Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Epekövesség

Epekövesség

ebm00219

Alapvető szabályok

  • Derítsük fel, hogy a panaszokat epekövesség okozza, és javasoljunk megfelelő sebészi kezelést.

  • A panaszt nem okozó epekövek esetén ritkák a szövődmények, ezért általában nem javasolunk műtétet.

  • Az acut cholecystitist és az epekövesség egyéb szövődményeit (elzáródásos sárgaság, gennyes cholangitis, az epehólyag empyemája vagy necrosisa, enterobiliaris fistula, epekő-ileus) kezeljük a panaszok jelentkezése után amilyen hamar csak lehetséges.

  • Az epeköves betegek gyakran egyéb betegségekben is szenvednek (pl. pepticus fekély, gastro-oesophagealis reflux betegség, laktóz-intolerancia, funkcionális dyspepsia, irritábilis colon szindróma, pancreatitis vagy akár malignus betegség). A fenti állapotokra utaló bármely panasz esetén végezzük el a megfelelő endoszkópos, laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatot a műtét előtt.

Kockázati tényezők

  • Kor

  • Női nem

  • Pozitív családi anamnézis

  • Túlsúly

  • Több terhesség a kórelőzményben

  • Diabetes

  • Az ileum betegségei

  • Teljes parenteralis táplálás

Klinikai megnyilvánulás

  • Az epeköves betegek kétharmada panaszmentes.

    • A fájdalom gyakran a vállakba vagy a hátba sugárzik. A rohamot gyakran hányinger és hányás kíséri 5 .

      • A 12 óránál hosszabb ideig tartó biliaris fájdalom, melyet láz vagy sárgaság kísér, acut cholecystitisre vagy cholangitisre utal.

Kórisme

  • Az ultrahang a legjobb vizsgálati módszer mind szövődménymentes, mind szövődményes esetekben. Az epekövek kimutatásában mintegy 90%-os az érzékenysége, de a közös epevezeték kövességében mindössze 25%.

  • Speciális vizsgálatok

    • Az ERCP (endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia) mind a kórismézésben mind a közös epevezeték kövének eltávolítására felhasználható.

    • A közös epevezeték kövességére utal, amennyiben emelkedett GPT-, alkalikus phosphatase- és bilirubin koncentráció mellett acut fájdalom lép fel. Azonban, ha egyedül a májfunkciós értékek emelkedettek, az elvégzett ERCP vizsgálat 40–60%-ban normális leletet ad.

    • A cholecystitis kórismézésében és súlyosságának megítélésében a fizikális vizsgálat mellett határozzuk meg a serum CRP-t és a májfunkciós paramétereket (GPT, alkalikus phosphatase, bilirubin). Határozzuk meg a serum amylase-koncentrációt, és végezzünk hasi ultrahang-vizsgálatot pancreatitis kizárására,

Szövődmények

  • Acut cholecystitis: 12 óránál tovább tartó biliaris fájdalom, láz és emelkedett CRP.

  • Acut cholangitis: magas láz, fájdalom és sárgaság

  • Acut pancreatitis: súlyos fájdalom, emelkedett serum (és vizelet) amylase, emelkedett májfunkciós értékek, anamnézis.

  • Sárgaság

  • Epehólyagrák

  • Epekő-ileus (nagyobb epekő kerül egy choledochoduodenalis fistulán keresztül a nyombélbe, és elzárja azt). A klinikai kép bélelzáródásra jellegzetes. Natív hasi röntgen levegőt mutathat ki az epeutakban.

A kezelés javallatai és sürgőssége

  • A panaszokat nem okozó epekövek nem szorulnak kezelésre (kivéve a teljesen elmeszesedett, ún. porcelán-epehólyagot - amely a rák jelentősen emelkedett kockázatával jár - és immunszuppresszív kezelés esetén) 7 , 8 , 9 .

  • Többször visszatérő biliaris fájdalom esetén a műtétnek néhány hónapon belül sorra kell kerülnie, súlyos panaszok esetén jóval hamarabb. A beteg kerülje a műtétig a fájdalmat előidéző ételek fogyasztását. A görcsös fájdalom enyhítésére NSAID szereket vagy görcsoldókat alkalmazhatunk.

  • Akut cholecystitisben a panaszok kezdetétől számított 2–7 napon belül kerüljön sor műtéti kezelésre. Még idősebb és rossz általános állapotban lévő betegeket is utaljunk be, hogy el lehessen dönteni a műtét szükségességét. Elsősegélyként adjunk intravénásan folyadékot és fájdalomcsillapítókat. A választandó antibiotikum az i.v. adott 1,5 g cefuroxim (általában az E. coli felelős a fertőzésért).

  • Ha a beteg akut biliaris pancreatitisszel jelentkezik, azonnal utaljuk kórházba. Első ellátásként adjunk intravénásan folyadékot és fájdalomcsillapítót. MRCP (mágneses rezonancia cholangiopancreatographia) vagy ERCP segítségével bizonyíthatjuk a közös epevezeték kövességét. Amennyiben beékelődött kő jelenlétét vagy cholangitist igazol a sürgős (48 órán belül történő) ERCP, sphincterotomiára és kőeltávolításra kerül sor. A cholecystectomiát pedig egy hónapon belül végzik el egy esetleges pancreatitis megelőzése céljából.

  • Icterusos beteget utaljunk kórházba kivizsgálás és kezelés céljából a következő 24 órában.

  • Az epehólyagrák gyakran véletlenül derül ki cholecystectomia során. Olykor icterusos és egyéb elzáródásos sárgaságban szenvedő betegekben is kórismézhető. Egyéni megítélés szükséges a további vizsgálatok és kezelés szempontjából.

Korszerű kezelési irányvonalak és a módszerek kiválasztása

  • Az epeköves betegség szövődményeit rögtön, a panaszok felléptét követő néhány napon belül sebészileg kell kezelni.

  • Még az idős és a rossz általános állapotban lévő betegek is kezelhetők mind hagyományos mind kevésbé invazív (radiológiai és endoszkópos) sebészi módszerekkel.

  • A laparoszkópos cholecystectomia egyre gyakrabban alkalmazott módszer az epehólyag és a közös epevezeték köveinek eltávolítására .Ezen módszer előnye a rövidebb kórházi tartózkodási és lábadozási idő. A laparoszkópos eljárást olykor a beavatkozás közben kell nyílt hasi műtétté alakítani (conversio) .

  • A közös epevezeték köveit ERCP során lehet eltávolítani. Idősekben és rossz általános állapotú betegekben az epehólyag bizonyos esetekben a helyén maradhat. Mégis, a betegek fele továbbra is visszatérő epegörcsre fog panaszkodni, és az említettek harmadában végül nem kerülhető el a cholecystectomia 6 .

  • Az újraképződött vagy a cholecystectomia után esetlegesen bentmaradt köveket gyakran ERCP-vel is el lehet távolítani.

  • Panaszt nem okozó epekő miatt nem operálunk, mivel a várható nyereség nem haladja meg, esetleg túl is lépi - az amúgy csekély - műtéti kockázatot.

  • A kőoldás és egyéb kísérleti módszerek ezidáig nem váltak rutin-beavatkozássá.

Hasi fájdalom cholecystectomia után

  • A cholecystectomia után jelentkező hasi fájdalmat okozhatja az epeutakban maradt vagy újonnan képződött kő, az epeutak szűkülete vagy epegörcs. A serum emelkedett GPT vagy alkalikus phosphatase koncentrációja a fenti állapotokat valószínűsíti.

  • A fenti tüneteknek egyéb oka is lehet, pl. gyomor vagy vastagbél eredetűek (lásd a fent említett felsorolást). Amennyiben szükséges (rendellenes laborértékek esetén mindig), javasolt speciális vizsgálatokat (gyomortükrözés, laboratóriumi vizsgálatok) végeztetni vagy szakorvossal konzultálni.

Irodalom

  • [1]Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Ann Surg 1996;224:609-620

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961865. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]May GR, Sutherland LR, Shaffer EA. Efficacy of bile acid therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of randomized trials. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1993;7:139-148

  • [4]Tudyka J, Wechsler JG, Kratzer W, Maier C, Mason R, Kuhn K, Adler G. Gallstone recurrence after successful dissolution therapy. Digestive Diseases And Sciences 1996;41:235-41

  • [5]Johnson CD. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper abdominal pain. Gallbladder. BMJ 2001;323:1170-3

  • [6]Boerma D, Rauws EA, Keulemans YAC, Janssen IMC and others. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet 2002:360;761-5

  • [7]Den Besten L. Asymptomatic gallstones. Kirjassa: Surgery of the liver and biliary tract. Ed. LH Blumgart. Churchill Livingstone 1988, pp. 525–529

  • [8]Gibney EJ. Asymptomatic gallstones. Br J Surg 1990;77:368–372

  • [9]Attili AF, DeSantis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. The Gepco Group: Natural history of gallstones: the GREPCO experience. Hepatology 1995;21:656–660