Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Lymphomák

Lymphomák

ebm00329

Alapszabályok

  • Azokat a felnőtteket, akiknek valamelyik megnagyobbodott (>2 cm) nyirokcsomója 1 hónapos megfigyelés során nem kisebbedik meg, szakorvoshoz kell küldeni biopszia céljából.

  • Amennyiben a beteg panaszai a lymphoma kezelése után megmaradnak, átfogó vizsgálat indokolt a relapsus kizárása céljából.

  • Gondoljunk a kezelés esetleges késői mellékhatásaira (korai menopausa, hypothyreosis, szívbetegség, bizonyos fertőzések és másodlagos malignus kórképek).

Meghatározás

  • A Hodgkin-kór és a non-Hodgkin-lymphoma heterogén csoportot képvisel, már ami a klinikai képet és a prognózist illeti a lymphoreticularis betegségek közül. A non-Hodgkin-lymphomák tovább bonthatók alacsony malignitású (lassan növekvő) lymphomákra (follicularis, lymphocytás, marginalis zóna és köpenyzóna lymphoma) és agresszív (gyorsan növekvő) lymphomákra (nagy B-sejtes, Burkitt- és lymphoblastos lymphoma, valamint a legtöbb T-sejtes lymphoma).

Epidemiológia

  • A Hodgkin-kór évenkénti incidentiája kb. 2/100 000askandináv országokban. A Hodgkin-kór életkori megoszlása kétcsúcsú:az első csúcs 30 éves korban, a második 50 éves korban van.

  • A non-Hodgkin-lymphoma évenkénti incidenciája kb. 15/100 000askandináv országokban. Jelentkezésekor az átlagos életkor kb. 60 év.

  • A non-Hodgkin-lymphoma incidenciája a nyugati országokban nő különösen a skandináv országokban. Az emelkedés oka nem ismert. A Hodgkin-kór incidenciája azonban kissécsökkentaz elmúltévtizedekben.

Tünetek, panaszok

Hodgkin-kór

  • A legtöbb beteg panaszmentes, vagy a panaszokat a daganat okozta nyomás váltja ki, így hilaris tumor a köhögést, vagy mediastinalis tumor a retrosternalis nyomásérzést vagy a vena cava superior syndromát.

  • A betegek kis részének systemás panaszai vannak: láz, éjszakai izzadás és megmagyarázhatatlan testsúlycsökkenés (B tünetekként ismert), alkoholfogyasztás után súlyos viszketés vagy fájdalom az érintett mirigyekben. Az utóbbi panasz csak Hodgkin-kórban jelentkezik.

  • A betegség rendszerinta supraclavicularis nyirokcsomókban kezdődik, és a nyirokrendszeren át terjed a hónaljba, vagy a mediastinumba vagy mindkét helyre, majd aretroperitonealis nyirokcsomókba.

  • A kórkép a nyirokcsomókból infiltrálhat más szerveket is (pl. a mediastinalis nyirokcsomókból apericardiumra,a hilaris csomókból a tüdő szövetére, vagy a paraaorticus nyirokcsomókból a gerincvelőbe).

  • A fiatal felnőttek mediastinalis daganata gyakran Hodgkin-kór.

  • Hodgkin-kórban a nyirokcsomók jellemzően kemény gumi tapintatúak és lebenyezettek.

  • A haematogen terjedés a csontvelőbe vagy a májba a kórfolyamat késői manifestatiója, és ezt követi aparaaorticusvagy mediastinalis nyirokcsomókból történőterjedésa lépbe.

Non-Hodgkin-lymphomák

  • A panaszok nem specifikusak, és a daganattömeg által infiltrált szervtől függenek. Sok beteg a lymphoma diagnosztizálásának időpontjában teljesen panaszmentes.

  • A non-Hodgkin-lymphomás betegek kb. 25%-ának legalább egy van a föntebb felsorolt B tünetek közül. Minél előrehaladottabb a kórkép, annál gyakoribbak a panaszok. A panaszok gyakorisága a lymphoma szövettani képétől is függ; aggresszív formában nagyobb a betegek esélye a B tünetek manifestatiójára.

  • A betegek kb. 50%-ában a diagnózis idején csak a nyirokcsomók területe érintett. Ugyanakkor közel 20%-uknak csak extranodalisan van lymphoma-szövetük. Az érintett szervek közé tartozik a gyomor, a bőr, a csontok, az agy, a pajzsmirigy és a belek (15.44. kép).

  • Bár a diagnózis pusztán a klinikai prezentációalapjánnem állítható fel, non-Hodgkin-lymphoma gyanítható az alábbi esetekben:

    • Idős betegekben több nyirokcsomót is érintő lymphadenopathia alacsony malignitású non-Hodgkin-, általában follicularis lymphomára utal.

    • Idős betegekben a lymphocytosis gyakran alacsony malignitású non-Hodgkin-lymphomára utal.

    • Antibiotikumokra nem reagáló elhúzódó tonsillitisben felmerülhet a lymphoma.

    • A gyorsan növekvő lokális lymphadenopathiát sokszor aggresszív non-Hodgkin-lymphoma okozza.

Diagnózis és a daganat kiterjedés meghatározása

  • A Hodgkin-kór és a non-Hodgkin-lymphoma kórisméjemindigalapos kórszövettani vizsgálaton alapszik. Műtéti biopsziára van szükség. Amennyiben a beteg 2 cm-nél nagyobb, tapintható nyirokcsomója1 hónapos megfigyelés soránnem lesz kisebb, vagy hasonló lymphadenopathiafigyelhető meg a mellkasröntgenen, szakorvoshoz kell irányítani biopszia végett.

  • A laboratóriumi vizsgálatoknem különösebbensegítenek a diagnózis felállításában; kivétel ez alól az egyes alacsony malignitású lymphomákbantapasztalható lymphocytosis.

  • A diagnózist követően a daganat kiterjedés meghatározásahozzájárul ahhoz, hogy megállapítsuk a prognózist, és kiválasszuk a kezelést.

    • A Hodgkin-kór kiterjedtsége klinikai vizsgálattal, CT-vel és csontvelő-biopsziával határozható meg.

    • Hasonló módszerekkel állapítható meg a non-Hodgkin-lymphma kiterjedtsége is.

    • A folyamat kiterjedtsége mindkét lymphomában az Ann Arbor Stádiumrendszerrel fejezhető ki (I-IV A-B).

    • Hodgkin-kórban a kórjóslat az alacsonyabb Ann Arbor stádiumban jobb. B tünet jelenléte rontja a prognózist.

    • Non-Hodgkin-lymphomában a prognózis az "International Prognostic NHL Index" (IPI) segítségével is felmérhető. Rossz prognózisra utalnak az alábbi tényezők:

      1. 60 év feletti életkor

      2. II-nél magasabb Ann Arbor stádium

      3. WHO munkaképességi állapot >1 (a panaszok miatt munkavégzési képtelenség)

      4. A serum lactat-dehydrogenase (LDH) kórosan magas

      5. A kórfolyamat legalább két extranodalis szervet érint.

    • Minél magasabb a pontszám, annál rosszabb a kórjóslat.

Kezelés és prognózis

Hodgkin-kór

  • A lokális és panaszmentes (Ann Arbor I-IIA) Hodgkin-kórt kombinált chemotherapiával kezelik, mint amilyen az ABVD protokoll is (adriamycin/doxorubicin, bleomycin, vincristin és dacarbazin). A kezelés időtartama 2-6 hónap között változik a reakciótól függően. Az ABVD protokollt az érintett terület besugárzása követi.

  • A kiterjedt vagy B tünetekkel kísért betegség kezelése: kombinált chemotherapia (ABVD vagy BEACOPP, vagyis bleomycin, etoposid, Adriamycin, cyclophosphamid, Oncovin [vincristin], procarbazin és prednisolon) 6-8 hónapon keresztül.Ha az onkológus úgy ítéli meg, a reziduális tumort besugárzással kezelik. A radioterápiaval a tumor-növekedés hatásosabban fékezhető, de úgy tűnik, hogy nem befolyásolja a hosszútávú kimenetelt. .

  • Ha a diagnózist 60 éves kor alatt állítják fel, a Hodgkin-kór 10 éves mortalitása mindössze 20%, 60 éves kor felett viszont 40–50%.

Non-Hodgkin-lymphomák

  • Az alacsony malignitású lymphomák a betegek 10–20%-ában maradnak lokálisak (Ann Arbor I. vagy II. stádium). E betegek egy része meggyógyítható. A választandó kezelés az érintett terület besugárzása.

  • A tünetmentes, de kiterjedtebb kórfolyamatban szenvedő betegeket először kezelés nélkül kontrollálni kell, de ha panaszaik jelentkeznek, vagy a betegség továbbterjed, per os cytostaticumok (pl. chlorambucil) indokoltak. Minél kisebb az IPI pont, annál jobb a beteg várható élettartama, ennek átlaga 6–9 év. Egyetlen beteget sem lehet meggyógyítani. Köpenyzóna lymphomában azonban a várható élettartam mindössze 3,5 év. Ezt az altípust ezért az aggresszív lymphomához hasonlóan kezelik.

  • Minél alacsonyabb az IPI pont, annál jobb az aggreszív lymphoma prognózisa. A fő kezelési mód a kombinált chemotherapia, aminek célja a teljes terápiás válasz. Ha ez nem érhető el, a beteg belehal a kórba. Minél magasabb az IPI pont, annál kevésbé valószínű, hogy a beteg teljesen reagál a chemotherapiára. A chemotherapia időtartamát és intenzitását a beteg IPI pontja alapján határozzák meg.

  • A lokális lymphomát (I-II. stádium, 0–1 IPI pont) három ciklus CHOP protokollal (vagyis cyclophosphamid, hydroxydoxorubicin/doxorubicin, Oncovin, prednisolon) kezelik, amit az érintett hely besugárzása követ 11 .

    • A diffúzabb, rosszabb kórjóslatú betegség kezelése 4-6 hónapos kombinált chemotherapiából áll (pl. CHOP, M-BACOD (methotrexat, bleomycin, Adriamycin, cyclophosphamid, Oncovin, dexamethason, leucovorin), új kísérletes protokollok). Ha megfelelőnek tartják, a gyógyszeres kezelést a legfontosabb daganatos helyekre célzott sugárterápia követi. 60 éves kor feletti betegekben a kombinált chemotherapiához (CHOP) adott rituximab – egy anti-CD20 antitest – javítja a prognózist 12 .

  • Azok közül, akikben a fenti, rossz kórjóslatot mutató tényezők egyike sem található meg, 60 éves kor alatt 80% gyógyul meg; ha viszont valamennyi jelen van, a gyógyulási arány mindössze 30-40%.

Utánkövetés

  • A Hodgkin-kór relapsusának esélye a betegség kezdete utáni 5 évben a legnagyobb.

  • Az aggresszív lymphomák általában már nem újulnak ki, ha 3 év eltelt az első kezeléstől számítva.

  • Az alacsony malignitású lymphomák a beteg hátralévő életében bármikor visszatérhetnek.

  • A kezdeti stádiumban az utánkövetés célja a relapsusok lehető legkoraibb kimutatása. Amíg a relapsus esélye nagy, a kontroll vizsgálatokat 3 havonta kell végezni. A vizsgálatok során alaposan ki kell kérdezni a beteget, és alapvető a nyirokcsomók megtapintása is. Bármilyen panasz, ami több hétig fennáll és/vagy rosszabbodik, alapos vizsgálatot indokol, hogy kizárható legyen a recidiva lehetősége. Elsődleges a panaszok forrását jelentő terület képalkotó vizsgálata (CT vagy MR).

  • A gyorsult süllyedés a Hodgkin-kór, az emelkedett serum LDHa non-Hodgkin-lymphomarecidiváját jelezheti. A többi laboratóriumi módszernekaligvan jelentősége a recidivakimutatásában.

  • Miután a recidiva veszélye csökkent a követés célja a kezelés és a betegség késői következményeinek észlelése.

Radioterápia

  • Akövetésa besugárzott területtől függ.

    • Pajzsmirigy – hypothyreosisveszélye

    • Petefészkek –korai menopausaveszélye

    • Szív pericariditis, szívelégtelenség, billentyűhibák,korai coronariabetegségveszélye

    • Valamennyi régió – atöbb mint 10 évvel később jelentkező másodlagos malignitások fokozott veszélye.

      • Leszokás a dohányzásról

      • A naevusok eltávolítása a besugárzott területekről

Chemotherapia

  • A követés az alkalmazottchemotherapiás kombinációtólfügg:

    • Alkiláló szerek – 3-6 évvel később másodlagos leukaemia veszélye

    • Alkiláló szerek –korai menopausa, infertlitás veszélye

    • Antracyclinek – szívelégtelenségveszélye

Splenectomia

  • Septicus fertőzés veszélye

    • Vaccinálás pneumococcusok, haemophilus és meningococcusok ellen

Vonatkozó bizonyítékok

  • A systemás kezelés hatékony és palliatív mycosis fungoidesben és Sezary-syndromában.

  • Azoknak a közepes vagy magas malignitású non-Hodgkin-lymphomás betegeknek a kórjóslata rossz, akik az elsődleges chemotherapia után nem mutatnak komplett remissiót.

  • Mivel a többi kezelés mellett a prognózis rossz, az elsődleges kezelésre részleges remissiót mutató non-Hodgkin-lymphomás beteg számára fel kell ajánlani az autológ csontvelő-transplantatiót, amivel kapcsolatban egyes vizsgálatokban jó eredmények mutatkoztak.

Irodalom

  • [1]Sprecht L, Gray RG, Clarke MJ, Peto R. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome in early-stage Hodgkins disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3,888 patients. Journal of Clinical Oncology 1998;16:830-843

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980477. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [3]Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D et al. Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 1998;16:818-829

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980476. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Systemic therapy of cutaneous T-cell lymphomas (mycosis fungoides and Sezary syndrome). Ann Intern Med 1994;121:592-602

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948082. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Haq R, Sawka CA, Franssen E, Berinstein NL. Significance of a partial or slow response to front-line chemotherapy in the management of intermediate or high-grade non-Hodgkin's lymphoma: a literature review. J Clin Oncol 1994;12:1074-1084

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940115. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Haq R, Sawka CA, Franssen E, Berinstein NL. Significance of partial or slow res response to front-line chemotherapy in the management of intermediate-grade or high-grade non-Hodgkin's lymphoma: a literature review . J Clin Oncol 1994;12:1074-1084

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940115. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Jones SE, Miller TP, Connors JM. Long-term follow-up and analysis for prognostic factors for patients with limited-stage diffuse large-cell lymphoma treated with initial chemotherapy with or without adjuvant radiotherapy. J Clin Oncol 1989;7(9):1186-91.

  • [12]Coiffier B, Lepage E, Briere J, Herbrecht R, Tilly H, Bouabdallah R, Morel P, Van Den Neste E, Salles G, Gaulard P, Reyes F, Lederlin P, Gisselbrecht C. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346(4):235-42.