedését a műtét előtt curettage-zsal, hysteroscopiával, ultrahangos vagy MR vizsgálattal határozhatjuk meg.

  • A stádiumbesorolás a műtéti-patológiai rendszernek megfelelően történik (FIGO)

Kezelés

  • A leginkább szokványos kezelés a teljes hysterectomia és a kétoldali salpingo-oophorectomia (a kórfolyamat legtöbbször az uterusra korlátozódik). A medencei és néha a paraaorticus nyirokcsomók is eltávolításra kerülnek.

  • Amennyiben a carcinoma felületes és jól differenciált, a beteg részesülhet posztoperatív hüvelyi sugárkezelésben.

  • Amennyiben a carcinoma kiterjedt és/vagy differenciálatlan, a beteg külső radioterápiát kap a kismedencéjére, és válogatott esetekben gyógyszeres (cytostaticus, hormonális) kezelésben is részesül.

Kontroll

  • A kontroll nőgyógyászati járóbeteg-rendelésen történik 3–5 éven át, majd évente a háziorvosnál.

  • Fizikális vizsgálat, Pap-vizsgálat, mellkasröntgen és ultrahang.

  • A recidiva általában a hüvelyben lép fel.

Kórjóslat

  • A betegek kétharmadában a carcinoma I. gradusú, ennek 5 éves túlélési aránya 80% feletti.

A petefészek daganatai

  • Az ovarium daganatai valamennyi életkorban gyakoriak. 85%-uk benignus.

  • A malignus daganatok többsége menopausa után lép fel.

  • Reproduktív korban gyakoriak a funkcionális petefészek-daganatok, 50 éves kor felett azonban közel 50%-uk malignus.

Tünetek

  • A legtöbb ovariumdaganat nem okoz panaszt, és fizikális vizsgálat során derül rájuk fény.

  • A hormonálisan aktív daganatok menstruatiós zavarokat válthatnak ki.

  • A nagyméretű daganatok nyomási tüneteket, hasi duzzanatot és gyakoribb vizelést okozhatnak.

Diagnózis

  • Fontos a medence vizsgálata. Lehetőség szerint használjunk ultrahangot.

  • Minden petefészek-daganatot el kell távolítani, mivel a carcinoma csak az eltávolított tumor szövettani vizsgálatával állapítható meg.

  • Kiegészítő eljárásként használhatóak a tumormarkerek, pl. a CA125, igaz, ezek nem specifikusak, mert például mind az endometriosis, mind a fertőzések növelik a szintjüket.

  • Az ovariumdaganat korai diagnózisa különösen fontos, és javítja a kórjóslatot.A petefészekrákok háromnegyedét csak akkor fedezik fel, amikor a hasüregbe terjedt.

  • A postmenopausalis korban lévő nők petefészek-daganata nagy valószínűséggel rákos elváltozás.

Patológia

  • A petefészek-daganatok eredete és szerkezete változó, de a legtöbb epithelialis. A daganatok lehetnek benignusak, malignusak vagy un. határeset tumorok.

  • Egy részük hormonálisan aktív.

Benignus petefészek-daganatok

  • Leggyakoribbak a hám eredetű (serosus, mucinosus) tumorok (80%).

  • A menstruatio évei alatt nagyon gyakoriak a funkcionális petefészekcysták: a follicularis és a corpus luteum cysták. (Ha unilocularis és 5 cm-nél kisebbek, a tömlők maguktól eltűnnek.)

  • Egyes cysták (pl. a corpus luteum cysták) megrepednek, jelentős vérzést okoznak, és azonnal sebészeti beavatkozást tesznek szükségessé (Lásd: ebm00534) .

  • Szöveti ischaemiát kiváltó torsio jelentkezhet, ami szintén műtéti indikáció.

  • További tömlők a parovarialis cysták és a dermoid cysták, melyeket főleg laparoscopos módszerrel műtenek.

  • Amennyiben az 5 cm-nél kisebb, kerekded cystát premenopausalis korban fedezik fel ultrahang segítségével, sem papillaris szerkezete, sem septuma nincs, 2–4 hónap múlva kontrolláljuk, hogy a cysta megszűnt-e. Minden egyéb tömlő szakorvosi kivizsgálást igényel.

Petefészekrák

  • Incidenciájának csúcsa 65 éves korban van.

Tünetek

  • A legtöbb esetben nincs tünet, és elsőként akkor diagnosztizálják, amikor szétterjed a hasüregben.

  • A betegek mintegy felének van hasi puffadása és nyomásérzése. Gyorsan kialakul az ascites.

Diagnózis

  • L. fentebb, az ovarium-daganatokat. Használjunk ultrahangot: amennyiben a tumor multilocularis és/vagy részben solid és/vagy papillaris szerkezete van, a beteget azonnal utaljuk be további kivizsgálásra.

  • Ne felejtsük, hogy a malignus petefészek-daganatok gyakoribbak a postmenopausában.

Kezelés

  • Általában sebészi. A cél, amennyiben lehetséges, a rákos szövet eltávolítása a hasüregből. Hysterectomia, a cseplesz kimetszése, az összes látható nyirokcsomó eltávolítása – lehetőség szerint a paraaorticusaké is.

  • További kezelés kemoterápiával és az esetek kis részében besugárzással. A paclitaxelt/carboplatint tartalmazó protokoll lett az előrehaladott petefészekrákos beteg hagyományos posztoperatív gyógyszeres kezelése.A platinakészítményt tartalmazó kemoterápia valószínűleg hatékonyabb, mint az azt nem tartalmazó. További cytoreductiós műtétre valamint neoadjuvans kezelésre lehet szükség.

Kontroll

  • A kezelés befejezését követően 3 évig nőgyógyászati járóbeteg-rendelésen, majd az alapellátás keretei között: klinikai státusz, hasüregi öblítésből származó minta, ultrahangos és radiológiai vizsgálat, tumormarkerek.

Kórjóslat

  • Nem szabad elfelejtenünk azt, hogy a petefészekre lokalizálódó carcinoma esetén a betegek 80%-a életben marad. A legtöbb esetet azonban kiterjedt stádiumban fedezik fel, aminek az 5 éves túlélése 30%; IV. stádiumban pedig 10% alatti.

A vulva és a vagina daganatai

  • Leggyakoribbak a jóindulatú elváltozások.

  • A condyloma gyakran fordul elő fiatal nőkben .

  • A vulva-carcinoma az idősebbek betegsége.

Panaszok

  • Egyeseknek nincsenek specifikus panaszaik.

  • Mások szeméremtesti irritatiót vagy genitalis viszketést éreznek.

Diagnózis

  • Pap-vizsgálat, szükség esetén biopsia.

Benignus daganatok

  • A női külső nemi szervek és a vagina leggyakoribb daganata a condyloma (Lásd: ebm00257) . A condylomák egy része exophyticus, a lapos condylomák viszont a leggyakrabban nem láthatók szabad szemmel.

  • Egyetlen condyloma podophyllotoxin vagy imiquimod kenőccsel kezelhető. E kezelési mód csak a külső nemi szervek condylomáiban alkalmazható. Terhesség során nem használható.

  • Egyetlen condyloma ollóval vagy fagyasztással távolítható el.

  • A recurrens daganatok és a nagy elváltozások szakorvosi ellátást igényelnek (CO2 lézer és fagyasztás).

  • Amennyiben a külső nemi szerven praecancerosus elváltozások (vulvaris intraepithelialis dysplasia, VIN) vannak, a beteget szakorvoshoz kell irányítani.

  • A további kivizsgálás általában colposcopiával és biopsiával történik.

  • A bőrelváltozások közé tartoznak a haemangiomák, a naevusok és a cysták.

  • A hüvelyfal cystosus duzzanata a Gardner-cysta, amely pungálható vagy szikével nyitható meg.

  • Cysta nőhet a Bartholin-mirigyek vezetékébe is (Lásd: ebm00548) .

  • Olykor endometriosis látható a hüvelyben.

  • A lichen sclerosus a bőr elvékonyodásával jár, és könnyen okoz viszketést, irritatiót.

    • Világos terület a külső nemi szerveken, gyakran apró sebekkel. A diagnózis biopsiával állítható fel.

    • A kórkép nem gyógyítható. Kezelési lehetőséget jelentenek a cortisonos kenőcsök, az A-vitamin és a műtét.

    • Egyes elváltozások képesek malignusan átalakulni.

A hüvely carcinomája

  • Rendkívül ritka (adenocarcinoma vagy melanoma),

A vulva carcinomája

  • Ritka

  • Az esetek több mint 80%-a 65 év feletti nőkben található (az incidencia 75 éves korban éri el a csúcsát).

Tünetek

  • A külső nemi szervek irritatiója és viszketése, néha véres folyás.

  • Fontos: vulva-carcinoma gyakrabban fejlődik ki olyan nőkben, akik külső nemi szervi lichen sclerosusban szenvednek.

  • Fontos: soha ne kezeljük a külső nemi szervi irritatiót és viszketést idős betegben anélkül, hogy meg nem vizsgálnánk.

Diagnózis

  • A diagnózis felállítása biopsiával történik.

Kezelés

  • Radikális műtét. A további kezelésben szóba jöhet radio- vagy kemoterápia.

Kontroll

  • Nőgyógyászati járóbeteg-rendelésen 3–5 évig, majd az alapellátásban.

Kórjóslat

  • Az 5 éves túlélés 50%; ha a carcinomát lokalizálták, 70%.

A petevezeték carcinomája

  • Nem ad specifikus tüneteket, általában laparotomia során fedezik fel.

  • Kezelése azonos a petefészek-carcinomáéval.

Gestatiós trophoblast betegségek

  • Mola hydatidosában a placenta villusai molákká alakulnak, és az egész lepény folyadéktartalmú molákból áll. Embryo rendszerint nincs.

  • Kóreredete nem ismert.

Klasszifikáció

  • Részleges vagy teljes mola hydatidosa (molaterhesség)

  • Invazív mola

  • Choriocarcinoma (placenta-carcinoma)

Gyakoriság

  • A molaterhesség incidenciája 1:1000 terhesség.

  • Megelőzheti molaterhesség, abortus vagy méhen kívüli terhesség, de kialakulhat normális terhesség után is.

Tünetek

  • Méhüregi vérzés a terhesség korai szakában

  • Jelentős hányinger és hányás

Diagnózis

  • A méh nagyobb, mint a terhesség korából várnánk, és puhább.

  • Ultrahanggal a méh belseje hóesésszerű képet mutat, de magzatot nem tartalmaz.

  • A serum hCG szintje nagyon magas.

Kezelés, kontroll

  • Molaterhesség: Az uterus gondos kiürítése. A serum hCG szint ellenőrzése hetente addig, amíg a kimutathatósági szint alá csökken (általában 2 hónap). Amennyiben a hCG szint ismét emelkedni kezdene, további kivizsgálásra van szükség (relapsus vagy invazív mola).

  • Egy évig nem szabad terhességet vállalni. Ennek érdekében írjunk fel a betegnek oralis anticoncipienst (kombinált készítményt).

  • A kórelőzményben szereplő korábbi molaterhesség 20-szorosára növeli egy újabb mola esélyét. Ultrahangos vizsgálatot kell végezni a normális terhesség igazolása érdekében.

  • Az invazív molát és a choriocarcinomát kemoterápiával kell kezelni.

  • Metastasis a hüvelyben, a tüdőben, a májban és az agyban jelenhet meg.

Kórjóslat

  • Az 5 éves túlélés aránya 80–100%.

  • A májban és az agyban lévő áttétek rontják a prognózist.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az ágyéki műtét hatékonyabb, mint az itt végzett besugárzás a korai vulva-carcinoma ágyéki recidivájának megelőzésében.

  • A laparoscopos hüvelyi hysterectomia kapcsán rövidebb ideig kell kórházban tartózkodni, és kisebb a fájdalomcsillapítás iránti igény, de gyakoribb a hólyagsérülés, mint a teljes hasi hysterectomia során..

  • A paclitaxel hatékonynak tűnik az ovarium-carcinoma elsődleges kezeléseként.

  • A nafarelin a jelek szerint csökkenti a méhvérzést, javítja a leiomyomás betegek hematológiai paramétereit és tüneteit .

  • Mind a heparin, mind a warfarin hatékony a nagy nőgyógyászati műtéten átesett betegek mélyvénás thrombosisának megelőzésében..

Irodalom

  • [1]The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Cervical cancer (cervix uteri). Acta Oncologica 1996;2(suppl 7):57-80

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978129. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Shueng PW, Hsu WL, Jen YM, Wu CJ, Liu HS. Neoadjuvant chemotherapy followed by radiotherapy should not be a standard approach for locally advanced cervical cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 1998;40:889-896

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980606. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Green J, Kirwan J, Tierney J, Symonds P, Fresco L, Williams C, Collingwood M. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002225. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Uterine cancer (corpus uteri). Acta Oncologica 1996;2(suppl 7):pp. 81-85

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978130. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]The Swedish Council on Technology Assessment in Health Cae. Ovarian cancer. Acta Oncologica 1996;2(suppl 7):86-92

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978131. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Advanced Ovarian Cancer Trialists Group. Chemotherapy for advanced ovarian cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001418. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [11]Bristow RE, Lagasse LD, Karlan BY. Secondary surgical cytoreduction for advanced epithelial ovarian cancer: patient selection and review of the literature. Cancer 1996;78:2049-2062

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961861. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Ansink A, van der Velden J. Surgical intervention for squamous cell carcinoma of the vulva. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002036. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [14]van der Velden J, Ansink A. Primary groin irradiation vs primary groin surgery for early vulvar cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002224. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Meikle SF, Weston Nugent E, Orleans M. Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy. Obstetrics and Gynecology 1997;89:304-311

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970231. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software