Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

PAP(cervicalis )kenet és endometriálisbiopszia

PAP(cervicalis )kenet és endometriálisbiopszia

ebm00533

A PAP-kenet

javallatai

  • A méhnyakrák és rákmegelőző állapotok diagnózisa.

  • továbbáadott esetben klinikaiszempontból értékelhető információknyerhetők

    • nőgyógyászati gyulladásokról és reaktív elváltozásokról,

    • aa mintavétel idejére jellemző hormonális státuszról (bár a hormontesztek pontosabb diagnózist mutatnak a hormonzavarról )

    • a kezelés hatékonysága megítélhető.

  • Rutin szűréshezcervicalis kenetetkellkészíteni5 évenként. Gyakoribb mintavétel indokolt (legalább évente vagybizonyos esetekben méggyakrabbantünetek esetén és azoknálakikmagas rizikójú csoportba tartoznak, pl akiknek a kórelőzményébenhumán papilloma vírus (HPV)fertőzés szerepel.

Mintavétel

  • Közöljünk elegendő mennyiségű klinikai adatot a vizsgálatkérőn ( legalább az utolsó menses napját és a ciklus hosszát, az előző kenet-vizsgálatok kóros eredményét, továbbá az aktuális kezelést).

  • Vegyünk3 mintát ugyanarra a tárgylemezre

    • vaginálismintáta spatula kerek végével,

    • külső cervix mintáta spatula konvex részével,

    • Belső cervix(endocervix)mintátcytobrush segítségével .

  • Egyetlen határozott mozdulattal szélesszük a vizsgálati anyagot a tárgylemezen - nem két vagy három mozdulattal -, hogy a sejtek károsodását elkerüljükFontos a kefét megforgatni a tárgylemezen

Fixáció

  • A mintát olyan hamar fixáljuk, amilyen hamar lehet.

  • Megfelelő fixáló sprayt használjunk és megfelelő távolságból porlaszuk, hogy elkerüljük a minta károsodását

  • Merítsük a tárgylemezt 85-90%-os etanolba 10 percen át a jó fixáció érdekében

A PAP kenet szenzitivitása

  • Laphám sejt eredetű carcinomaa méhnyak területén: 85-95%

  • A méhtest(corpus uteri)rákja:csak 50-60%

  • A Papanicolau kenet nem használható az ovarium carcinoma diagnosztikájában.

A PAP kenet értékelése

A Bethesda rendszer

  • A Bethesda rendszer egy nemzetközileg elfogadott osztályozás melynek legutóbbi revisioja 2001-ben történt.

  • A Bethesda rendszer TBS) ( lásd tábla)az ajánlott osztályozás bár egyes laboratóriumok még a Papanicolau klasszifikációt használják vagymás leíró változatot.

7.4. táblázat - A 2001 Bethesda rendszer

OsztályzásEredmény
A minta tipusaHagyományos mintaFolyékony bázisú minta
A kenet értékelhetőségeElégségesen értékelhető
 Elégségesen értékelhető, nincs mirigysejt
 Elégségesen de korlátozással értékelhető…( ok részletezve )
 Elégtelen az értékeléshez …(ok részletezve)
Általános kategóriákIntraepitheliális lézió és rosszindulatúság szempontjából negatív
 Epitheliális sejtek eltérése
 Más, lásd a leírást
Kóros mikrobiális flórabacteriális vaginosis kulcssejtek
 kevert flóra
 Gombák
 Actinomyces
 Trichomonas vaginalis
 Herpes
Reactiv elváltozásokGyulladás
 Regeneratio
 Sugárhatás
 IUD okozta elváltozás
Más nem neoplasiás eredetű elváltozásEndometriális sejtek 50 év felett
 mirigysejtekhysterectomia után
 Atrophia
 Cytolysis
Kóros laphám ASC-US atypiás laphámsejtek meghatározható ok nélkül (régebben ASCUS)
 ASSC-H atypiás laphámsejtek nem zárható ki a súlyos fokú intraepitheliális lézió
 LSIL enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió
 HSIL súlyos fokú laphám-eredetűintraepitheliális lézió
 Laphám sejt eredetű carcinoma
Kóros mirigyhámsejtekendocervicalis eredetű nem meghatározható jelentőségű
 endocervicalis eredetű gyaníthatóan malignus
 endometriális eredetű nem meghatározható jelentőségű
 endometriális eredetű gyaníthatóan malignus
 nem meghatározható eredetű nem heghatározható jelentőségű
 nem meghatározható eredetű gyaníthatóan malignus
 Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma
Hormonális hatásMaturációs index …/…
 Kornak és anamnézisnek megfelelő
 Kornak és anamnézisnek nem felel meg (részletezve)
 A hormonhatás nem meghatározható …okból
Értékelés 

Papanicolauou értékelés

  • I. osztály

    • Normális

  • II.osztály

    • Jóindulatú sejtatypiaáltalábangyulladás okozza. vírusfertőzésregenerációvagy metaplasticus folyamat.Enyhe HPV fertőzés enyhe atypiás minigysejtekkel

  • III.osztály

    • Határeseti leletekenyhegyanú a rosszindulatúságra. Korai premalignus epitheliális atypia(enyhe és közepesdysplasia) általában a III.osztályba sorolandó

  • IV osztály

    • A kenet olyan sejteket tartalmazmelyekerősen gyanúsak malignitás irányában súlyos dysplasia vagy carcinoma in situ.

  • V.osztály

    • Rákos elváltozás nagyon valószínű.

Az eredmény interpretációja

  • Tennivalók és követés ( lásd tábla)

Fertőzés

  • Kulcs sejtekjellegzetesek bacteriális vaginosisbanA tüneteket panaszoló páciens kezelendő. A tünetmentes páciens főleg terhességben kezelendő

  • Kevert flóra a kenetek 10%-ában található.A kevert flóra nem kezelendő ha nincsenek gyulladásos sejtek is reported in about 10% of the samples. Mixed flora needs no treatment unless it is associated with inflammatory cell changes.

  • A trichomonas diagnózisamegbízható. A trichomonast kezelni kell.

  • A gombák diagnózisakevésbé egyértelmű. Hyphák jelenléte Candidára utal. Csak a panasszal jelentkező páciens kezelendő

  • Actinomycesáltalában IUD esetén látható. A kezelés az IUD eltávolításából áll. Ha szükséges, néhány hónap múlva új IUD helyezhető fel. Az actinomycosis kezelendő: az IUD eltávolításán kívül penicillin és metronidazol kúrát rendelünk el.

  • Herpesa PAP kenettel kimutatható,mely ez irányban specifikus, de kevéssé sensitiv.

  • HPV fertőzéstés az ahhoz társuló sejtváltozásokat mint atipikus epitheliális sejteket írják le, a súlyosságnak megfelelően. A HPV az atípia kifejlődésének jelentős tényezője.

  • A vaginitis kezelését lásd ebm00546 .

Hormonális hatás

  • Az értékelés csak közelítő. A hormonális hatóanyagok használata befolyásolja az eredményt

  • A maturációs index a parabasalis/intermedier/superficiális sejtek arányát írja le.

    • Minél magasabb az ösztrogénkoncentrációja, annál nagyobb a superficiális sejtek száma (pl ovuláció körül 0/30/70, amenorreás hypoösztrogén páciensnél 80/20/0 )

    • Ovuláció után az intermedier sejtek száma nő ( pl. 0/80/20 )

    • Postmenopausális nőnél a parabasalis sejtek kerülnek túlsúlyba (típusos postmenopausalis atrophiában: 100/0/0)

    • Progeszteron vagy luteális fázisa PAP keneten az ovuláció után 3-4 nappal azonosítható a mentruációs ciklus 19-24 napján

  • A hormonális hatás, különösen a lutealis fázis még pontosabban meghatározható ha két kenetet veszünk:egyet a középidőben és egyet a ciklus végén.

    • Ha postmenopausában levő nőnél, aki nem részesül hormonpótló terápiában, kifejezett ösztrogénhatást látunk, akkor felvetődik a hormonálisan aktív petefészek daganat lehetősége

Tévedési lehetőségek

  • A leggyakoribb problémák közé tartozik a közölt klinikai adatok elégtelensége

  • Elégtelen számú sejt: amennyiben a cervicalis minta endocervicalis sejteket tartalmaz, a mintavétel módja helyes volt.

  • Helytelen a mintavétel - s ez a legkifejezettebb tévedési forrás -, ha a vizsgálati anyag túl kevés vagy túl vastagon van kikenve.

  • Fertőzés, vér és cytolysis zavarhatja a hormonális hatás értékelését, hasonlóképp a közelmultban történt helyi kezelés.

  • A síkosítók szintén zavarják az értékelést így csak fiziológiás só használható síkosításhoz.

7.5. táblázat - Tennivalók és követéskülönbőző PAP kenet eredményenél

LeletTennivalókKövetés
Elégséges az értékeléshez, nincs glandularis sejtMérlegelendő az ismétlés 
Az értékelés megbízhatatlanMérlegelendő az ismétlés 
Az értékeléshez elégtelenIsmétlés szükséges  
Negatívintarepitheliális lézió és rosszindulatúság szempontjából  
InfekcióHa szükséges mikróba ellenes terápia, majd 1-6 hónap múlva ismételt mintavétel 
regeneráció1-3 hónap múlva ismételünk A colposcópos kép tájékoztat arról hogy folyamatban van-e még a regeneráció 
Atrophiás vaginitisHelyi ösztrogén terápia és a terápia közben újabb mintavétel. A további kezelés a leletnek megfelelően 
Besugárzás okozta elváltozások4-12 hónap múlva ismételjük a mintavételt; colposcopia ha jelentős az eltérés.Évenkénti mintavétel
Hámsejt eltérések  
ASC-US határozatlan jelentőségű atipusos laphámsejtek (régebben ASCUS)A mintavételt 6-12 hónap múlva ismételjük; colposcopia ha az elváltozás háromszor ismétlődik 24 hónap alatt. További kezelés a leletenek megfelelőenÉvenkénti mintavétel
ASC-H ( mint fentebb, de nem zárható ki a a súlyos fokúsquamosus intraepitheliális lézió )Colposcopia 6 havonta. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonkénti ismétlés, míg a lelet normális nem leszÉvenkénti mintavétel
LSIL (enyhe fokú laphám-eredetű intraepitheliális lézió)Colposcopia 6 havonta. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonkénti ismétlés míg a lelet normális nem leszÉvenkénti mintavétel
HSIL (súlyos fokú laphám-eredetűintraepitheliális lézió)Colposcopia egy hónapon belül. Dysplasia esetén kezelés, más esetekben 6 havonként colposcopia, és a mintavétel 6 havonta ismétlendő míg a lelet normális nem lesz.Évenkénti mintavétel
Laphám sejt eredetű carcinomaColposcopia, loop kimetszés, és a carcinoma kezelése az invázió mélységének megfelelőenKövetés onkológiai szakrendelésen
Endocervicalis eredetű atípusos mirigysejt Neoplasma gyanúja colposcopia egy hónapon belül. Ha az eltérés jelentősége nem határozható meg: Évenkénti mintavétel
Endometriális eredetű atípusos mirigysejt Vaginális ultrahang és endometrium biopsiaPostmenopausális emdometrium ellenőrzés
AdenocarcinomaColposcopia. A carcinoma kezeléseKövetés onkológiai szakrendelésen
Más rosszindulatú elváltozásokColposcopia és szövettani mintavételKövetés onkológiai szakrendelésen
A hormonális státusz nem felel meg a kornak és anamnézisnekAz esettől függően (Figyelem! Ösztrogént secretáló tumorok menopausa után) 

EndometriálisBiopsia

  • Az endometrium állapotamegítélhető endometriális biopsziával például vérzészavar esetén

  • A biopsziás mintavétel relatíve könnyen végezhető, az alapellátásban is kivitelezhető A diagnosztikus érték fokozható egyidejű hüvelyi ultrahang használatával

Indikációk

  • Vérzés a postmenopausában, ha az anamnézis tisztázatlan.(Csekély barnás váladékozás. Pecsételő vérzés), és persze ha a beteg egyértelmű vérzésről számol be.

  • Enyhe de visszatérővérzésirendellenesség40 évnél fiatalabbnőnél

  • Visszatérő vérzési zavarolyan nőnél akicsak progeszteron tartalmú vagy kombinált fogamzásgátlót használ

  • Az endometriumválaszkészségének meghatározása hormonpótló terápia esetén

Módszerek

  • Egyszer használatos és többszö rhasználatos katéterek állnak rendelkezésreNem szükséges helyi érzéstelenítés.

    1. Kismedencai vizsgálatot kell végezni az uterus helyzetének meghatározására.

    2. Tisztítsuk mega cervixetfiziológiás sóoldattal.

    3. Ragadjuk meg a cervixettenaculummalés finoman húzzuk kifelé hogy az uterocervicalis szög kiegyenesedjan és az uterinális szonda bevezetése könnyebb legyen

    4. A méhszáj-fundus távolság szükség esetén megmérhető

    5. Vezessük be a biopsziás katétert a méhüregbe. Aspiráljunk, miközben a katétert 360 fokban forgatjuk a méhfalon

    6. Amikor a szövetmintát összegyűjtöttük,a mintátelhelyezzüka tartálybanformalin oldatban szövettani vizsgálat céljára

      • Ha a minta igen gyér, vagy ha a pathológus úgykívánja,a mintát el lehet helyezniethanolt tartalmazó tartályban is cytológiai vizsgálat céljából

Vonatkozó bizonyítékok

  • A háziorvosok és a páciensek emlékeztető tájékoztatói egyaránt hatékonyak abban hogy minél többen jelenjenek meg PAP szűrésen.

  • A meghívó levelek a cervicalis szűrés hatékonyságát növelik.

Irodalom

  • [1]Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R. Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001036. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol 1995;141:680-689

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950964. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 1998;91:626-631

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980635. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998;280:1510-1517

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989095. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Pirkis JE,JOlley D, Dunt DR. Recruitment of women by GPs for PAP tests: a meta-analysis. Br J Gen Pract 1998;48:1603-1607

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989031. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software