Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

7. fejezet - Oncologia

7. fejezet - Oncologia

Tartalom

Mellűri folyadékgyülem - mellkascsapolás
Meghatározás
A mellűri folyadékgyülem lehetséges okai
Panaszok és tünetek
Tennivalók mellűri folyadékgyülem esetén
Differenciáldiagnózis
A mellkascsapolás javallatai
A mellkascsapolás módja
Pleurális folyadék minták
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Tüdőrák
Célok
Kóreredet
Osztályozás
Szóródás
Panaszok és leletek
Kórisme
Megelőzés
Kezelés
Utánkövetés
Kórjóslat
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Azbeszt okozta betegségek
Célok
Azbeszt-terhelés
Azbeszt okozta betegségek
Az azbeszt-terhelésnek kitett személyek gondozása, az azbeszt okozta betegségek diagnosztikája
Tennivalók a foglalkozási ártalomként elszenvedett betegségek esetén
Ajánlások
Irodalom
Rák és a szájüreg egészsége
A daganatellenes szerek hatása a szájüreg egészségére
A sugárkezelés hatása a szájüreg egészségére
A daganatos betegek fogorvosi kezelése
Vastag- és végbélrák
A vastag- és végbélrák osztályozása és kórjóslata
A daganat kiújulásának kockázata
Sugárkezelés és antineoplasticus szerek
Átöröklés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A vastag- és végbélrák megelőzése és szűrése
Az adenomák felfedezése és nyomonkövetése
Megelőző intézkedések
Lakossági szűrés
A rákos betegek családtagjainak szűrése
A panaszos beteg vizsgálata
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A vastag- és végbélrák műtét utáni követése
Alapszabályok
Utánkövetési vizsgálatok
A műtét utáni követés elsődleges célja
Az ellenőrzés sémája
Irodalom
A colorectalis carcinomára veszélyeztetett betegek hosszú távú követése
Rizikócsoportok
A követés módszere
A szűrés ajánlott gyakorisága
Hasnyálmirigyrák
Alapvető szabályok
Epidemiológia
Panaszok és gyakoriságuk
Kórisme
Kezelés
Kórjóslat
Irodalom
A vesék, a húgyutak és a herék daganatai
Vesedaganat ( hypernephroma)
Hólyagtumor
Heretumor
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Bőrdaganatok
Alapszabályok
Anyajegyek, melanoma
Basalioma (carcinoma basocellulare, basalsejtes carcinoma)
Spinocellularis carcinoma (epidermoid c., c. spinocellulare, c. epidermoides, tüskéssejtes rák)
A bőrrák megelőzése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Lymphomák
Alapszabályok
Meghatározás
Epidemiológia
Tünetek, panaszok
Diagnózis és a daganat kiterjedés meghatározása
Kezelés és prognózis
Utánkövetés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A közegészségügy rákszűrésre vonatkozó irányelveinek összessége
Előfeltételek
A méhnyakrák szűrése
Az emlőrák szűrése
A colorectalis rák szűrése
Tüdőrák szűrése
Egyéb primer helyeken előforduló daganatok szűrése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Sarcomák
Alapszabályok
Csont sarcomák
Lágyrész sarcomák
Irodalom
A sugárkezelés mellékhatásai
Bőr- és nyálkahártya-elváltozások
Egyéb szervek károsodása
Haematológiai hatások
Általános tünetek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Daganatellenes szerek mellékhatásai
Hányinger és hányás
Cytopeniák a vérben
Hajhullás
Szerv-specifikus hatások
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A daganatos fájdalom gyógyszeres kezelése
Alapvető szabályok
Nem-szteroid gyulladáscsökkentők
Opiátok
Folyamatos fájdalomcsillapítás és fájdalom kiugrások kezelése
Kerüljük az intramuscularis injekciókat!
Subcutan infúzió, ha az orális adagolás sikertelen
Nehezen csillapítható fájdalom
Szájon át adható opiátokra példák
Azonos hatású napi, oralis adagok a kezdő szakaszban
Az opiátok leggyakoribb mellékhatásai és kezelésük
Opiát oldatok felírása (példák)
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Daganatok palliativ kezelése
Célok
Légzési panaszok
Szájszárazság és stomatitis
Anorexia
Hányinger és hányás; okai és kezelési lehetőségei
Székrekedés
Hasmenés
Intestinalis obstructio
Csuklás
Bőrmetastasis vagyulceráló daganat okozta fekélyek
Viszketés: okai és kezelési lehetőségei
Palliatív radiotherapia
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A plasztikai sebészeti beavatkozások javallatai
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Lymphoedema
Kóreredet
Konzervatív kezelés
Sebészi kezelés
Mellrekonstrukció
A mellrekonstrukció javallatai
A mellrekonstrukció módszerei
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Csont tumorok
A primaer csont tumorok diagnosztikája
Osteosarcoma
Jóindulatú csont tumorok
Csont-áttétek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
PAP(cervicalis )kenet és endometriálisbiopszia
A PAP-kenet
Mintavétel
Fixáció
A PAP kenet szenzitivitása
A PAP kenet értékelése
Papanicolauou értékelés
Az eredmény interpretációja
Tévedési lehetőségek
EndometriálisBiopsia
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Fizikális vizsgálat az emlőben lévő fájdalom és csomó diagnosztizálására
Megtekintés
Tapintás
További vizsgálat
Mastalgia (mastodynia, fájdalmas emlő)
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Emlőrák
Epidemiológia
Kóreredet
Tünetek
Diagnózis
Szövettan
Kezdeti kezelés
Posztoperatív problémák
Posztoperatív kezelés
Recidív vagy előrehaladott stádiumú emlőrák kezelése
Rehabilitáció
Utánkövetés
Terhesség
Oestrogenkezelés menopausa után
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Nőgyógyászati daganatok
Alapelvek
A méhnyak daganatai
Méhnyakrák
A méhtest daganatai
Jóindulatú daganatok
Endometrium-carcinoma
A petefészek daganatai
Benignus petefészek-daganatok
Petefészekrák
A vulva és a vagina daganatai
A hüvely carcinomája
A vulva carcinomája
Gestatiós trophoblast betegségek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Systemás betegségek terhességben
Általánosságban
Szív-érrendszeri betegségek
Thromboticus szövődmények
Anyagcsere-zavarok
Neurologiai betegségek
Vesebetegségek
Rheumás betegségek
Psychiatriai zavarok
Asthma bronchiale
Rákos betegség terhességben
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Hallójárati daganatok
Alapszabályok
Jóindulatú daganatok
Rosszindulatú daganatok
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Az orr külső daganatai
Célok
Jóindulatú daganatok
Rosszindulatú daganatok
Az orrüreg és paranasalis üregek daganatai
Célok
Osteoma
Papilloma
Malignus tumorok
Kórisme
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Nyaki daganat
A nyaki daganatok malignitásának esélye
Vizsgálatok
További kivizsgálás
A dohányzásról való leszokás
Nikotin függőség és egyéb tényezők
A dohányzás elhagyása
Gyógyszeres kezelés
Bupropion
Nortriptyline és egyéb gyógyszerek
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
A dohányzás legjellemzőbb egészségügyi kockázatai
Dohányzás és a betegség kockázata
Dohányzás és egészségkárosodás
A dohányfüst beszívása (passzív dohányzás)
A dohányzás egyéb káros hatásai
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A vérképző- és nyirokrendszer daganatos megbetegedései: általános útmutató
Célok
Definíció
Panaszok és tünetek
Diagnózis, alcsoport besorolás, staging
Útmutató a diagnózis és a kezelés sürgősségének meghatározására (új manifesztáció vagy a beteg állapotváltozása bizonyított diagnózis mellett)
Kezelés

Mellűri folyadékgyülem - mellkascsapolás

ebm00130

Meghatározás

  • Pleuritisnek nevezzük a mellhártya gyulladásos folyamatát.

  • A gyulladáson kívül a pleuralis folyadékgyülemnek más okai is lehetnek.

A mellűri folyadékgyülem lehetséges okai

Transsudatum

  • Szívelégtelenség,

  • constrictiv pericarditis,

  • májcirrhosis,

  • nephrosis syndroma.

Exsudatum

  • Fertőzések:

    • bakteriális eredetű tüdőgyulladás,

    • gümőkór,

    • vírusfertőzések,

    • gombafertőzések.

  • Daganatos betegségek:

    • tüdőrák,

    • lymphoma,

    • mesothelioma.

    • Egyebek:

  • kötőszöveti betegségek,

    • SLE,

    • rheumatoid arthritis.

  • Egyéb okok:

    • tüdőembólia, tüdőinfarktus,

    • pancreatitis,

    • subphrenicus tályog,

    • azbeszt-szennyezés,

    • sérülés,

    • gyógyszerek (bromocriptin),

  • mellkasműtét utáni állapot.

Panaszok és tünetek

  • Nehézlégzés,

  • oldalfájdalom,

  • gyakran köhögés és láz,

  • tompa kopogtatási hang,

  • hallgatózással dörzszörej észlelhető.

Tennivalók mellűri folyadékgyülem esetén

  • A beteget alaposan vizsgáljuk meg!

    • Különös gondossággal keressük azokat az elváltozásokat, melyek tüdőembóliát okozhatnak (pitvarfibrilláció, mélyvénás thrombosis).

  • Gyulladásos folyamat kimutatására történjék

    • süllyedés, CRP és vérkép vizsgálat.

  • Mellkascsapolást diagnosztikus céllal akkor végzünk,

    • ha a kiváltó ok nem vált nyilvánvalóvá.

Differenciáldiagnózis

  • A gyakorlatban a pleuralis folyadékgyülem okát három lépcsőben vizsgáljuk.

    1. Az első tisztázandó kérdés az, hogy a folyadék transsudatum vagy exsudatum-e 1 .

    2. Exsudatum esetén el kell dönteni, hogy rossz- vagy jóindulatú betegség okozza-e.

    3. Ha valószínűleg jóindulatú elváltozás okozza, akkor a következő lépés, hogy bakteriális pneumonia, tbc és kötőszöveti betegség jeleit keressük.

  • A rosszindulatú daganat illetve a tbc kimutatásához általában pleura-biopsia szükséges.

A mellkascsapolás javallatai

  • Diagnosztikus punctiót végzünk ismeretlen eredetű folyadékgyülem esetén.

  • Terápiáscélú csapolást pedig akkor, ha a folyadék nagy mennyisége a betegnek panaszokat okoz.

  • Nyilvánvaló szívelégtelenséghez kapcsolódó jobb- vagy kétoldali folyadékgyülem esetén nem szükséges csapolást végezni. Ezekben az esetekben a folyadék eltűnik, ha a tüdő keringése rendeződik (a szívelégtelenség nem okoz olyan folyadékgyülemet, mely kizárólag bal oldalon látható).

A mellkascsapolás módja

  • A beavatkozás előtt igazolni kell, hogy a mellűrben folyadékgyülem van. Ezt mellkas röntgen felvételen az oldalsó és hátsó costodiaphragmaticus szöglet lekerekítettsége jelzi (ha a folyadék kisebb mennyiségű) . Infrapulmonalis elhelyezkedésű folyadékgyülem esetén előfordulhat, hogy a folyadékgyülem a röntgen felvételen nem látható. Ultrahang vizsgálattal igazolhatjuk a folyadék jelenlétét, illetve meghatározhatjuk a szúrásra legalkalmasabb helyet. (Javasoljuk, hogy a punctio előtt minden olyan esetben készüljön ultrahang vizsgálat, amikor az könnyen elérhető.)

  • A beteget a vizsgálóasztallal szemben ültessük le, kissé hajoljon előre és alkarját az asztalra támasztva hajtsa fejét a karjára.

  • A folyadékgyülem okozta tompa kopogtatási hangot az egészséges oldallal való összehasonlítás alapján keressük. A rekesz magasságát az egészséges oldalon jelöljük be. A tompulat felső határa legalább két bordaköznyivel magasabban legyen, mint az egészséges oldalon a rekesz szintje.

  • A szúrás helye a hátsó hónaljvonalban legyen, egy vagy két bordaköznyivel a kopogtatható tompulat felső széle alatt (vagy az ultrahang alapján legalkalmasabbnak ítélt helyen). A kiválasztott helyen a borda felső széle felett érzéstelenítsük a területet 1%-os Lidocainnal. A szer beadásának végén szívjunk ki egy keveset a pleuralis folyadékból, hogy igazoljuk a folyadékgyülem jelenlétét. A pleuralis folyadék lebocsátásához általában legalkalmasabb az egyszerhasználatos tű, fecskendő, és háromkimenetű zárócsappal ellátott draincső, melyhez gyűjtőzsák csatlakozik. Ha csak kis mennyiségű mintára van szükség (pl. transsudatum gyanújakor fehérjemeghatározás céljából), akkor a mintát vékony tűvel 20 ml-es fecskendőbe is vehetjük.

  • A terápiás csapolás során a beteg testsúlyától függően legfeljebb 1500–2000 ml folyadékot szívjunk le, hogy ne alakuljon ki tüdőödéma.

  • Diagnosztikus punctio esetén figyeljük meg a nyert folyadék szagát és jellegét. Az empyema bűzlik, a véresen festenyzett folyadékot viszont valószínűleg sérülés, daganat vagy tüdőinfarktus okozza. Tejszerű folyadék (chylothorax) sérülés vagy mediastinumban elhelyezkedő rosszindulatú daganat kapcsán látható.

Pleurális folyadék minták

  • Fehérje meghatározására: 1 ml minta kémcsőben.

  • Sejtszám meghatározására: pl. 10 ml-es EDTA csőben.

  • Tenyésztés csak akkor szükséges, ha a folyadék megtört vagy gennyes: kb. 5 ml-t tegyünk haemoculturás üvegbe vagy Traspocult® csőbe pl. tuberculin fecskendővel.

  • Mycobacterium tenyésztésre a mintát 5 ml-es kémcsőbe tegyük, vagy lehetőség esetén egyenesen a táptalajra (pl. Bactec® üvegbe).

  • A cytológiai vizsgálathoz a mintát pl. két 50 ml-es műanyag palackban juttassuk el a laboratóriumba. Ha nincs lehetőség arra, hogy a mintát azonnal megvizsgálják, akkor a folyadék 5 ml-éhez adjunk 5 ml 96%-os alkoholt egy tiszta kémcsőben.

  • Az alapellátásban nincs szükség egyéb vizsgálat elvégzésére.

A leletek értékelése

  • Ha a fehérje mennyisége kevesebb, mint 30 g/l, akkor a folyadék transsudatum.

  • Ha a neutrofil sejtek vannak túlsúlyban (50% felett), az bakteriális eredetű gyulladást jelez.

  • Rosszindulatú daganat tekintetében a cytológiai vizsgálat szenzitivitása 30–50% közötti.

  • A tbc-ben szenvedő betegek mintegy 30%-ában pozitiv a mycobacterium tenyésztés.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A kémiai pleurodesis leghatékonyabb szerének a talcum bizonyult . A befúvás hátránya azonban, hogy thoracoscopia és altatás szükséges hozzá. Kis számú betegen végzett vizsgálatok során a doxycyclin és a minocyclin hatásosnak mutatkozott.

  • Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a szteroidok a tbc okozta mellűri folyadékgyülem esetén hatékonyak lennének .

Irodalom

  • [1]Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Tests discriminating between exudative and transudative pleural effusions. Chest 1997;111:970-980

  • [2]Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:56-64

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948003. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Matchaba PT, Volmink J. Steroids for tuberculous pleurisy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001876. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently