Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Acut pancreatitis

Acut pancreatitis

ebm00208

Alapszabályok

  • Acut pancreatitis gyanúja merül fel minden olyan esetben, amikor az epigastrialis fájdalomról panaszkodó beteg legyengült általános állapotú, és anamnesisében alkoholfogyasztás szerepel.##

  • Az acut pancreatitist korán fel kell ismernünk a klinikai tünetek és a vizelet amylase vagy a tripsinogen vizsgálat (tesztcsík) alapján.

  • Nagyobb kórházba kell küldeni azacutpancreatitisben szenvedő beteget, ha

    • rossz általános állapotban van vagy

    • jelentősen emelkedett CRP észlelhető

Kórelőzmény

  • Finnországban (és hazánkban is) az esetek többsége nagy mennyiségű alkoholfogyasztás talaján alakul k .

  • Kérdezzünk rá epeúti betegségre és korábbi pancreatitises epizódra.

Fizikális vizsgálat

  • Legfontosabb jel az általános állapot

  • Súlyos pancreatitisre utal a shock, légzési elégtelenség, anuria, zavartság.

  • Figyeljünk az epigastrialis nyomásérzékenységre és az esetlegesen tapintható terimére.

  • Vizsgáljuk meg a lágyék és a köldök környékét, haematomát keresve.

  • Figyeljünk peritonitis vagy paralyticus ileusjeleire

Laboratóriumi vizsgálatok

  • A legjobb szűrővizsgálati módszer a tesztcsíkkal történő vizelet trypsinogen vizsgálat 10 .

  • A vizelet amylase 2000 U/l feletti értéke pancreatitis lehetőségét veti fel, 6000 U/l feletti szintje (valamint a serum amylase > 900 U/l) pedig diagnosztikus értékű lelet.Az amylase (szintén papírcsík teszt) meghatározás alkalmas a kórisme felállítására, nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy a hogy az amylase teszt nem specifikus, és az amylase koncentráció nincs összefüggésben a pancreatitis súlyosságával.

  • A serum CRP viszont megfelelő vizsgálat a pancreatitis súlyosságának megbecslésére. 100 mg/l feletti érték súlyos folyamatra utal.Számottevő emelkedése (100 mg/l feletti érték) súlyos folyamatra utal.

  • A GOT és a GPT jelentős emelkedése (3x-os) epekő eredetű pancreatitisre utal.

Radiológiai vizsgálatok

  • A natív hasi felvétel a differenciáldiagnosztikában lehet hasznos (perforált fekély, ileus).

  • Az ultrahangvizsgálat értékét csökkenti az intestinalis levegőgyülem, mely akadályozza a pancreas megbízható ábrázolását. Az ultrahangvizsgálat amúgy sem alkalmas a súlyosság megítélésére.

  • A pancreatitis kórismézése és súlyosságának megítélése szempontjából a legpontosabb képalkotó módszer a kontrasztanyaggal végzett CT vizsgálat.Az MRI is ígéretes, ám kevésbé hozzáférhető eljárás.

  • Ha a Vater papillába ékelődött kő a kiváltó ok, a sürgős endoscopos papillotomia meggyorsítja a gyógyulást és javítja a kórjóslatot.

Az enyhe pancreatitis kezelése

  • Még az enyhe hasnyálmirigy-gyulladást is kórházban kell megfigyelni a szövődmények kockázata miatt.

  • A konzervatív terápiaalapja a kielégítő korai folyadékpótlás.Még az enyhe pancreatitis is dehydratiót okoz, és az első 24 órában a minimális folyadékigény 5 l. A folyadékpótlást ezt követően a klinikai állapottól és a vizeletkiválasztástól függően kell folytatni. Legmegfelelőbb e célra a glucose-salina oldat.

  • A kezelés fontos részét képezi a kielégítő fájdalomcsillapítás és az observatio.

  • Antibiotikumok és egyéb gyógyszerek – kivéve talán az antisecretoros szereket –és a nasogastricus leszívás a kontrollált vizsgálatok szerint nem hasznosak. Nasogastricus szondát csak akkor használjunk, ha paralyticus ileus miatt a beteg profúzan hány.

  • A konzervatív kezelés csaknem mindig eredményes.

  • Naponta meg kell határozni a serum CRP, vércukor, vérkép, serum kalcium, nátrium és kálium szintet. A serum illetve vizelet amylase értéke nem korrelál a betegség súlyosságával.

  • Az intravenás folyadékpótlást mindaddig folytatni kell, amíg a panaszok fennállnak.

Beavatkozások epekő okozta pancreatitis esetén

  • Ha epeúti elzáródás vagy cholangitis tünetei állnak fenn, javítja a súlyos pancreatitis kórjóslatát a sürgősen (az első napon) elvégzett spincterectomia és az epekő eltávolítása a ductus choledochusból ERCP során.

Necrotisaló pancreatitis

  • A necrotisaló pancreatitis kezelését tanácsos nagy tapasztalattal bíró, intenzív osztályos hátterű, specializált részlegen ellátni a szövődmények gyakori előfordulása és a magas mortalitás miatt.

  • A súlyos pancreatitis tünetei a peritonitis, shock, légzési elégtelenség, anuria és a zavartság.

  • A súlyos pancreatitis legérzékenyebbbb jelzője az emelkedett serum CRP koncentráció (100 mg/l felett), valamint a beteg rossz általános állapota és a kontraszttal dúsított CT vizsgálaton látható jelek.

  • A necrotisaló pancreatitis kezelése megváltozott, inkább a folyadékpótlást (a kezdeti stádiumban akár napi 10 l) és a keringési és légzési funkciók fenntartását célzó (intenzív osztályon végzett) konzervatív eljárások kerültek előtérbe. Olykor azonban indokolt a műtéti beavatkozás; ez utóbbi legfontosabb javallata a pancreas necrosis infectiója.

  • Ha viszont a Vater papillába ékelődött kő a kiváltó ok, a sürgős papillotomia meggyorsítja a gyógyulást és javítja a kórjóslatot.

  • Súlyos pancreatitisben prophylacticus antibiotikum adásra van szükség.

Kapcsolódó bizonyítékok

  • Az enteralis táplálás javíthatja az acut pancreatitis kimenetelét, bár erre vonatkozóan még nincs elegendő adat.

Irodalom

  • [1]Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:1863-1866

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940874. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Andriulli A, Leandro G, Vlemente R, Festa V, Caruso N, Annese V, Lezzi G, Lichino E, Bruno F, Perri F. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis. Alim Pharmacol Therap 1998;12:237-245

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980804. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Kramer KM, Levy H. Prophylactic antibiotics for severa acute pancreatitis: the beginning of an era. Pharmacotherapy 1999;19:592-602

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991015. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery 1998:2; 496-503.

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-2000. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [9]Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002837. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [10]Kemppainen EA, Hedström JI, Puolakkainen PA, Sainio VS, Haapiainen RK, Perhoniemi V, Osman S, Kivilaakso EO, Stenman UH. Rapid measurement of urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med 1997;336(25):1788-93