Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Végbéltáji fájdalom

Végbéltáji fájdalom

ebm00201

Alapszabályok

  • Ki kell választani azon betegeket, akiket az alapellátásban lehet kezelni és vizsgálni.

  • Ki kell választani azon betegeket, akiket állapotuk miatt (végbéltáji tályog vagy kizáródott aranyerek) kórházi körülmények között kell vizsgálni és kezelni.

Epidemiológia

  • A végbéltáji fájdalom gyakori tünet. Általában jóindulatú állapotok okozzák, leggyakrabban analis fissura.

  • Daganatos megbetegedés a végbéltáji fájdalom ritka oka.

  • A betegek gyakran próbálkoznak öngyógyítással, helyileg alkalmazott, nem receptköteles kenőcsökkel, s gyakran halogatják az egészségügyi ellátás igénybevételét végbéltáji problémáik miatt.

Végbéltáji fájdalom okai

6.12. táblázat - A végbéltáji fájdalom gyakori típusai és eredetük

Tünetek és jelekValószínű eredet
Fájdalom, vérzéssel és fogyással társulvaKi kell zárni a vastagbél rákot
Újonnan fellépő állandó vagy fokozódó fájdalom lázzal vagy anélkülTályog
Hirtelen kialakuló fájdalomVérrög kialakulása az aranyérben
Chronicus rövid ideig tartó vagy időszakos székeléskorjelentkező fájdalomFissura
Fájdalmas, görcsös székelés, vérzéssel vagyhasmenésseltársulvaVégbélgyulladás, vastagbélgyulladás
Mélyen hasogató, székürítéstől függetlenvissza-visszatérőfájdalomLevator spasmus
Krónikus viszketésegyéb panaszoknélkülVégbélnyílás körüli viszkető érzés
Viszkető érzésseljáróhasmenésVégbélgyulladás
Viszkető nyálkahártya előesésAranyerek
VérzésAranyérrel társuló vastagbélrák
Tapintható terimeElőesett aranyerek, fissurában kialakult hegszövetheztársultcondyloma, tályog, idegentest

  • Ritka okok közé tartozik

    • Crohn betegség

    • Végbélnyílás rákja

    • Végbélrák

    • Egyéb végbéltáji rosszindulatú elváltozások

    • Végbél előesés

    • Végbélnyálkahártya előesés

    • Végbéltáji sipoly

    • Leukaemia

    • Gennyes verejtékmirigygyulladás

  • A végbéltáji fájdalom okai gyakran kezelhetők az alapellátásban .

  • A gondos anamnézis felvétel és klinikai vizsgálat gyakran elégséges a diagnózishoz. További vizsgálódások főleg arra irányulnak, hogy kizárjuk a daganatmegelőző állapotokat, daganatos elváltozásokat és a gyulladásos bélbetegségeket.

  • Fő problémák a végbéltáji fájdalom értékelésében:

    • A tájék érzékenysége; fizikai és pszichológiai értelemben.

    • A betegek emiatt eléggé érzékenyek a vizsgálattal kapcsolatban.

    • A terület anatómiája összetett és ez nehézségeket állít fel a diagnózis és terápia során.

    • A végbéltáji fájdalom többféle okozója közül néhány potenciális életveszélyt jelent.

Anamnesis és klinikai vizsgálat

  • Legfontosabb az egyéb tünetek iránt való érdeklődés, melyek célra vezethetnek a diagnózisban. A betegek függetlenül panaszaik aktuális okától, általában aranyerekre panaszkodnak. Egyéb gyakori végbéltáji tünetek: vérzés, viszketés, széklettartási nehézség, és nyálkahártya előesés.

  • A proctologiai vizsgálat a helyi vizsgálat mellett a has és az inguinalis nyirokcsomók megtapintásából áll. A végbélnyílást legkönnyebben úgy lehet vizsgálni, ha a beteg a baloldalán fekszik hajlított csípőkkel és térdekkel. Jól fókuszált és általános megvilágítás szükséges.

  • Lassan haladjunk a vizsgálattal, hogy a beteg túljusson a szorongásán és lazítson, így az orvos több információhoz juthat. Magyarázzuk el a vizsgálat menetét, mivelhogy ő nem látja azt, mi történik a háta mögött.

Megtekintés

  • Nyugtassuk meg a beteget, hogy mindent megteszünk, hogy a vizsgálat a lehető legkevesebb kellemetlenséggel járjon. A betegnek ajánlatos fekvő bicska pozícióban elhelyezkedni, de a vizsgálat történhet bal oldalfekvéses pozícióban is.

  • Tapintsuk meg a fájdalomról panaszkodó beteg. Gáttájékát, rejtett tályogok után kutatva.

  • Ha a vizsgálatot a terjedelmes farpofák nehezítik, emeljük meg a jobb fart, hogy látótérbe hozzuk a végbélnyílást.

A következő állapotokmegtekintéssel diagnosztizálhatóak

  • Kizáródott aranyerek

  • Végbélnyílás körüli bevérzések

  • Végbéltáji viszketés

  • Végbélnyílás sipolya

  • Végbélnyíláson lévő repedés

  • Előesett aranyerek

  • Előesett végbél

  • Végbéltáji rosszindulatú elváltozások

  • Végbéltáji condylomák

Rectalis digitalis vizsgálat (RDV)

  • RDV általában kivitelezhető, nagyon fájdalmas állapotok kivételével, mint például kizáródott aranyerek, fissurák vagy végbélnyíláskörüli tályogok.

RDV során vizsgálhatóstruktúrák

  • Végbélnyálkahártya

  • Végbél csatorna

  • Belső és külső záróizom

  • Levator izom (az úgynevezett anorectalis gyűrű)

  • Végbél és hüvely között elhelyezkedő sövény

  • Keresztcsont és keresztcsontelőtti terület

  • Fájdalom helye

  • Tapintható terimék– prosztatanyak

  • Végezetül a vizsgálókesztyűn látható anyagot kell megvizsgálni, különös tekintettel vérre.

A következő állapotokat diagnosztizálhatjukRDV során

  • Anális szűkület

  • Anális fissura

  • Végbéltumorok

  • A végbél csatorna daganatai

  • Spasticus medence szindróma(anismus, vagy nem relaxáló puborectalis szindróma néven is ismert)a levator izom nyomásérzékeny lehet és a puborectalis izom hátsó középső részéneka végbélnyílás és a farokcsont közötti mozgatása fájdalmat okozhat.

  • Analis szűkületet okozhat a Crohn betegség vagy postoperatív anális hegesedés.

Anoscopia

  • Azanoscopia proctológiai gyakorlat részét képezi. Nem helyettesíthető a rectoscopiával.

  • Nem igényli a végbél üressé tételét.

  • A leggyakoribb lelet a proctoscopia során az aranyeresség, de el lehet különíteni a végbél csatorna és a distalis végbél elváltozásait is.

Proctoscopia során diagnosztizálható elváltozások

  • Aranyerek

  • Anális fissurák

  • Anális szűkület

  • Anális csatorna polipjai

  • Hypertrophiás végbél papilla

További vizsgálatok

  • A fent-említett vizsgálatok nem igényelnek különösebb előkészületet.

  • Száloptikássigmoidoscopia és colonoscopia csak a bélszakasz kiürítése után végezhető.

  • Az összes vizsgálat elvégezhető az alapellátásban, de a beavatkozások és a leletek értékelése szakértelmet kíván.

  • A rectoscopia könnyen elvégezhető az alapellátásban. Szerepe a végbél adenomáinak és polipjainak diagnosztizálásában van. Végbélgyulladást szintén megállapíthatunk vele. A végbél első 15-18 cm-re szinte mindig vizsgálható, de a bélszakasz éles görbülete a végbél-szigmabél átmenetnél gyakran fokozottabbá válik méheltávolítás után, vagya fennálló bélgörcs megakadályozza az eszköz továbbjutását.

  • A száloptikás sigmoidoscopia során látótérbe hozhatjuk a felszálló vastagbelet és a végbelet és a tumor szűrés sokkal jobban kivitelezhető, mint merevszálas endoszkópos vizsgálattal.

Általános megjegyzések a kezeléssel kapcsolatban

  • Proctológiai megbetegedések gyakran igényelnek (sebészeti) beavatkozást. Gyógyszeres kezelés ritkán elegendő, kivéve a nitroglicerines kenőcsöt anális fissurák esetén.

  • Aranyeres kenőcsök enyhíthetik a tüneteket, ugyanúgy, mint az ozmotikus, rostban gazdag székletlágyítók.

  • Ne írjunk fel aranyeres kenőcsöket, gondos proctológiai vizsgálat és rosszindulatú daganatos megbetegedés kizárása nélkül.

  • A levator spasmus kezelését a legegyszerűbb terápiákkal kell kezdeni, és lassan haladni a bonyolultabb eljárások felé. Ilyen esetben először adjunk ozmotikus székletlágyítókat, és javasoljunk meleg fürdőket. Ezt követően izomrelaxánsokat meg lehet próbálni, figyelmeztetve a beteget a mellékhatásaikra. Ha még mindig nincs javulás, utaljuk be speciális centrumba, ahol szükség esetén electrogalvanikus stimulációs biofeedback, valamint epiduralis blokád alkalmazható

Ajánlások az egyes betegségekhez

Utánkövetés

  • Ellenőrizni kell a kezelés hatékonyságát, és bátorítani kell a beteget, hogy jelentkezzen egészségügyi ellátásra a tünetek visszatérése esetén.

  • Szükség esetén a vizsgálatok megismétlendők.

Irodalom

  • [1]Lund NJ, Scholefield JH. A randomized, prospective, double-blind placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate in treatment of anal fissure. Lancet 1997;349:11-4