Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Emlőrák

Emlőrák

ebm00543

Epidemiológia

  • Az emlőrák nőkben a leggyakrabban előforuló daganat (10 nőből egy érintett).

  • A betegség 45 éves kor után válik gyakoribbá. Harminc év alatti nőkben ritkán fordul elő.(az összes eset 0,3%-a ).

  • Az emlőrák férfiakban is kialakulhat (férfiban az összes rákos daganat 1% - át teszi ki)

Kóreredet

  • A pontos kóreredet ismeretlen, de a hormonális egyensúly megbomlásavalamilyen szerepet játszik.

  • Egy öröklött géndefektus (BRCA1BRCA2) prediszponáló faktort jelent az emlőrák kialakulására. A genetikai eredetű emlőrákok az összes eset 5–10%-áért felelősek.

Rizikófaktorok

  • Nemszült nő

  • Korai menarche

  • Kései menopausa

  • Hosszútávú (öt év feletti) oestrogen vagy osetrogen-progestin kombináció szedése

  • Proliferativ mastopathia

  • Atypusos lobularis hyperplasia

  • Pozitív családi anamnesis emlőrák vonatkozásában

  • Menopausa utáni obesitas

  • Az oralis antikoncipiensek hatása ellentmondásos.

Az emlőrák kockázatát csökkentő tényezők

  • Az ovariumok hormontermelésének felfüggesztése menopausa előtt (ovariectomia, gyógyszeres kezelés)

  • Többszörös szülés

  • Fiatal korban történő első szülés

  • Bilateralis (prophylacticus) mastectomia 41

  • Antioestrogen kezelés 42

  • Fizikai aktivitás

Tünetek

  • Fájdalmatlan csomó az emlőben ( a betegk kb. 80%-ában); a csomó néha érzékeny lehet.

  • A bőr vagy az emlőbimbó behúzódása

  • Az emlőbimbó környékén kialakuló ekzematosus bőrelváltozások (Paget kór)

  • Váladékozás az emlőbimbóból

  • Bizonytalan fájdalom, zsibbadás, vagy nehézségérzés szintén korai tünetek lehetnek.

  • Csomó a hónaljárokban

  • Metastasisok okozta tünetek

Diagnózis

  • Családi anamnézis, a tünetek jellege és időtartama, valamint a beteg saját megfigyelései.

  • Klinikai vizsgálataz emlő megfigyelés és tapintása (Lásd: ebm00540) .

  • Mammográfia, valamint kiegészítő képalkotó vizsgálatok, mint ultrahang, galactographia, és MRI

  • Amammográfia sensitivitása jobb idősebb korban, mint fiataloknál

  • Az ultrahangvizsgálat kiindulásul szolgál, kiegészíti a mammográfiát a cystosus és solid tumorok elkülönítésében.

  • Finom- vagy vastagtű-biopsia mammográfia vagy ultrahangvizsgálat során, vagy azt követően is elvégezhető. A kétes diagnózisokat tisztázni kell, a negatív eredményű cytologia nem megbízható, ha az egyéb vizsgálatok eredményei daganatra jellemzőek.

  • A differenciáldiagnózis során benignus elváltozásokra is gondolni kell, mint pl. mastopathia és fibroadenoma.

  • A laboratóriumi vizsgálatok kezdeti stádiumban nem használatosak, csak ha előrehaladott folyamat gyanúja áll fenn.

Szövettan

  • Az emlőrák két fő típusa a ductalis és lobularis carcinoma. Az invasiv emlőrákok kb. 75–80%-a ductalis , 15–20%-a lobularis típusú. A mastitis carcinomatosa klinikai diagnózis, nem képez önálló szövettani entitást. A ductalis in situ carcinoma rákelőző állapot, míg a lobularis típusú in situ elváltozás csak rizikófaktor.

  • A fentieken kívül számos szövettani típus létezik, mint pl. a tubularis, medullaris, és mucinosus carcinoma. Az emlőbimbó Paget kórja önálló entitást képez.

Kezdeti kezelés

  1. A tumor sebészi eltávolítása (mastectomia vagy excisio).Ha a tumor átmérője kisebb, mint két cm, emlőmegtartó műtétet lehet végezni( nagyméretű emlőben akár 4cm átmérőjű tumor is eltávolítható excisioval)Egyéb esetekben módosított radikális mastectomiátés axillarisnyirokcsomódissectiot kell végezni .Bizonyos esetekben azonban a sentinel (őrszem) nyirokcsomó biopsiája is elegendő az axillaris nyirokcsomók felé történő propagatio kizárására. Az emlőrekonstrukció a primer műtéttel egyidejűleg, vagy később is elvégezhető. Az azonnali TRAM (m.transversus abdominis lebeny) egyre általánosabbá válik, azonban plasztikai sebészeti jártasságot igényel.

  2. Kemoterápiaés/vagy irradiatioújabban műtét előtt történik (neoadjuváns kezelés) a tumor méretének csökkentése céljából, mely eljárás nagyobb elváltozások esetén is emlőmegtartő műtétet tehet lehetővé.

Posztoperatív problémák

  • A sebben kialakult seroma (folyadékgyülem) az alapellátásban is kiüríthető steril tűvel végzett punctio során.

  • Az axillában kialakuló nyirokcsorgás fájdalmas duzzanatot, feszülést, bőrpírt, beszűrődést, meleg tapintatú bőrt okoz, mely tünetek mind fertőzésre is jellemzőek. Punctiora lehet szükség annak eldöntésére, hogy a folyadékgyülem tartalmaz-e gennyet. Antibiotikumok nem szükségesek.

  • Haematoma esetén punctiot és drainage-t kell végezni.

  • Az axillaris vénák phlebitise a kar emelésekor a bőr alatt feszülést vált ki és hosszanti kidomborodó csíkok formájában válik láthatóvá. Az elváltozás magától regrediál.

  • A váll és hónalj területén kialakuló fájdalom, zsibbadás és paraesthesia oka az intercostalis idegek műtét során történő átvágása illetve vongálása (utóbbi esetben a panaszok idővel szűnnek).

Posztoperatív kezelés

  1. A radioterápia (5–6 hét) excisio után mindig indokolt. Egyéb esetekben a tumor mérete, TMN stádiuma,és egyéb jellemzői határozzák meg a radioterápia javallatát.

  2. A műtét után bizonyos esetekben kemoterápia indokolt. Adjuváns kezelésként cytostaticumok és és hormonkezelés egyaránt alkalmazhatóak. Az adjuváns gyógyszer(ek) kiválasztása a beteg kora és hormonális státusza, valamint a tumor hormonreceptor státusza alapján történik.

    • Menopauza előtt álló betegekben a chemoterápia az elsődleges kezelés.A kezelés időtartama általában 4–6 hónap. A hormonreceptor pozitív betegeket 5 éven át tamoxifen-nel is kezelik..

    • A menopausa után lévő betegeknek cytostaticumok (4–6 hónapig) is adhatók, hormonreceptor pozitiv tumorok antioestrogenekkel is kezelhetőek (tamoxifen és toremifen). Pozitiv hormonreceptor státuszú betegek csak antioestrogenekkel is kezelhetőek öt éven át.

    • Aromatáz gátló is használható az antioestrogének helyett, különösen, ha azokra nézve kontraindikációk állnak fenn.

Recidív vagy előrehaladott stádiumú emlőrák kezelése

  • A recidivák és metastasisok mintegy 70%-ára a műtétet követő három éven belül fény derül. A recidivák azonban igen későn, akár húsz tünetmentes év után is kialakulhatnak. Bizonyos daganatok nagyon agresszívak és gyorsan áttéteket képeznek, míg más típusok csak nagyon lassan növekednek.

  • Az első recidívák kb. harmada a műtéti területen, a hegvonalban, a mellkas subcutan szöveteiben és a localis nyirokcsomókban alakul ki. Távoli metastasisok a csontokban, tüdőkben, mellhártyákon, a hasüregben, májban és az agyban jelentkeznek.

  • A sugárkezelés solitaer és lokális recidivát adó tumorok csont- és agyi metastasisainak kezelésében használható, és hatékony a fájdalmas csontmetastasisok esetén.

  • Előrehaladott stádiumú betegség kezelésére a cytostaticumok egyenként, vagy kombinációban is használatosak. A kezelési ciklusok előre tervezett intervallumokban ismétlődnek. A gyógyszereket általában intravénásan adják, de bizonyos típusok per os is adhatóak, illetve lokálisan is alkalmazhatóak, pl. a pleuraűrba juttatva.

  • Hormonkezelés receptorpozitív, előrehaladott stádiumú emlőrákban. A hormonális kezelést általában per os alkalmazzák, azonban léteznek subcutan és intramuscularisan adható készítmények is. Menopauza előtti nőkben az ovarialis hormontermelés felfüggesztése (besugárzással, sebészileg vagy gyógyszeresen) szintén alkalmazható.

  • A biphosphonatok nőkben csökkentik a pathologiás fracturák kockázatát és megelőzik a hypercalcaemia kialakulását előrehaladott stádiumú, .és klinikailag egyértelmű csontmetastasisokat adó emlőrák esetén..

  • Az aromatase-inhibitorok (anastrozole, letrozole, exemestane) hatékonyabbak, és kevesebb mellékhatással járnak, mint a progesteron származékok. Hatékonyak olyan betegekben is, akik már nem reagálnak antioestrogenekre.

Rehabilitáció

  • A kar és a vállízület fizioterápiáját a műtétet követően mielőbb el kell kezdeni, és a betegnek a gyakorlatokat egész életében folytatnia kell. Az axillaris nyirokcsomók eltávolítását követő duzzanat és hegesedés ily módon megelőzhető.

    • Mobilizálás

    • Intermittáló kompressziós kezelés (az elsődleges ellátás során elvégezhető)

    • A lymphaticus massage az intermittáló kompressziós kezelés alternatívájaként használható.

  • EmlőprotézisAblatiot követően otthon kell használni, a vállak symmetricus súlyterhelését biztosítandó.

  • EmlőrekonstrukcióA primer műtétet egy évvel követően végezhető. Teljes radioterápia után a rekonstrukciót két évvel el kell halasztani.

Utánkövetés

  • Az utánkövetés feladata a primer kezelés mellékhatásainak felismerése és kezelése, a recidivák és az ellenoldali emlő carcinomájának kimutatása, a beteg psychés vezetése, a rehabilitatio megszervezése.

  • A recidiva szempontjából alacsonyabb rizikójú betegek adjuváns terápiában való részesítése, valamint az újabb gyógyszerek alkalmazása több figyelmet igényel a kezelések hosszútávú mellékhatásainak irányában. Ezek között a cardialis mellékhatások, valamint egyéb carcinomák kialakulása említendőek.

  • Az emlőrákos betegek utánkövetése az alapellátásban is végezhető; azonban a kezelést irányító kórházi osztálynak egyénre szabott útmutatást kell adni a pontos teendőket illetően. Mivel az emlőrák igen heterogén formájú kórkép, az összes betegnél nem használható egységes, általános protokoll.

    • Legfontosabb a beteg tüneteinek értékelése, és az érintett terület gondos fizikális vizsgálata.

    • Két évenként mammográfiát kell végezni, amennyiben indokolt, ultrahangvizsgálattal kiegészítve.Ötven év alatti betegeknél a javasolt intervallum 1–1,5 év.

    • Egyéb diagnosztikus vizsgálatok szükség szerint végzendőek.

    • Ductalis carcinoma esetén az emlők és a környező anatómiai regiok utánkövetéses vizsgálata elegendő. Lobularis invasiv carcinoma esetén a recidivák a ductalis típussal ellentétben egészen eltérő helyeken - mint pl. ellenoldali emlő, retroperitoneum - is jelentkezhetnek, ezért ezen zónákra is figyelmet kell fordítani.

Terhesség

  • Terhesség alatt a radioterápia kontraindikált. Kemoterápia az első két trimester során nem javasolt.

  • Emlőrák kezelését követően a terhességet két évvel el kell halasztani, mivel a recidiva kialakulásának kockázata ezen periódusban a legmagasabb. A kezelést követően a terhesség önmagában nem jelent rizikófaktort a recidivák szempontjából. A kemoterápia és a radioterápia nem fokozza a fejlődési rendellenességek kockázatát, amennyiben a terhesség a kezelések befejezése után kezdődik.

  • A tumor excisioja után az operált emlőben a lactatio általában nem lehetséges. A kezelés nem befolyásolja az ellenoldali emlő tejelválasztását.

Oestrogenkezelés menopausa után

  • Emlőrákból gyógyult nőbetegek hormonpótló kezelése esetén fokozott figyelemmel kell eljárni. Egy nemrégiben végzett, randomizáltvizsgálat (HABITS) azt mutatta, hogy két évig tartó oestrogen kezelés szignifikánsan fokozta az emlőrák kiújulásának kockázatát..

    • Ha a kellemetlen tünetek hormonpótló kezelés bevezetését indokolják, a beteget tájékoztatni kell a kezelés lehetséges előnyeiről és kockázatairól.

    • Emlőrákos betegek kezelése elsősorban nem hormonális módszerekkel történjék.

  • A tibolone állatkísérletekben nem volt hatással az emlőmirigyekre, és tibolone-t szedő nők mammográfiája nem igazol fokozott denzitást.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A test esztétikai megjelenését leszámítva nem egyértelmű, hogy az emlő megtartása jobb psychoszociális eredményt hoz, mint a mastectomia.

  • Az axillaris nyirokcsomó dissectio operábilis emlőrák esetén javítja a túlélést nőkben. T1a stádiumú emlőrák esetén, illetve a jelenlegi gyakorlat szerinti adjuváns kemoterápiában részesített betegekről azonban nincs elegendő adat ezen következtetésekhez.

  • Ötven év alatti nők korai stádiumú emlőrákja esetén néhány hónapos adjuváns polikemoterápia 7–11%-os abszolút javulást eredményez a 10 éves túlélésben. Ez az érték 50–69 év közötti életkorban 2–3%.

  • Metastasist adó emlőrákban az endokrin kezelés a túlélés tekintetében önmagában ugyanolyan hatékony, mint a kemoterápia.

  • A szelektív aromatase inhibitorok menopausa után lévő, metastasist adó emlőrákban szenvedő, tamoxifen kezelésre nem ragáló nőkben hatékonyabbak, mint a progesteron származékok, és a nem szelektív aromatase inhibitorok.

  • A letrozole előrehaladott stádiumú emlőrákos betegekben tartósabb hatást fejt ki, mint a megestrol és az aminoglutethimide, és hosszabb túlélés érhető el vele, mint az aminoglutethimiddel.

  • Az anastrozole-t hatékonynak és jól tolerálhatónak találták korai emlőrákban 43 .

  • A docetaxel második lépcsős kezelésként hatékonynak tűnik emlőrákban..

  • A taxane-t tartalmazó protokollok javítják a túlélési időt és a kezelésre adott általános választ metastasist adó emlőrák esetén.

  • A medroxyprogesteron acetát csontáttétet adó emlőrákos betegekben általános hatékonyság szempontjából jobb, mint a tamoxifen, de a túlélés javítása vonatkozásában nincs elegendő bizonyíték.

  • Az emlőrákos betegek vezetése segíti a psychés- emocionális egyensúly megteremtését és javítja az általános életminőséget is.

  • A tamoxifen és a raloxifen hatékonyan csökkentik az emlőrák előfordulását, de thromboemboliás szövődmények vonatkozásában fokozott kockázattal járnak. Tamoxifen esetén ez az endometrium carcinomára is fennáll. .

Irodalom

  • [1]Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347:1713-1727

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968506. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer: the screening clinical breast examination: should it be done: how. JAMA 1999;282:1270-1280.

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999724. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Morris AD, Morris RD, Wilson JF et al. Breast-conserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer Journal from Scientific American 1997;3:6-12

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970773. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Colleoni M, Coates A, Pagani O, Goldhirsch A. Combined chemo-endocrine adjuvant therapy for patients with operable breast cancer: still a question? Cancer Treatment Reviews 1998;24:15-26

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980868. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Radiotherapy for early breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003647. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [10]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995;333:1444-1455

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953281. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Hall PD, Lesher BA, Hall RK. Adjuvant therapy of node-negative breast cancer. Ann Pharmacotherapy 1995;29:289-298

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952083. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000486. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [15]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1998;351:1451-1467

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988598. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [17]Crump M, Sawka CA, DeBoer G, Buchanan RB, Ingle JN, Forbes J, Meakin JW, Shelley W, Pritchard KI. An individual-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 1997;44:201-210

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970997. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Fossati R, Confalonieri C, Torri CV, Ghislandi R, Penna A, Pistotti V, Tinazzi A, Liberati A. Cytotoxic and hormonal treatment (CHT) for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:3439-3460

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981765. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [21]Eraly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189-1196

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978204. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [23]Pavlakis N, Stockler M. Biphosphonates in breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003474. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [24]Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A. Follow-up straregies for women treated for early breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001768. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [25]Irwig L, Bennetts A. Quality of life after breast conservation or mastectomy: a systematic review. Aust N Z J Surg 1997;67:750-754

  • [26]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971475. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [27]Moyer A, Psychosocial outcomes of breast-conserving surgery versus mastectomy: a meta-analytic view. Health Psychol 1997;16:284-298

  • [28]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973451. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [29]Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival: a bayesian meta-analysis. Annals of Surgical Oncology 1999;6:109-116

  • [30]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990416. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [31]Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Multi-agent chemotherapy for early breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000487. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [32]Johnston S, Stebbing J. Selective aromatase inhibitors for breast cancer in postmenopausal women. Clinical Evidence 2000;4:1005-1006.

  • [33]Wiseman LR, Adkins JC. Anastrozole: a review of its use in the management of postmenopausal women with advanced breast cancer. Drugs Aging 1998;13:321-332

  • [34]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981958. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [35]Lamb HM, Adkins JC. Letrozole: a review of its use in postmenopausal women with advanced breast cancer. Drugs 1998:56;1125-40.

  • [36]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990114. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [37]Leriche N, Bonneterre J. Protestatifs et metastases osseuses dans les cancers du sein. Bulletin du Cancer 1997;84:891-894

  • [38]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971287. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [39]Whatley P, Milne R. Psycho-social interventions in oncology: counselling services for women with breast cancer. Southampton: Wessex Institute for health Research and Development. DEC Report No. 86. 1998. 20.

  • [40]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-989120. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [41]Schrag D, Kuntz KM, Garber JE, Weeks JC. Decision analysis--effects of prophylactic mastectomy and oophorectomy on life expectancy among women with BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 1997;336(20):1465-71

  • [42]Cuzick J, Forbes J, Edwards R, Baum M, Cawthorn S, Coates A, Hamed A, Howell A, Powles T, . First results from the International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I): a randomised prevention trial. Lancet 2002;360(9336):817-24

  • [43]Bonneterre J, Buzdar A, Nabholtz JM, Robertson JF, Thürlimann B, von Euler M, Sahmoud T, Webster A, Steinberg M, , . Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy in hormone receptor positive advanced breast carcinoma. Cancer 2001;92(9):2247-58