Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az icterusos beteg

Az icterusos beteg

ebm00212

Alapvető szabályok

  • Emeljük ki az elzáródásos sárgaságban szenvedő betegeket, akiken sebészileg vagy endoszkópos módszerrel segíthetünk. Minden hevenyen jelentkező icterus esetében hasi ultrahangvizsgálatot kell végezni, lehetőleg a sárgaság kezdete utáni 24 órán belül.

  • Zárjuk ki a haemolysist (Lásd: ebm00319) és a Gilbert-kórt (Lásd: ebm00214) (a bilirubin ekkor nem konjugált, "indirekt").

  • Határozzuk meg, hogy a májsejt-károsodás miatt kialakult sárgaság hátterében acut vagy chronicus májbetegség áll-e.

  • Különítsük el a valódi icterust a hypercarotinaemiától a sok sárgarépát (ill. paradicsomlét, sütőtököt - a lektor megjegyzése) fogyasztó betegek esetében.

Meghatározás

  • A sárgaság 20 ?mol/l feletti bilirubin-koncentráció esetén látható a bőrön vagy a sclerán.

A sárgaság kórélettani besorolása

Haemolysis vagy Gilbert-kór

  • A bilirubin nem konjugált (az össz-bilirubin szintje emelkedett, a konjugált - direkt - bilirubiné nem).

Intrahepaticus (parenchymás) sárgaság

  • A konjugált bilirubin koncentrációja emelkedett

  • Hevenyen jelentkező sárgaság

    • Acut vírusos hepatitis

    • Gyógyszer- vagy gyógynövénykészítmény-okozta hepatitis

    • Jobbszívfél-elégtelenség

    • Posztoperatív sárgaság

    • Sepsis

    • Intravénás táplálás

  • Chronicus sárgaság

    • Alkoholos hepatitis

    • Májcirrhosis

    • Autoimmun hepatitis

    • Chronicus vírusos hepatitis (HBV, HCV)

    • Hepatoma

    • Intrahepaticus cholangiocarcinoma

    • Májáttétek

Elzáródásos sárgaság

  • A közös epevezeték kövessége

  • Cholecystitis

  • Hasnyálmirigyrák

  • A májon kívüli epeutak cholangiocarcinomája

  • Acut vagy chronicus pancreatitis

  • Az Oddi-sphincter spasmusa

  • Az epeutak posztoperatív stricturája

Hypercarotinaemia okozta icterus

  • Ekkor a sclerán nem látható icterus.

  • A májfunkciós értékek normálisak, a kórisme felállításához általában elegendő az anamnézis ismerete és a fizikális vizsgálat.

Az anamnézis

  • A sárgaság fennállásának ideje

  • Viszketés (elzáródásra vagy intrahepaticus epepangásra enged következtetni)

  • Hasi fájdalom (elzáródásban gyakori, de alkoholos hepatitisben is megjelenhet)

  • Cholecystectomia

  • Étvágytalanság (vírusos hepatitis)

  • Testsúlycsökkenés (rosszindulatú elváltozások)

  • Külföldi út, kontaktus icterusos beteggel, transfusiók

  • Gyógyszerek

  • Alkoholfogyasztás; tudakozódjunk a beteg családtagjainál, barátainál is.

A fizikális vizsgálat eredménye

  • Nyomásérzékenység (cholecystitis)

  • A máj nagysága (megnagyobbodott máj – alkoholos zsírmáj, májdaganat)

  • A máj konzisztenciája

  • A portalis hypertonia jelei: póknaevusok, erythema palmare, gynecomastia, splenomegalia, ascites.

  • Tapintható, fájdalmatalan epehólyag (hasnyálmirigyrák)

  • Tűszúrásnyomok

Hasi ultrahangvizsgálat

  • Hevenyen jelentkező icterus esetén még aznap utaljuk kórházba a beteget. Ha az elzáródásos icterus 3 hétnél tovább fennáll, maradandó májkárosodás alakulhat ki.(Secundaer biliaris cirrhosis, a lektor megj,) Az elzáródást ezen időhatáron belül meg kell oldani.

  • Ultrahangvizsgálattal elkülöníthető egymástól az obstruktív icterus az intrahepaticus icterustól: obstruktív sárgaságban az epeutak általában tágultak (az első néhány nap során még normális képet adhatnak). Láthatóvá tehetők az epehólyag kövei, a cholecystitis és a májmetastasisok.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Vérkép, serum CRP, indirekt és direkt bilirubin, GPT, GOT, alcalicus phosphatase, GGT, serum és vizelet amylase, serum albumin, prothrombin-idő, HAV-IgM antitestek, HbsAg és HCV-ellenes antitestek.

  • A leletek értékelése

    • Magas bilirubinszint és normális májenzim-értékek: a diagnózis Gilbert-kór, (Lásd: ebm00214) ha a konjugált bilirubin normális szintű, és nincsenek haemolysisre utaló jelek (tehát a reticulocytaszám, a lactate dehydrogenase és a haptoglobin szintje normális)

    • Elzáródásos sárgaságra utal az 1000 U/l feletti alkalikus phosphatase érték.

    • Emelkedett MCV, magas GGT/alkalikus phosphatase illetve GOT/GPT hányados alkoholos májbetegséget valószínűsít.

    • Csökkent serum albumin vagy emelkedett prothrombin-idő a máj-parenchyma betegségére utal.

Egyéb vizsgálatok

  • Az endoszkópos retrográd cholangiografia (ERCP) a legmegfelelőbb eszköz az elzáródás helyének és típusának meghatározásában. Szükség esetén az elzáródás kezelhető is: a követ el lehet távolítani, malignus strictura esetén pedig a szűkületet stenttel lehet ellátni.

  • Az MRI-cholangiografiával az ERCP vizsgálat előtt vizsgálni lehet az elzáródás okát, amennyiben csekély vagy közepes valószínűséggel számíthatunk epeköves eredetre.

  • Különleges esetekben (haemochromatosis, daganatok) doppler ultrahang-vizsgálattal (a vena portae és a hepaticus vénák áramlásában beállt változás vagy elzáródás), CT-vel vagy MRI-vel végezhetünk további vizsgálatokat.

  • A májbiopszia a legmegfelelőbb eszköz a chronicus májbetegség (6 hónapnál tovább tartó májenzim-emelkedés) kórokának, súlyosságának és kórjóslatának megítélésére.

Kapcsolódó bizonyíték

  • A hepatocellularis carcinoma kezelésében eddig semmiféle kezelés nem bizonyult egyértelműen hatásosnak. További vizsgálatokat igényel a tamoxifen, az interferon és az embolisatiós kezelés.

  • Az Oddi-sphincter dysfunctiójában vagy annak emelkedett nyomásában (> 40 Hgmm) szenvedő betegekben hasznos lehet a sphincterotomia, normális basalis nyomás esetén azonban nem.

  • A choledocholithiasis vagy a malignus pancreatobiliaris elzáródás kimutatásában az ERCP és a mágneses rezonancia cholangiopancreatografia hatékonysága megegyezik.

Irodalom

  • [1]Simonetti RG, Liberati A, Angiolini C, Pagliaro L. Treatment of hepatocellular carcinoma. Ann Oncol 1997;8:117-136

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970453. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Craig AG, Toouli J. Sphincterectomy for biliary sphincter of Oddi dysfunction. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001509. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently