Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Tüdőrák

Tüdőrák

ebm00131

Célok

  • Az információ széleskörű terjesztése a tüdőrák olyan rizikófaktorairól, amelyek a beteg által befolyásolhatóak, úgymint a dohányzás elhagyásának fontossága, illetve bizonyos munkahelyeken a munkavédelmi szabályok betartásához való ragaszkodás.

  • Tájékoztatni a betegeket a rizikófaktorokról, előfordulásuk csökkentésének lehetőségeiről és módjairól.

  • Rizikócsoport meghatározása:

    • közép- és időskorúak (45 év felett),

      • dohányosok köhögése,

      • haemoptoe,

      • visszatérő pneumonia,

      • fogyás és rossz általános állapot.

  • Korai diagnózis felállítása.

  • Felismerni a foglalkozási eredetű és az azbeszt ártalommal összefüggő tüdőrákot, melyeket, mint foglalkozási eredetű betegségeket kártalanítanak.

Kóreredet

  • Dohányzás

    • A tüdőrák okaként az esetek90% -ban a dohányzás tehető felelőssé.

    • A passzív dohányzás is a tüdőrák rizikófaktorának tekinthető.

    • A nem dohányzók tüdőrákja általában adenocarcinoma.

  • Azbesztosis

    • A tüdőrák kb. 10%-át okozza azbesztózis.

    • Azoknál a dohányosoknál, akik azbeszt expoziciónak is ki vannak téve, közel 100-szoros a tüdőrák kialakulásának kockázata a nemdohányzókhoz viszonyítva

  • Egyéb,

    • többek között arzén, króm és nikkel (foglalkozási ártalom)

    • Sugárzás (radon)

Osztályozás

  • Nem kissejtes rák

    • Laphám sejtes carcinoma (35%); csökkenőben.

    • Adenocarcinoma és altípusa a bronchoalveolaris carcinoma (40%); emelkedőben

    • Nagysejtes, anaplasticus carcinoma(%)

  • Kissejtes carcinoma (20%)

Szóródás

  • Szóródás a mellkason kívülre

    • Agyba, csontokba, májba és a mellékvesékbe

  • Helyi és regionalis szóródás

    • Ugyanazon tüdő másik lebenyébe, ill. a másik oldali tüdőbe

    • Hilaris, mediastinalis, clavicularis és az axillaris nyirokcsomókba

    • Közvetlen terjedés a mediastinumra, a mellkasi nagyerekre, pericardiumra,a pleurára és a gerincre.

  • A kissejtes tüdőrák már az igen korai stádiumban mind helyileg, mind a mellkason kívülre terjed. Kizárólag helyi kezelés ezért ritkán lehetséges. Az elsődleges kezelés a chemotherapia.

Panaszok és leletek

  • Vezető tünetek és gyakoriságuk

    • Köhögés vagy a köhögés megváltozása60%

    • Haemoptoe27%

    • Fájdalom (mellkasi vagy mellkason kívüli)34%

    • Dyspnoe46%

    • Étvágytalanság, fogyás56%

  • Leletek

    • Árnyék a tüdőn, továbbá megnagyobbodott hilusi és/vagy mediastinalis nyirokcsomók láthatóak a mellkasröntgenen.

    • Megnagyobbodott nyirokcsomók a nyakon, a supraclavicularis árokban, a hónaljárokban

    • Áttétek (agy, csontok, tüdő, máj, mellékvesék)

    • Húzó légzés hallható, ha a daganat elzárja a bronchust

Kórisme

  • A korai stádiumban a legfontosabb vizsgálat a mellkasröntgen.

  • A beteget, ha tüdőrák alapos gyanúja áll fenn (pl.: dohányzónál haemoptoe jelentkezik fertőzés nélkül) el kell küldeni pulmonológushoz endoscopos és CT vizsgálat céljából, még akkor is, ha a mellkasröntgenen semmi kórosat nem látunk.

  • A legfontosabb differenciál diagnózis a haemoptoét illetően, a bronchiectasia és a tüdőembólia, valamint a tuberculosisés az atípusos mycobacterialis fertőzések, (Lásd: ebm00126) melyek mind klinikailag, mind radiológiailag tüdőrákot utánozhatnak.

Megelőzés

  • A fiatalok ne kezdjenek el dohányozni.

  • A dohányzóknak le kell szokniuk a dohányzásról.

  • Védekezzünk az azbeszt expozició ellen

  • Passzív dohányosok tájékoztatása

Kezelés

  • A terápia megválasztása a sejttípustól és a betegség klinikai stádiumától függ(TNM stádium).

  • A beteg általános állapota (WHO 0–5) és tűrőképessége is befolyásolja a terápia megválasztását.

  • A lokálisan terjedő, nem kissejtes tüdőrák elsődleges terápiája sebészeti: egy tüdőlebeny vagy az egész tüdő eltávolítása. Radikális sebészeti megoldáscsak a betegek 25%-ánál lehetséges. Lokális folyamat esetén(25%) a beteg egy új, kombinált kezelést kap, a therapia minden formájával együttesen (pl.: chemotherapia a sebészeti beavatkozás előtt vagy egyidejűleg a radiotherápiával).Disszeminált betegségben (50%), jó általános állapotú beteg esetén mind első-, mind másodvonalbeli chemotherapiát alkalmazunk.

  • A csupán mellkasi régióra lokalizálódó kissejtes tüdőrák elsődleges kezelése,a radiotherápiával kombinált chemotherapia. Disszeminált betegség esetén ne alkalmazzunk radiotherápiát az elsődleges tumor területén.Az agy profilaktikus radiotherápiája szükséges azoknál a betegeknél, akiknél az elsődleges kezelésre csaknem teljes gyógyulás figyelhető meg. A kissejtes tüdőrák csak nagyon korai stádiumban (az esetek 4%-ában) operálható. Ekkor a műtét után chemotherapiát kell alkalmazni (4–6 kezelés).

  • A tüdőrákos betegek tüneti terápiáját lásd ebm00132 .

Utánkövetés

  • A tüdőrákos betegeket pulmonológiai vagy onkológiai járóbeteg rendelésen vagy az alapellátásban kell utánkövetni. A kuratív kezelésben részesülő betegek utánkövetése szakintézményben ajánlott, az első öt évben. Utánkövetés indokolt, ha relapsus esetén mód van kezelésre.

  • A legfontosabb ellenőrzendő paraméterek:l

    • Tüdő hallgatózása, nyirokcsomók tapintása

    • Mellkasröntgen, mellkasi és felső hasi CT

    • Májenzimek, vörösvértestsüllyedés, vörösvértestszám

    • Általános állapot, fogyás

  • A carcinoembrionalis antigént (szérum CEA), mint tumormarker alkalmazzuk a nem kis sejtes tüdőrákban (adenocarcinoma). A kis sejtes tüdőrák markere a neuron-specifikus enoláz (szérum NSE). Ezek a markerek csak akkor helytállóak, ha koncentrációjuk a betegség kórismézésének idején magas.

Kórjóslat

  • Nem kis sejtes tüdőrák

    • Az ötéves túlélési arány az összes betegre számítva 12%;

    • Az ötéves túlélési arány, a kizárólag sebészeti úton kezelt betegeknél (a betegek 25%-a)65%.

  • Kis sejtes tüdőrák

    • A kétéves túlélési arány 20%.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A nem randomizált tanulmányok alapján, a radikális sugárkezelés azokban a lokalizált, nem kissejtes tüdőrákos betegekben, akiknek azállapota nem megfelelő a sebészeti beavatkozáshoz vagy elutasítják azt, jobb túlélést eredményez, mintha nem kezeltük volna a beteget.

  • A posztoperatív sugárkezelés csökkenti a lokális kiújulás arányát 11–18%-kal a II vagy IIIA stádiumú nem kissejtes tüdőrákos betegeknél, de a túlélést tekintve nincsen előnye.

  • Jobb általános állapotú betegnek sokkal előnyösebb a nagydózisú radiotherápiás kezelés.

  • A cisplatint is tartalmazó program hatékonyabbnak mutatkozik és a túlélést is javítja, szemben a más alkiláló vegyületeket alkalmazó chemotherapiával, anélkül, hogy a toxicus-eredetű halálozás kockázatát növelné.

  • A platina alapú kombináció (cisplatin, carboplatin) az elsővonalbeli kezelési eljárás a lokálisan terjedő vagy a disseminalt nem kissejtes tüdőrák esetén. Ez a kezelés javítja a kórjóslatot, enyhíti a panaszokat és javítja az életminőséget.

  • Randomizált klinikai vizsgálatok alátámasztják a vinorelbine használatát, mely a lokálisan előrehaladott vagy metastasisokat adó nem kissejtes tüdőrákos betegeknél, mint elsővonalbeli szer választandó.

  • Kissejtes tüdőrák esetén a prophylacticus agyi besugárzás csökkenti az agyi áttétek kialakulásának kockázatát.

  • A chemotherapia kissejtes tüdőrák esetén javítja a túlélést.

  • Két vizsgálat során a docetaxel kismértékben javította azoknak a betegeknek a kórjóslatát, akiknél a nem kis sejtes tüdőrák recidivált.

  • Úgy tűnik, hogy a spirál CT vizsgálat nem növeli a túlélést, illetve nem csökkenti a tüdőrákos halálozást, ha tünetmentes egyének tüdőrák szűrésére alkalmazzuk.

Irodalom

  • [1]Frodin JE, for Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Lung cancer. Acta Oncologica 1996;35:46-53

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978125. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]The Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. Cranial irradiation for preventing brain metastases of small cell lung cancer in patients in complete remission. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002805. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [4]Walling J. Chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer. Respiratory Medicine 1994;88:649-657

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953438. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated date on individual patients from 52 randomized trials. BMJ 1995;311:899-909

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952726. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Marino P, Preatoni A, Cantoni A, Buccheri G. Single-agent chemotherapy versus combination chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a quality and meta-analysis study. Lung Cancer 1995;13:1-12

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952578. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Lilenbaum RC, Langenbrg P, Dickersin K. Single agent versus combination chemotherapy in patients with advanced non-small-cell lung carcinoma: a meta-analysis of response, toxicity, and survival. Cancer 1998;82:116-126

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980209. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]Goss G, Paszat L, Newman TE, Evand WK, Browman G. Use of preoperative chemotherapy with or without postoperative radiotherapy in technically resectable stage IIA non-small-cell lung cancer. Cancer Prevention and Control 1998;2:32-39

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983999. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [14]Arriagada R, Pignon JP, Ihde DC et al. Effect of thoracic radiotherapy on mortality in limited small-cell lung cancer. A meta-analysis of 13 randomized trials among 2,140 patients. Anticancer Research 1994;14:333-335

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-955090. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficientlly fit or declining surgery. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002935. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [17]Logan DM, Lochrin CA, Darling G, Eady A, Newman TE, Evans WK. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy for stage II or IIIA non-small-cell lung cancer after complete resection. Cancer Prevention and Control 1997;1:366-378

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-984001. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [19]Macbeth F, Toy E, Coles B, et al. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002143. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [20]Pujol JL, Carestia, Daures JP. Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer: a meta-analysis of randomized trials of a cisplatin-containing regimen versus a regimen without this alkylating agent. British Journal of Cancer 2000:83; 8-15.

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20001277. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [22]Goss GD, Logan DM, Newman TE, Evans WK. Use of vinorelbine in non-small cell lung cancer. Cancer Prevention and Control 1997;1:28-38

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-984004. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [24]Bonfill X, Serra C, Sacristan M, Nogue M, Losa F, Montesinos J. Second-line chemotherapy for non-small cell lung cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002804. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently