Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Daganatok palliativ kezelése

Daganatok palliativ kezelése

ebm00339

Célok

  • A palliativ kezelés időtartama a néhány naptól hónapokig, évekig terjed. A daganatcytostaticumos vagy radioterápiás kezelése hatékonyan mérsékelheti a jobb állapotú beteg panaszait ugyanakkor a gondozás és a fájdalomcsillapítás (Lásd: ebm00338) a haldokló beteg ellátásának központi kérdése.A betegség valamennyi stádiumában a cél megtalálni azokat a terápiás módozatokat, ahol a haszon több, mint a mellékhatás. A jelen cikkben bemutatott terápiás alternatívákat ebből a szempontból kell értékelni.

  • Beszéljük meg a beteggel a kezelési lehetőségeket. Magyarázzuk el a panaszok lehetséges kóreredetét, vonjuk be a családtagokat is a kezelésbe, és konzultáljunk szakorvossal.

Légzési panaszok

Köhögés: okai és kezelési lehetőségei

  • Szívelégtelenség, asthma, COPD: kezelés a kórképnek megfelelően.

  • Fertőzés: antibiotikumok, lázcsillapítók.

  • Tüdőmetastasisok, a garat és a légutak daganatos irritatiója

    • Prednison 1 × 40–60 mg vagy dexamethason 1 × 6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • A köhögéscsillapító gyógyszeres kezelést l. alább.

    • Radioterápia

  • Pleuralis effusio

    • Pleura-aspiratio(egyszerre legfeljebb 1500 ml), drainálás sclerotherapiával vagy anélkül

    • Prednison 1 × 40–60 mg vagy dexamethason 1 × 6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • A köhögéscsillapító gyógyszeres kezelést l. alább.

  • Haemoptoe

    • Tranexaminsav 3 × 1000–1500 mg

    • Prednison 1 × 40–60 mg vagy dexamethason 1 × 6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • Radioterápia

  • Gyógyszer (bleomycin, methotrexat) vagy sugárkezelés kiváltotta pneumonitis. Az irradiatiós pneumonitis (1–) 3 hónappal a tüdő besugárzása után jelenhet meg. Az irradiatiós mező alakjában homályként látható a mellkasröntgenen. A beteg lázas, a CRP emelkedett lehet.

    • Nyugalom

    • Prednison 1 × 40–60 mg vagy dexamethason 1 × 6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • Köhögéscsillapítók (l. alább), társuló fertőzésben antibiotikumok.

    • Amennyiben felmerül a gyógyszer által okozott pneumonitis, vegyük fel a kapcsolatot a cytostaticus kezelést biztosító centrummal.

  • Légúti aspiratio (garatbénulás, szűkítő daganat)

    • Garatbénulás: étkezés ülő helyzetben, lefelé fordított állal

    • A folyadékokat sűrűbbre kell készíteni

    • Az obstructiv daganat besugárzása, lézeres kezelés vagy áthidalás stent segítségével

    • Gastrostoma

  • Produktív köhögés/nyáksecretio

    • Fertőzés: antibiotikumok

    • A fájdalom megakadályozhatja, hogy a beteg produktívan köhögjön; fekvő helyzetben a köhögés nehéz

      • A fájdalom kezelése

      • A beteg megfelelő testhelyzete

      • Üvegbe lélegzés

    • A levegő párásítása

    • Mucolyticumok (pl. bromhexin 3 × 8 mg)

    • Amennyiben a beteg túl gyenge ahhoz, hogy köhögjön

      • Köhögéscsillapítók, l. alább

      • Ritkán kell a nyákot kiszívni a légutakból, és kellemetlen is a tudatánál lévő betegnek.

      • Anticholinerg szerek, pl. a napi folyamatos sc./iv. infusióban adott 0,6–1,2 mg, vagy sc. 1–6 × 0,2 mg alkalmazott glycopyrrolat csökkenti a légúti nyáktermelést, de szárítja a szájat is.

  • Köhögéscsillapító kezelés

    • Opiátok, pl

      • codein 3–4 × 30–60 mg

      • paracetamol 500 mg + codein 30mg 1–2 × 3–4

      • ibuprofen 200 mg + codein 30mg 1–2 × 3–4

      • morphin oldat 1–6 × 12–20 mg-os kezdő dózisban

      • hosszú hatású morphin 2 × 10–30 mg-os kezdő dózisban

Dyspnoe; oka, kezelési lehetőségei

Ismerjük fel a kezelhető reverzibilis okokat, és minden esetben csillapítsuk a panaszokat.

  • Szívelégtelenség, asthma, COPD: a kezelés a kórképtől függ

  • Tüdőembolia: anticoagulans kezelés

  • Pneumonia: antibiotikumoklázcsillapítók

  • Anaemia: vörösvértest-transfusio; egyes esetekben erythropoietin indokolt

  • Láz: lázcsillapítók

  • Részleges pulmectomia, tüdőfibrosis: tüneti kezelés

  • Gyógyszer (bleomycin, methotrexat) vagy irradiatio okozta pneumonitis. Az irradiatiós pneumonitis (1–) 3 hónappal a tüdő besugárzása után jelenhet meg. Az irradiatiós mező alakjában homályként látható a mellkasröntgenen. A beteg lázas, a CRP emelkedett lehet.

    • Nyugalom

    • Prednison 1x40–60 mg vagy dexamethason 1x6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • Köhögéscsillapítók (l. alább), társuló fertőzésben antibiotikumok.

    • Amennyiben felmerül a gyógyszer indukálta pneumonitis, vegyük fel a kapcsolatot a cytostaticus kezelést biztosító centrummal.

  • Daganat kiváltotta dyspnoe okai a nyakon és a mellkasban

    • A trachea, a bronchusok vagy a vena cava superior kompressziója, atelectasia, tüdőmetastasisok, lymphangitis carcinomatosa:

      • dexamethason 1–3 × 3–10 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

      • radioterápia

      • vegyük fontolóra a lézeres kezelést és a stentet

    • Pleuralis effusio

      • Pleura-aspiratio(egyszerre legfeljebb 1500 ml), drainálás sclerotherapiával vagy anélkül

      • Prednison 1x40–60 mg vagy dexamethason 1x6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

    • Pericardialis tamponád

      • Aspiratio

  • Ascites, májmegnagyobbodás vagy nagy hasi tumor:

    • Ascites-punctio; húgyhajtók

    • A felső testfél megemelésefélig-ülő helyzet

    • Prednison 1 × 40–60 mg vagy dexamethason 1 × 6–9 mg, majd a dózis mérséklése a terápiás válasznak megfelelően

  • Szorongás hyperventilatio

    • Nyugtatás, biztonságos környezet, valamilyen benzodiazepin

  • A dyspnoe nem gyógyszeres kezelése

    • A dyspnoés beteg gyakran nagyon nyugtalan. A szorongás súlyosbíthatja a dyspnoét. Magyarázzuk el a betegnek a kórkép lefolyását, és tanítsuk meg neki, mit kell tennie acut roham alatt.

    • Gondoljuk meg, hogy kell-e beszélnünk a fulladástól való félelemről. A tüdődaganatos vagy -metastasisos betegek akkor is félhetnek a fulladástól, ha nem veszélyeztetettek a súlyos dyspnoéra. "Ilyen körülmények között betegeim egy része tart a fulladástól...". A daganat kiváltotta fulladás nagyon ritka (a fej vagy a nyak tumorai okozta trachea obstructio vagy vérzés).

    • Ha a dyspnoe a kezelés ellenére súlyos marad, egyeztethetünk a beteggel és családjával, hogy a tudati szintet olyan szintre visszük le, hogy a beteg ne szenvedjen a fulladásérzéstől; a gyógyszeres kezelést alább ismertetjük

    • Terv a dyspnoe-roham alatti teendőkre

      • Az előre elhatározott gyógyszerek előkészítve pl. az éjjeliszekrény dobozkájában

      • (Félig-) ülő helyzetben pihenni, nyugodt légzés, nyitott ablak stb.

      • Hogyan kell segítséget kérni: csuklóra szerelt riasztó telefon (a telefonszámot világosan le kell írni, és kéznél kell lennie!)

    • Fizioterápia, relaxatiós gyakorlatok

    • Fizikai megterhelés a funkcionális kapacitástól függően

    • Oxigénterápia, ha a beteg hypoxaemiás, és ennek korrekciója jótékony hatású

  • A dyspnoe gyógyszeres kezelése

    • Ha obstructio társul hozzá(l. még az asthma kezelését)

      • Inhalatiós bronchodilatator

      • A theophyllin keverék szubjektíve javíthat az állapoton.

    • Prednison 1x20–80 mg vagy dexamethason 1–3x3–10 mg, majd a dózis fokozatos csökkentésea terápiás válasznak megfelelően

    • Az opiátok hatékonyak a dyspnoe kezelésében.

      • A morphin oldat kezdő adagja 1–6 × 12–20 mg

      • A hosszú hatású morphin oldat kezdő adagja 2 × 10–30 mg

      • A dózist 20–30%-kal (legfeljebb 50%-kal)növelik

    • Benzodiazepinek

      • Diazepam(5–)10–20 mg éjszaka, 1–3 × 5–10 mg p.o./p.r.

      • Lorazepam 1–3 × 0,5–2 mg p.o., im., iv., vagy 2–4mg/die sc./iv. infusióban

    • Ha szükséges, kezdjünk antidepresszans-kezelést.

    • Adjunk a betegnek (írott) utasításokat a heveny dyspnoe-roham kezelésére; a betegnél mindig legyen 1–2 adag morphin oldat és 1–2 dózis benzodiazepin.

    • Amennyiben sedatióra van szükség

      • Folytassuk a tüneti kezelést

      • Titráljuk ki a hatásos morphinos gyógyszerezést

      • Adjunk benzodiazepint, pl. diazepint is (2,5)–5–10 mg p.o./p.r., iv. óránként egyszer, amíg a beteg meg nem nyugszik; tervezzük meg a folyamatos gyógyszeradagolást a beteg megnyugtatásához szükséges dózis alapján.

      • A haloperidol gyakran javítja a sedatiót, pl. óránként egyszer 2,5 mg haloperidol im., amíg a beteg meg nem nyugszik; tervezzük meg a folyamatos gyógyszeradagolást a beteg megnyugtatásához szükséges dózis alapján.

    • Meg kell egyezni a sürgősségi gyógyszeres kezelésről, ha akut helyzetre, pl. tracheavérzésre/kompresszióralehet számítani:

      • A beteget nem szabad magára hagyni mindenkinek nyugodtan kell viselkednie

      • Például diazepam 5–20 mg iv. vagy 10–20 mg per rectum +/- morphin 10–20 mg iv./im. (a dózist a beteg korábbi gyógyszerezése határozza meg).

      • Amennyiben szükséges, addig ismételjük a dózist, míg a beteg tudatvesztett nem lesz.

Szájszárazság és stomatitis

  • L. még a szájszárazságról szóló cikket (Lásd: ebm00146) .

Fogorvos

  • A szájhigiéne biztosításával és a fogak rendbe tételével van a beteg segítségére. Tanácsot ad, hogy kell a fluoridot alkalmazni.

Szájhigiéne

  • Lágy fogkefe

  • Ne használjon erős szájöblítőt vagy fogkrémet

  • Jól illeszkedő protézis, amit naponta kétszer tisztítanak és éjszaka kivesznek.

  • Gakori szájöblítés és gargalizálás

    • Víz

    • Élettani sóoldat (1 kávéskanál só 2 dl vízbe)

    • Só-nátrium-bicarbonat oldat (1 kávéskanál só + 1 kávéskanál nátrium-bicarbonat 2 dl vízbe)

    • Chlorhexidin oldva

Étkezés

  • Langyos, kissé összeaprított, lágy élelmiszerek.

  • Semmit sem nagyon hidegen vagy forrón.

A candida- és a herpesfertőzés kezelése

  • A candida a fertőzés leggyakoribb oka

  • Helyi kezelés:

    • 2%-os miconazol gél 4 × 2,5 ml

    • Natamycin cseppek25 mg/ml 4 × 1 ml

    • Nystatin cseppek100000 NE/ml 4 × 1 ml

    • Amfotericin B tabletta 1 × 4 (bevételenehéz, ha a száj száraz)

  • Súlyos candida-stomatitisben adjunk a betegnek systemás fluconazolt

  • Herpesfertőzés:

    • Valaciclovir 2 × 500 mg 5 napig

Fájdalomcsillapítás

  • Helyi kezelés:

    • Lidocainos szájöblítő5 mg/ml 1–8 × 15 ml gargalizálásra + 15 ml lenyelve(figyeljünk az allergiára és az aspiratio veszélyére)

    • Lidocain keverék (20 mg/ml) 1–6 × 5–10 ml először gargalizálásra, majd lassan lenyelve (figyeljünk az allergiára és az aspiratio veszélyére)

    • Sucralfat (200 mg/ml) 4–6 × 5ml először gargalizálva, majd lenyelve csökkentheti az analgeticumok iránti igényt (ha ez hányást provokál, a beteg ne nyelje le az adagot)

    • Systemás fájdalomcsillapítás (Lásd: ebm00338) .Chemotherapia, radiotherapia vagy a daganatos infiltratio okozta súlyos stomatitisben gyakran erős opiátokra van szükség.

Anorexia

  • E rész az anorexia okaival foglalkozik, melyek egy része kezelhető.Meglehetősen gyakori életük végéhez közeledő betegekben, hogy elvesztik érdeklődésüket az evés és ivás iránt. Annak ismerete, hogy előrehaladott daganatos betegségek lefolyása során az étvágycsökkenés gyakori probléma,segíthet abban, hogy a beteg illetve családtagjai abbahagyják a megfelelő étel folyamatos keresését.

  • Nincs egyértelmű adat arra, hogy összefüggene egymással a folyadékstátusz és a szomjúságérzés.

  • Az anorexia okai

    • Gyógyszerek, így a cytostaticumok, az interferon, az analgeticumok.

    • Szájüregi candidafertőzés (gyakori); száraz vagy sebes száj; l. a stomatitis és a szájszárazság kezeléséről szóló cikket (Lásd: ebm00146) .

    • Hányinger és hányás, l. a hányinger kezeléséről szóló részt.

    • Korai étvágytalanság, aminek oka lehet:

      • Székrekedés(kezelését l. alább)

      • Hasi daganat vagy májmegnagyobbodás(corticosteroidok csökkenthetik a duzzadást: prednison 1 × 20–40 mg vagy dexamethason 1 × 3–6 mg)

      • Ascites (punctio, diureticumok)

      • Félig-ülő helyzet, kis adagok, metoclopramid 3–4 × 10–20 mg 20 perccel az étkezések előtt valamint éjszakára.

    • Anyagcsere okok, pl. hypercalcaemia, uraemia, l. az ide vonatkozó részeket (Lásd: ebm00502) (Lásd: ebm00226)

    • Légúti aspiratio (garatbénulás, szűkítő daganat)

      • Garatbénulás: étkezés ülő helyzetben, lefelé fordított állal

      • A folyadékokat sűrűbbre kell készíteni

      • Az obstructiv daganat besugárzása, lézeres kezelés vagy áthidalás stent segítségével

      • Gastrostoma

    • Fájdalom (fájdalomcsillapítás)

    • Depressio: nyugtató gyógyszeres kezelés

    • Étkezés kellemetlen környezetben

  • Hideg étel (jégkrém, stb.)

  • Kis adagok kis tányérra téve. Ha a beteg úgy kívánja, kényelmesen elosztható az étkezés többszöri alkalomra. Étkezéshez szagoktól mentes hely.

  • Étkezés közös, megterített asztalnál, és nem az éjjelre megvetett ágyban.

  • Az aperitif javíthatja a beteg étvágyát; bármilyen alkoholos ital alkalmas erre (Figyelem: anthaetyl típusú reakció az alkohol és a metronidazol között)

    • Tojáskoktél receptje: 1 nyers tojás, 0.5–1 dl krém, 2 teáskanál cukor, 1 evőkanál narancslé, 10-15 ml konyak.

  • A beteg étvágyát javító gyógyszerek:

    • Corticosteroidok: dexamethason 1x3–6 mg vagy prednison 1 × 10–20 mg.

    • Megestrol-acetat 2 × 160 mg, legfeljebb 800 mg/die

    • Medroxyprogesterone acetate 3 × 100 mg – 2 × 500 mg

Hányinger és hányás; okai és kezelési lehetőségei

  • Chemotherapia

    • Chemotherapia kiváltotta acut hányás: hányáscsillapító kezelést a kórházban adnak

    • Chemotherapia kiváltotta késői hányás:

      • metoclopramid 3–4 × 10–30 mg p.o., p.r. ± dexamethason 1–2 × 3–4,5 mg 2–4 napig

    • Egyéb szerek, pl. opiátok (opiátok kiváltotta hányás ritkán tart 1 hétnél tovább), digoxin (vérszínt), nem steroid gyulladáscsökkentők

      • Állítsuk le a szükségtelen szereket, változtassunk a gyógyszereken, és ellenőrizzük azok dozírozását.

    • A hasat vagy a medence nagy területét érő sugárkezelés

      • metoclopramid 3–4 × 10–20 mg p.o., p.r.

  • A hányinger gyakori és kezelhető oka a székrekedés;a kezelést illetően l. alább, illetve a külön cikket (Lásd: ebm00502) .

  • Fokozott intracranialis nyomás: agydaganat, agyi áttétek:

    • dexamethason 1–3 × 3–10 mg, majd a dózis fokozatos csökkentésea terápiás válasznak megfelelően, irradiatio, műtét.

  • Májmegnagyobbodás, ascites: steroidok, ascites punctiójadiureticumok.

  • Uraemia, májelégtelenség: tüneti kezelés.

  • Oesophagitis, gastritis (Lásd: ebm00187) ne felekezzünk el a candida kiváltotta stomatitisról és oesophagitisről.

  • Szorongás, félelem, depressio

    • A hányinger megfelelő kezelése, pszichés támogatás és szorongáscsökkentésés/vagy szükség esetén antidepressáns gyógyszeres kezelés.

  • Hányást kiváltó köhögés: l. feljebb a köhögés kezelésével foglalkozó részt.

  • Tüneti kezelés és az ajánlott adagok

    • Metoclopramid 10 mg 1–2 × 3–4 p.o./p.r./iv./im., 20–50 mg/die folyamatos sc./iv. infusióban

    • Haloperidol 1–2 mg éjszakára, 1–3 × 0,5–2 mg p.o., 1–3 × 2,5–5 mg im., napi 5–10 mg sc./iv. infusióban

    • Lorazepam 1–3 × 0,5–2 mg p.o., im., iv., 2–4 mg/diesc./iv. infusióban

    • Dexamethason 1 × 3–9 mg p.o., 1–2 × 5–10 mg im., iv., prednison 20–60 mg1

    • Prochlorperazin 1–3 × 5–20 mg p.o., 1–3 × 25 mg p.r.

    • Levomepromazin 2,5–12,5 mg éjszakára

    • Cyclizin 1–3 ×25–50 mg##üres## hydroxyzine 20 mg éjszakára

    • A fenti gyógyszerek kombinálva

Székrekedés

  • Előrehaladott daganatban szenvedő beteg gyakori panasza a székrekedés. Kiválthatja maga a betegség, az étrend változása, a csökkent testmozgás, gyógyszerek, a megfelelő intim körülmények hiánya a kórházban, vagy a fentiek együtt.Ki kell zárni az intestinalis obstructiót (hányás, görcsös fájdalom, látható peristalticus hullám, gyomortáji duzzanat); l. alább az intestinalis obstructióról és az acut hasról szóló részt.

  • A kezelés kezdetekor hallgassuk meg a bélhangokat, tapintsuk meg a gyomrot, és rectalis digitalis vizsgálattal igazoljuk vagy zárjuk ki a rectum blokádját.

  • Okok:

    • Daganat: obstructio, carcinosis peritonei, ascites, gerincvelő kompressziója

    • Gyógyszerek: opiátok, anticholinergicumok (pl. neurolepticumok, antidepressansok), vinka alkaloidok, 5-HT3-antagonisták.

    • Megváltozott táplálkozás, dehydratio: javasoljunk bőséges folyadék-, gyümölcslé-, és ha lehet rostbevitelt

    • A fizikai aktivitás csökkenése: ösztönözzük a testmozgást (és kezeljük az azt akadályozó fájdalmat)

    • Fájdalmas fissura ani, irritált aranyeres csomók: lássuk el a problémát

    • Hypercalcaemia (Lásd: ebm00502)

    • Az intim környezet hiánya kórházban: biztosítsuk a megfelelő környezetet

  • A székrekedés személyes probléma: kérdezzünk rá aktívan, és informáljuk a beteget.

  • Az opiátkezelés kezdetekor kezdjük el a székrekedés elleni profilaktikus gyógyszerelést is!

  • A gyógyszereket elsősorban per os adjuk. Kúpot csak akkor alkalmazunk, ha szükség van rá, vagy beöntéssel váltsunk ki bélmozgást.

    • A fizikális hashajtók nagy mennyiségű folyadékbevitelt igényelnek, rossz állapot esetén nem alkalmazható.

    • Az osmoticus hashajtókat (pl. lactulose 1–2(–4) × 20–30 ml) önmagukban vagy stimuláns hashajtókkal együtt használjuk

    • Stimuláns hashajtók (senna, natrium-picosulphat, docusat, bisacodyl) önmagukban vagy osmoticus hashajtókkal.

    • Prokineticus szerek: metoclopramid 3–4 × 10–20 mg

Hasmenés

  • Kezeléssel kapcsolatos okok:

    • A daganatos betegek hasmenését leggyakrabban cytostaticus szerek, pl. az 5-fluorouracyl, az irinotecan, a topotecan, okozzák

    • A medencerégió besugárzása

    • Postoperativ okok: bél- vagy hasnyálmirigy-resectio, vak bélkacs syndroma

    • Antibiotikumok: Clostridium difficile

  • Daganat által okozott:

    • Carcinoid syndroma: oki és tüneti kezeléspl. octreotid.

    • Hasnyálmirigy-rák: osmoticus hasmenés, pancreasenzim-pótlás, konzultáció dietetikussal

    • A székrekedés "túlfolyásos" hasmenést válthat ki.

    • Egyes táplálékok súlyosbíthatják a hasmenést: fűszeres, zsíros, rostokban gazdag tápanyagok, tejtermékek

  • Hasznos lehet, ha konzultálunk a dietetikussal, különösen műtét után és hasnyálmirigy-rákban.

  • Parenteralis folyadékbevitel akkor indokolt, ha a körülmények olyanok, hogy pozitív hatás várható tőle.

  • Tüneti kezelés az alábbiakkal:

    • Széntabletta

    • Loperamidból először 4 mg, majd 2 mg minden hasmenés után, legfeljebb 16 mg/die.

    • Morphin oldat 1–6 × 12–20 mg, vagy oxycodonoldat 10–15mg1x6

    • Hosszú hatású morphin 2 × 10–30 mg vagy oxycodon 20 mg2

    • Morphin vagy oxycodon; kezdő dózisa4–6 × 4–10 mg sc.

    • Egyes centrumokban a terápia-rezisztens esetekben nem csak carcinoid syndromában adnak octreotidot 1–3 × 25–100 µg adagban sc.

Intestinalis obstructio

  • Ha a beteg állapota lehetővé teszi a sebészi beavatkozást, konzultáljunk sebésszel.

  • Inoperabilis obstructio:

    • A táplálkozás felfüggesztése, az intravenás folyadékbevitel és a nasogastricus szívás csak műtéti előkészítéskor indokolt.

    • Ha az obstructio a gyomor-bélrendszer proximalis részén helyezkedik el, táplálkozás vagy gyógyszerbevétel után a hányás gyorsan jelentkezik; distalis obstructióban a per os gyógyszerelés eeredményes lehet.

    • A parenteralis folyadékterápiát és táplálást egyénileg kell mérlegelni. Amikor a bél már tartósan elzáródott, a daganat általában annyira előrehaladott, hogy a parenteralis terápiának nincs haszna.

    • Hányinger, hányás, colica

      • Haloperidol napi 5–15 mg sc./iv. infusióban vagy 3 × 1–2 mg p.o.

      • Morphin 30–60 mg/die sc./iv. infusióban2 × 10–3 mg p.o. kezdő dózisban

      • Glycopyrrolat 0,6–1,2 mg/die folyamatos sc./iv. infusióban1–6 × 0,2 mg sc.

      • Dexamethason 1 × 6–20 mg mérsékelheti a daganat körüli duzzanatot

      • Chlorpromazin napi 3 × 10–25 mg p.o; sedatiót válthat ki.

      • Egyes centrumokban a terápia-rezisztens esetekben octereotidot adnak 1–3 × 25–100 µg dózisban.

  • Amennyiben a beteg a gyógyszerek ellenére folyamatosan hány, beszéljük meg vele a nasogastricus szonda mellett és ellen szóló érveket.

Csuklás

  • Okok:

    • A nervus phrenicus vagy a rekesz izgalma (daganat, a gyomor tágulata, májmegnagyobbodás, hernia diaphragmatica, ascites, fekély, gastritis, oesophagitis)

    • Agydaganat

    • Uraemia.

  • Nem gyógyszeres kezelés, pl: a beteg próbáljon meg felülni, lélegezzen papírzacskóba, igyon két pohár vizet, vagy nyeljen le két teáskanál cukrot.

  • Metoclopramid 3–4 × 10–20 mg p.o./p.r. vagy parenteralisan.

  • Haloperidol 1–3 × 0,5-2 mg p.o. vagy 1–3 × 2,5–5 mg im.,5–10 mg /die sc./iv. infusióban

  • Chlorpromazin 1–3 × 25-50 mg po. (sedatiót válthat ki)

  • Baclofen 2–3 × 5–20 mg po.

  • Amennyiben a csuklás oka agydaganat, hatékony lehet az antiepilepticus kezelés.

Bőrmetastasis vagyulceráló daganat okozta fekélyek

Kezelés

  • Radiotherapia

  • Ha a bőr exsudativ: legalább 2-szeri zuhanyzás,fedés nedves, pl. fiziológiás sóoldatos kötéssel.

  • Bűzös fertőzés

    • Zuhanyzás és antisepticus kötés

    • Az absorbeáló aktív szenes kötés csökkenti a szagot.

    • Szóba jöhet olyan systemás antibiotikum, amely hatékony az anaerobok ellen

    • A szoba rossz levegője pl. citromszeletek vagy illatos (kátrány) gyertyával mérsékelhető.

  • Kezelésre resistens focalis fekély: konzultáljunk (plasztikai) sebésszel.

Viszketés: okai és kezelési lehetőségei

  • Bőrbetegségek: az alapbetegség kezelése.

  • Allergiás reakció: a gyógyszeres kezelés leállítása vagy megváltoztatása, az allergiás reakció kezelése.

  • A morphin a viszketés ritka, szóba jövő oka: próbáljuk meg oxycodonra vagy fentanylra lecserélni.

  • Uraemia: (tüneti) kezelése

  • Bőrmetastasis vagy sugárkezelés kiváltotta viszketés;l. feljebb a bőrfekélyek kezelésével foglalkozó részt

  • Polycythaemia vera: oki kezelés, kis dózisú ASA, figyeljünk a vérzéses szövődményekre.

  • Daganat által okozott cholestasis

    • Extrahepaticus cholestasisban az epesavak drainálhatók, egyes esetekben az irradiatio is lehetőség

    • Prednison 1 × 20–80 mg vagy dexamethason 1–2 × 3–10 mg, majd a dózis fokozatos csökkentésea terápiás válasznak megfelelően

    • Megfelelő bőrápolás, l. alább

    • Tüneti kezelés, aminek legfőbb előnye a sedatio. Egyes esetekben elegendő éjszakára adni

      • Antihistaminok (különösen a sedativ hatásúak), így pl. a hydroxyzin 1–3 × 10–25 mg.

      • Haloperidol 1–3 × 0,5-2 mg p.o.1–3 × 2,5–5 mg, vagy 5–10 mg/diesc./iv. infusióban

      • Benzodiazepinek

        • Lorazepam 1–3 × 0,5–2 mg, 2–4 mg/die sc./iv infusióban

        • Diazepam 5–10 mg p.o./p.r. éjszakára, 1–3 × 5–10 mg p.o./p.r., 5–10 mg/die iv. infusióban

      • Chlorpromazin 1–3 × 25-50 mg po.NB: sedativ hatása van

      • Opiátok pl. hosszú hatású morphin 2 × 10–30 mg, oxycodon 2 × 20 mg, kezdő dózisok

      • A cholestyramin megköti az epesavakat; javasolt adagja napi 4 × 4g p.o.; daganatos betegekbenritkán alkalmazzák a gyakorlatban.

  • Bőrápolás: a daganatos beteg viszketésének leggyakoribb oka a bőrszárazság. A bőrápolás a kóreredettől függetlenül a viszketés kezelésének központi kérdése.

    • A szárazság fokozza a viszketést. Minél zsírosabb a krém, annál hosszabb a hatása. A kevésbé zsíros krémek kellemesebb érzést nyújthatnak: alkalmazzuk azokat gyakrabban. A szappant kerülni kell, a fürdés/zuhanyozás előtt emulgens krémet kell felvinni a bőrre, vagy olajat kell tenni a fürdővízbe. A bőrt felitatással szárítsuk.

    • Hűsítő mentolos kenőcs használható bőrkrémként.

    • Mentolos-alkoholos oldat a gyógyszertárakban is kapható.

    • A meleg, a szorongás, az unalomés az aktivitás hiánya rontja a viszketést.

    • Éjszakára pamut kesztyű, rövidre vágott köröm a kivakarás megelőzésére, könnyű pamutruha.

Palliatív radiotherapia

  • Javallatok

    • Olyan csontfájdalom, ami nem reagál a fájdalomcsillapításra(opiátokra sem): legalább részleges palliatio érhető el a betegek kétharmadában, és teljes fájdalommentesség a betegek felénél.A fájdalommentesség kezdete néhány nap és 4 hét között változik, a palliatio átlagosan 3–6 hónapig tart; a legtöbb beteg állapota javul az ismételt kezeléstől.

    • A teherviselő csontok törésének megelőzése. Ha a törés rizikója már fennáll (a corticalis állomány több, mint fele károsodott, vagy 2–3 cm-nél nagyobb lyticus metastasis van a diaphysisekben), először konzultáljunk sebésszel.

    • A gerinvelői kompresszió kezelése; NB:ha a betegnek paraparesise, tetraparesise vagy cauda equina syndromája fejlődik ki, vagyis progresszív neurológiai panaszai vannak radiotherapiát(vagy sebészi kezelést) kell alkalmazni sürgősséggel. A kezelés elején meglévő neurológiai státusz meghatározza a kimenetelt. Kezdjünk el steroidot adni: az ezzel kapcsolatos utasításokat l. alább.

    • A nyomási tünetek: pl. agyi áttét,agydaganat, idegi kompresszió kezelése

    • Vérzés: haemoptoe, haematuria

    • A bőrmetastasisok kezelése

    • Az obstructio mérséklése (bronchus, vena cava superior, ureter)

  • Amennyiben a nyomási tünetek a kezelés kezdetén jelentkeznek, vagy számítani lehet rájuk a terápia során, kezdjünk el steroidot, pl. 1–3x3–10 mg p.o vagy parenteralis dexamethasont adni a betegnek (egyes centrumok medulla-kompresszióban elmennek a napi 100 mg-os dózisig is).

  • A palliatív radiotherapia célja a panaszok gyors megszüntetése a lehető legkevesebb mellékhatással.

  • A palliatív radiotherapiát átlagosan 1–10 frakcióban alkalmazzák;időnként azonban hosszabb sugárterápiás kezelésre van szükség.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy bizonyos gondozási modelleket javasoljunk (pl. az otthoni ápolást vagy a kórházi ápolást). Az otthoni ápolásnak lehetnek bizonyos előnyei.

  • A daganatos beteg táplálkozásának segítéséről nem igazolódott, hogy javítaná a kórjóslatot.

  • A jelek szerint a legtöbb daganatos felnőtt beteg számára előnyös, ha ellátják feljegyzésekkel, vagy a fontos konzultációk összefoglalóival.

Irodalom

  • [1]Twycross R, Wilcock A. Symptom management in advanced cancer.Third edition. Radcliffe Medical Press, Oxford, 2001.

  • [2]Jennings AL, Davies AN, Higgins JPT, Broadley K. Opioids for palliation of breathlessness in terminal illness. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002066. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Viola RA, Wells GA, Peterson J. The effects of fluid status and fluid therapy on the dying: a systematic review. Journal of Palliative Care 1997;13:41-52

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985105. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001219. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol 1998;16:1613-1624

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980717. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Salisbury C. What is the impact of different models of care on patients' quality of life, psychological well-being or motivation? Appropriate and cost effective models of service delivery in palliative care. Report March 1996–July 1997. University of Bristol. Division of Primary Health Care, 1997, pp. 97-113

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988312. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Smeenk FW, van Haastregt JC, de Witte LP, Grebolder HF. Home care for patients with incurable cancer on their quality of life and time spent in hospital: systematic review. BMJ 1998;316:1939-1944

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988745. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Klein S, Koretz RL. Nutritional support in patients with cancer: what do the data really show. Nutr Clin Pract 1994;9:91-100

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-945046. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software