Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Krónikus gyulladásos bélbetegségek

Krónikus gyulladásos bélbetegségek

ebm00194

Alapszabályok

  • Ismerjük fel a krónikus gyulladásos bélbetegségeket visszatérő hasi fájdalom, fogyás, visszatérő vagy elhúzódó (véres) hasmenés esetén.

  • Ismerjük fel a korházi kezelést igénylő heveny vastagbélgyulladást.

  • Szervezzük meg a colitises betegek hasszú távú nyomonkövetését, a rosszindulatú daganat megjelenésének veszélye miatt (Lásd: ebm00200) .

Epidemiológia

  • Évente 8 új colitis ulcerosa esetet ismerünk fel 100 000 lakosra vetítve, a betegség gyakorisága pedig 200 eset / 100 000 lakos.

  • A Crohn-betegség előfordulási gyakorisága átlagban a fele, harmada a colitis ulcerosa előfordulási valószínűségének.

Tünetek és jelek

  • Lásd a táblázatot.

  • Amennyiben a vastagbélgyulladást Crohn-betegség váltja ki, a legáltalánosabb tünet a hasmenés. Az ileitis terminalis hasi fájdalom, láz, emelkedett süllyedés és csökkenő serum albumin szint formájában jelentkezik.

  • A súlyos vastagbélgyulladás jelei: legalább napi hatszori székletürítés, szapora szívverés, láz, emelkedett süllyedés és CRP, illetve csökkenő serum albumin.

6.11. táblázat - A colitis ulcerosa és a Crohn betegség elkülönítő diagnosztikája

TünetekColitis ulcerosaCrohn-betegség
Hasi fájdalom++++
Hasmenés+++++
Véres hasmenés++++
Végbélgyulladás++++
Perianalis fistula-+
Magas süllyedés++++
Nyomásérzékeny terime-++

Vizsgálatok

  • A sigmoideoscopia vagy a colonoscopia a választandó módszer. A colitis ulcerosa majdnem minden esetben felfedezésre kerül, de a Crohn-betegségben szenvedő betegek egy részének normális a vastagbélnyálkahártyája. Biopsziát akkor is vegyünk, ha a nyálkahártya normálisnak tűnik.

    • A betegség akut szakaszában a fertőző vastagbélgyulladás és a colitis ulcerosa elkülönítése nem minden estben lehetséges, de a kórtörténet gyakran sokatmondó.

    • A Crohn-betegség diagnózisa során gyakran granulomákat találunk a normálisnak látszó nyálkahártyában.

  • Ha az alpellátás keretein belül nincs lehetőség sigmoideoscopia elvégzésére, akkor a merev eszközzel végzett rectoscopia során vett szövetminta alapján igazolható a gyulladás (s ezzel a betegség a fertőző vastagbélgyulladástól elkülöníthető).

  • Minden betegnél, kivéve azokat akiknél az enyhe vastagbélgyulladás (a sigmoideoscopia megállapítása szerint) a végbélre korlátozódik, a betegség kiterjedését vagy colonoscopiával, vagy leukocyta scintigraphiával kell meghatározni.

  • Crohn-betegség gyanúja esetén kettőskontrasztos vékonybélvizsgálat vagy CT/MR enterographia gyakran ad diagnosztikus értékű eredményt.

Elkülönítő diagnosztika

  • Fertőző vastagbélgyulladás (széklettenyésztés, nyálkahártya biopsia).

  • Clostridium difficile okozta vastagbélgyulladás, illetve egyéb, antibiotikum okozta hasmenések (a betegség kialakulása előtt antibiotikus kezelés) (Lásd: ebm00173) .

  • Ischaemiás colitis (50 év felettieknél hasi fájdalmat követő véres hasmenés).

  • Sugárkezelés után (akár évek múlva) kialakuló vastagbélgyulladás.

  • Periappendicularis tályog (gyakran tapintható).

  • Daganatok.

  • Diverticulitis (az alsó vastagbélszakasz tükrözésekor, vízoldékony kontrasztanyaggal végzett CT enterographia , vagy endoscopia során észlelt diverticulumok, a nyálkahártya eltérések hiánya, bal colonfélre korlátozódó tünetek).

Kezelés

Gyógyszeres kezelés

  • Proctitis és a distalis szakaszon jelentkező colitis esetében a választandó szer a sulphasalazin, mesalazin vagy olsalazin, napi két vagy három alkalommal adva .

  • A tüneti kezelésre beöntéseket és kúpokat is használunk:

    • Az 5-ASA beöntés az elsőként választandó.

    • Prednisolonos beöntés.

    • Hydrocortison hab.

    • Budesonidos beöntés.

    • Proctitis kezelésére sulphasalazin vagy mesalazin kúp.

  • Ha az egyéb kezelési módokkal a tüneteket nem sikerül uralni, akkor rövid ideig systemás steroid kezelést is adhatunk . A corticosteroidok azonban nem csökkentik szignifikánsan annak kockázatát, hogy a Crohn-betegség tünetei visszatérnek .

  • A recurrenciák megelőzésére tartósan és folyamatosan adunk sulphasalazint, olsalazint vagy mesalazint . A distalis szakaszt érintő colitis esetében abba lehet hagyni a gyógyszeres kezelést, ha a biopsziás mintában néhány éven keresztül nem mutathatók ki gyulladásos elváltozások .

  • Az alapellátásban dolgozó orvos az elsődleges vizsgálatok (endoscopia és biopsia) után megkezdheti a kezelést. Javasolt a colonoscopia vagy az izotóppal jelölt leukocyta scintigráfia elvégzése, ha ezek könnyen elérhetők. Ha a kezdeti kezelés hatékony volt, akkor ezek a vizsgálatok negativ eredményt adnak már a kezelés megkezdése után néhány héttel. Szakorvossal konzultáljunk a kezelési tervről.

  • A colitis enyhe lefolyású relapsusát háziorvos is kezelheti.

    • Enyhe tünetek esetén napi 3–4 g sulphasalasinnal vagy napi 3–4 alkalommal adott 800–1000 mg mesalasinnal vagy napi 3–4 alkalommal adott 500 mg olsalasinnal kezdjük a kezelést . Az adag fokozatosan emelhető egy héten át.

  • Ha a tünetek közepesen súlyosak (véres hasmenés), akkor 1–2 héten át napi 30–40 mg prednisolont adjunk, majd az adagot 4–8 héten át fokozatosan csökkentsük.

  • Súlyos esetekben metronidazolt, ciprofloxacint és immunsuppressiv szereket (azathioprint, cyclosporint, néha methotrexatot) is használunk. Az ilyen beteget szakorvos kezelje és kontrollálja.

  • A Crohn betegség műtét utáni recurrentiájának megelőzésében segít a dohányzásról való leszokás.

Kérjünk szakorvosi konziliumot, ha

  • a relapsus tünetei 1–2 hét alatt nem javulnak,

  • a corticosteroidokat nem lehet elhagyni 2 hónapon belül,

  • a beteg teherbe esik, még akkor is, ha egyébként tünetmentes,

  • extraintestinalis tünetek jelennek meg (máj, bőr, ízületek, deréktáj, szemek).

Extraintestinalis eltérések

  • Ízületek: periferiás arthritisek, spondylitis ankylopoetica.

  • Bőr és nyálkahártya: erythema nodosum, stomatitis aphtosa, pyoderma gangrenosum.

  • Szem: episcleritis, uveitis, iritis.

  • Máj: zsírmáj, chronicus hepatitis, sclerotisalo cholangitis, pericholangitis, cholangiocarcinoma.

  • Egyéb: autoimmun haemolyticus anaemia, venás thrombosis.

Követés

  • A tünteket okozó betegség aktivitását szükség szerint colonoscopiával kontrolláljuk.

  • A malignus folyamat veszélye miatt colonoscopiát kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél a colitis ulcerosa már 8 éve fennáll. A vizsgálatot ezt követően 1–3 évente meg kell ismételni, hogy a dysplasia kialakulását észrevegyük . Műtét javasolt, ha súlyos fokú dysplasiát találunk.

  • A megfelelő követés biztosítására a betegeket nyilvántartásba kell venni.

  • A Crohn-betegség okozta colitisben kialakuló malignus folyamatok veszélye a colitis ulcerosában kialakulóéval közel azonos.

  • Kontroll vizsgálatoknál kérdezzük ki a beteget bél-, ízületi -, gerinc- és szemtünetek irányában egyaránt.

  • A rendszeres laborvizsgálatban süllyedés, CRP, vérkép, ALT, ALP, albumin szerepel.

  • A sulphasalazin kezelés mellékhatásaként oligospermia léphet fel, mely azonban reversibilis.

Microscopos colitis

  • A chronicus hasmenésben szenvedő betegek kb. 10%-ában a gyulladásos elváltozások csak az (endoscopiás vizsgálat során) ép makroscopos képet mutató bélből vett biopsiás szövetmintában mutathatók ki.

    • Collagenosus colitis: az epithel réteg alatt vaskos kollagén réteg van.

    • Lymphocytás colitis: az epithel rétegben lymphocyta-dominantiát mutató sejtszaporulat van.

    • Az elváltozások általában a vastagbél kezdeti és középső szakaszán a legkifejezettebbek, de a distalis szakaszban is megjelennek, így a diagnosis felállításához a sigmoideoscopia is megfelelő.

  • A microscopos colitis kóreredete ismeretlen.

  • A betegek általában 50 évnél idősebbek, több a nő, mint a férfi.

  • A tünetek: állandó vagy visszatérő vizes hasmenés, hasi fájdalom, fokozott bélgázasság, haspuffadás.

  • A betegek gyakran (a collagenosus colitisben 40%-ban) szenvednek valamilyen chronicus gyulladásos vagy autoimmun betegségben (rheumatoid arthritis, egyéb kötőszöveti betegség, pajzsmirigy betegség, coeliakia, diabetes).

    • A coeliakiát antitest meghatározás segítségével mindig ki kell zármi (gliadin endomysium és transglutaminase, szükség esetén gastroscopia).

  • A kórjóslat jó: a betegség éveken át tünetmentes lehet, vagy spontán gyógyulhat. Malignus folyamat kockázatának növekedését nem figyelték meg, colonoscopiás kontrollálás nem szükséges.

  • A gyógyszeres kezelés elsősorban tüneti és gyakran nincs is szükség hosszú ideig fenntartó kezelésre.

    • Szükség esetén loperamidot adunk.

    • Egyes betegekben a sulphasalazin és a 5-ASA enyhíti a tüneteket.

    • A budesonid kapszula is hatásos, de a tünetek gyakran visszatérnek.

    • Nagy dosisú prednisolont csak időlegesen és csak súlyos tünetek esetén adjunk.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A Crohn-betegség kezelésében a steroidok mellőzésével folytatott diétás kezelés egyértelműen hatástalanabb, mint a steroidok .

  • Egyes kis esetszámú vizsgálatok alapján a metronidazol hatékony a "pouchitis" (valamely ileum-kacs gyulladása) kezelésében, a szájon át adott probioticumok VSL-3-mal pedig hatékonyak a chronicus pouchitisben szenvedő betegek remissiojának elérésében .

  • A Crohn-betegség kiújulásának megelőzésében az oralisan adott budesonid nem hatékony .

  • Collagenosus colitisben a budesonid hatékonynak tűnik. A bizmut subsalicylat hatékonyságára is vannak bizonyítékok .

  • Refracter Crohn-betegségben a remissio megindulását elősegítheti nagy adagban intramuscularisan adott methotrexat .

  • A hagyományos kezelési módokra nem reagáló chronicus aktiv Crohn-betegségben rövid távon az infliximab hatékony lehet .

Irodalom

  • [1]Sutherland L, Roth D, Beck P, May G, Makiyama K. Systematic Review of the Use of Oral 5-Aminosalicylic Acid in the Induction of Remission in Ulcerative Colitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000543. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd: Update Software; 1998. Updated quarterly

  • [2]Messori A, 2002nola C, Trallori G, Rampazzo R, Bardazzi G, Belloli C, d'Albasio G, De Simone G, Martini N. Effectiveness of 5-aminosalisylic acid for maintaining remission in patients with Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:692-698

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953513. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-781

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970863. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Kornbluth A, Marion JF, Salomon P, Janowitz HD. How effective is current medical therapy for severe ulcerative and Crohn colitis: an analytic review of selected trials. J Clin Gastroenterol 1995;20:280-284

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951799. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000301. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Pearson DC. May GR, Fick G, Sutherland LR. Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000067. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May GR, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6-mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000545. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [11]Griffiths AM, Sherman PM. Colonoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis: a critical review. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1997;24:202-210

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978168. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [13]Messori A, Trallori G, D'Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1996;31:267-272

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960636. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Sandborn WJ, McLeod R, Jewell DP. Medical therapy for induction and maintenance of remission in pouchitis. Inflammatory Bowel Diseases 1999;5:33-39

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990408. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [17]Simms L, Steinhart AH. Budesonide for maintenance of remission in Crohn's disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002913. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently