Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Coeliakia

Coeliakia

ebm00192

Alapszabályok

  • Mindig gondoljunk a coeliakia változatos tüneteire:fáradtsággastrointestinalis panaszok (többnyire enyhék), tápanyaghiány okozta betegségek.

  • Antitest kimutatási vizsgálat használható előzetes szűréshez.

  • A diagnózis felállításához vékonybél biopsia szükséges (gastroscopia).

  • Igazoljuk a beállított kezelés hatékonyságát

  • Győzzük meg a beteget a gluten-mentes diéta betartásának előnyeiről.

Meghatározás

  • Coeliakiaban a gabonafélékben található gluten vékonybél károsodást, villus atrophiát és crypta hyperplasiát okoz genetikailag fogékony betegekben. A károsodás visszafordítható gluten-mentes diétával, de a normál étkezéshez való visszatérés után a betegség kiújul.

  • A coeliakia először bőrbetegségként is jelentkezhet (dermatitis herpetiformis), (Lásd: ebm00271) amikor viszkető, hólyagos kiütések alakulnak ki, főleg a könyök,

    térd

    és fartájon. Dermatitis herpetiformist is kísérheti a vékonybél nyálkahártya károsodása, de ez jóval enyhébb, mint coeliakiában. Diagnosztikus értékű, ha IgA depositumokat találunkimmunfluorescenciávala nem érintett bőrterületből vett biopsiás anyagban.

Panaszok

  • Az általános panaszok közé tartozik afáradtság, laza széklet, felső hasi puffadás, fogyás és a gyermek- vagy serdülőkori retardált fejlődés. A coeliakiások közül kevesen számolnak be arról, hogy korábban magukon észrevették volna a búzalisztből készült ételekkel szembeni intoleranciát.

  • A panaszok sokszor enyhékés már évek óta fennállnak.Jól látható steatorrhoea ritka.

  • A malabsorptio leggyakoribbbiokémiaitünete az anaemia, mely kialakulhat vashiány (hypochrom microcytaer), fólsavhiány (macrocytaer) vagy mindkettő következtében. B12 vitamin hiánya ritkábban mutatható ki.

  • Calcium anyagcserezavar és osteoporosis is előfordulhat.

  • Atypusos, de nem ritka panaszok a maradandó fogak zománchiánya, fekélyek a szájnyálkahártyán (aphták) és különböző izületi panaszok.

  • Néha neurológiai panaszok (ataxia, polyneuropathia, emlékezetzavar), infertilitás vagy habitualis spontán vetélés vezet a diagnózishoz.

  • Lactose intolerancia lehet a coeliakia tünete különösen akkor, ha a panaszok nem mérséklődnek lactose-mentes diéta mellett.

  • Latens coeliakiát fedezhetünk fel rutin gastroscopia során végzett biopsia vagy by directing antitest szűrés elrendelésévelkülönösen a rizikócsoportokban.

Rizikócsoportok

  • Coeliakiás betegek testvérei 1 , 2 , 3 .

  • IgA-hiányos betegekben a coeliakia kb. tízszer gyakrabban fordul elő, mint a normál népességben 4 , 5 , 6 .

  • Autoimmun betegek. Coeliakia egyidőben jelentkezhet I. typusú diabetesszel 7 , 8 , 9 , 10 hypothyreosissal 11 Sjögren-syndromával 12 illetveDown syndromával vagy tünetmentes maradhat.Májenzimek megemelkedésének és májbetegségnek a hátterében néha coeliakia áll.

Prevalencia

  • A szűrővizsgálatok eredményei alapján a coeliakia prevalenciája mintegy1 körüli lehet 100 lakosra vetítve.

  • A coeliakiások 60–75%-a nő; dermatitis herpetiformis azonos gyakorisággal fordul elő férfiakban és nőkben.

  • A betegséget többnyire felnőttekben vagy 10 éves életkor feletti gyermekekben diagnosztizálják; a coeliakia egyre ritkábbá vált kisebb gyermekekben. A betegséggel azoban bármely életkorban találkozhatunk, ha az egyén fogyaszt már gabonaféléket.

  • Minden negyedik coeliakiás betegben dermatitis herpetiformis is kialakul.

Kórisme

  • Gondoljunk coeliakiára a jellemző panaszok vagy kimutatott antitestek jelenlétekor.

    • Endomysium-és transglutamase-ellenes IgA típusú antitest teszt pozitív a kezeletlen coeliakiás és dermatitis herpetiformis betegek 80–95%-ában. A teszt pontosságakb.95%.

    • Álpozitív eredményt kaphatunk főleg gliadin elleni antitestek vizsgálatakor; az endomysium és transglutamase antitestek specificitása 90–98%-os 13 .

    • Figyelembe kell vennünk, hogy az IgA-osztályú antitestek nem segítenek a szelektív IgA-hiányos betegek coeliakiájának felismerésében.

  • A diagnózist minden esetben vékonybél (vagy bőr) biopsiával kell igazolnunk.

    • A gastroscopia során minél distalisabban vegyünk mintát a vékonybélből; de erre a célra egy speciális capsulát is kifejlesztettek, melyet elsősorban kisgyermekkorban használunk (Crosby- vagy Watson-capsula).

    • Sose kezdjünk kezelést biopsiás bizonyíték nélkül, mert ennek hiányában később a diagnózist nem könnyű felállítani.

    • Dermatitis herpetiformisban a biopsiát érintetlen bőrterületről vegyük.

    • Határesetekben,amikor a vékonybél minta értékelése nehéz vagy a villus atrophia kisfokú, vizsgáljuk meg a vékonybél gyulladásos eredetű sejtjeit egy érzékenyebb immunhistokémiai módszerrel (diagnosztikus teszt latens coeliakiában).

    • Latens fázisban gyakran találunk gyulladásos jeleket a vékonybélben: különösen fontos jel az intraepithelialis gamma-delta sejtek densitasának fokozódása 14 , 15 . A lelet azonban nem bizonyító erejű,és helyes értékelése kellő jártasságot igényel.

Diagnosztikus alapelvek

  • Haabetegség gyanújathe megalapozott, a vékonybél biopsia (dermatitis herpetiformisban bőrbiopsia) elvégzésemindenképpenjavasolt; antitest tesztet a diagnózis megerősítésére használjuk.

  • Enyhe vagy atípusos panaszok esetén először antitest tesztet végezzünk, és a vékonybél biopsiát az antitest-pozitív betegek számára tartsuk fenn. IgA-osztályú endomysium (reticulin) és transglutamase elleni antitestek 13 alkalmasak a szűrésre.Szelektív IgA-hiányos betegekben ezeknek a teszteknek az eredménye negatív; ilyenkor gliadin elleni IgG-osztályú antitestek vagy serumban a teljes IgA-szint meghatározását kérjük.ATünetes IgA-hiányban haladéktalanul végezzünk vékonybél biopsiát. A legtöbb ilyen betegben a gliadin elleni IgG-antitestek emelkedett szintje coeliakiát jelez.

  • IgA-osztályú antitestek (és teljes serum IgA) mérését tünetmentes testvérek és rizikócsoportok (autoimmun betegek) szűrésére használhatjuk. Endomysium és reticulin elleni antitestek kimutatása jól alkalmazható erre a célra, mivel ritkán ad álpozitív eredményt. Transglutaminase IgA-antitest teszt érzékenysége és specificitása nagyjából megegyezik az endomysium antitestekével. Ez a vizsgálat helyettesheti a gliadin antitestek szűrését 13 .

  • A coeliakia diagnózisát mindig biopsiás mintavétellel igazoljuk, melyet gluten-tartalmú diéta alatt végezzünk el. Vékonybél biposia ajánlott dermatitis herpetiformisban, még akkor is, ha a bőrbiopsia diagnosztikus értékű.

  • Ha a biopsia eredménye nem egyértelmű, vagy a betegben antitestek mutathatók ki, de a biopsiás lelet negatív, kérjünk genetikai vizsgálatot. A coeliakiások többségében HLA DR3-DQ2 vagy DR4-DQ8 haplotypust találunk; hiányuk esetén a coeliakia manifest vagy latens formája nagy valószínűséggel kizárható. Ezek a genotypusok gyakoriak az egész lakosság körében, ezérta genetikai vizsgálatot csak a betegség kizárásáraésnem diagnózisára használjuk.

Kezelés

  • A kezelés gluten-mentes diétára épül, mely a búza, rozs, árpa, és ezeket a gabonaféléket tartalmazó minden termék elhagyásából áll; a diétát a betegnek egész életében be kell tartani, lehetőleg minél szigorúbban.Határesetekben és latens formákban további vizsgálatokra van szükség a diétás kezelés sikerességének értékeléséhez.

  • A diagnózist követően azonnal, majd a későbbiekben is, ha szükséges, dietetikus adjon étrendi tanácsot.

  • A legújabb megfigyelések szerint a coeliakiában és dermatitis herpetiformisban szenvedő betegek többsége fogyaszthat bizonyos mennyiségű zabot (50 g/nap); azonbana zabból készült élelmiszerek ne tartalmazzanak glutent. A beteg kérje ki a kezelőorvosa tanácsát a zab fogyasztásával kapcsolatban.

  • A dermetitis herpetiformis kezdeti kezelése dapsonnal történik.

  • A kezelés hatására a panaszok általában néhány hét vagy hónap alatt elmúlnak. A bőrtünetek lassabban javulnak: a gluten-mentes étrend gyakran nem elegendő és mellette 1-2 éves dapson terápiára van szükség .

  • Búzából készült keményítő kis mennyiségben tartalmazhat glutent. Bebizonyították, hogy a coeliakia sikeresen kezelhető ezekkel a készítményekkel, de a legérzékenyebb betegben kialakulhatnak enyhébb panaszok.

Kezelés eredménye

  • Gluten-mentes étrend mellett a nyálkahártya morphologiája és a klinikai panaszok gyógyulást jeleznek. Malignus folyamat nagyon ritka a hosszú ideje kezelt betegekben, és a csont ásványianyag sűrűsége is helyreáll. A diéta javítja az életminőséget, depressiot, a rossz közérzet és gastrointestinalis panaszok enyhülnek. A megfelelően kezelt coeliakiás betegek várható élettartama nem tér elazátlag népességétől.

Nyomonkövetés

  • Az antitest-titer csökkenése a gluten-mentes diéta betartását jelzi.Ismételjük meg a vékonybél biopsiát a diagnózis utánegy évvel, hogy megbizonyosodjunk a vékonybél nyálkahártya gyógyulásáról. Ezt követően nincs szükség újabb biopsiákra, hacsak a panaszok ki nem újulnak.

  • Dermatitis herpetiformisban eltekinthetünk a vékonybél biopsia elvégzésétől, mert a legtöbb esetben a kiütés eltűnése jelzi a kezelés sikerességét. Ebben a betegségben még sokáig IgA depositumok találhatók a bőrben a helyes étrend bevezetése után is; ezért bőrbiopsia nem alkalmas a kezelés nyomonkövetésére.

  • Diétához való adherenciaelméletileg rosszabb lehet, ha a beteget nem ellenőrizzük rendszeresen. Ezért javasoljuk a beteg évenkénti általános vizsgálatát. Ezzel együtt ellenőrizhetjük a vérképet és az antitest-titereket.

Sikertelen kezelés

  • Először ellenőrizzük az étrendet. Gluten fogyasztása lehet szándékos, vagy a beteg gluten-mentesnek hitt, de valójában gluten-tartalmú ételt evett. Előfordulhat, hogy a beteg eredetileg gluten-mentes alapanyagból készült élelmiszert fogyasztott. Azonban ilyenkor gondoljunk arra, hogy ezekbe a termékekbe is kerülhetett gluten.

  • A terápia-resistens esetekben vizsgáljuk felül a diagnózist. Ehhez kérjük szakember segítségét.

    • Nem minden panasz hozható összefüggésbe a coeliakiával.A beteg más betegségben vagy pl. irritabilis bél syndromában is szenvedhet egyidejűleg.

    • Azonnal ellenőrizzük a pajzsmirigy funkciókat; a coeliakiások minteg 10%-ában hyper- vagy hypothyreosis fordulhat elő.

  • Coeliakiához malignus lymphomák megnövekedett kockázata társulhat. Erre különösen azokban a terápia-resistens esetekben érdemes gondolni, amikor a beteg idősebb és betegségét az elmúlt 5 évben diagnosztizálták. Lymphoma gyanújakor a beteget utaljuk szakemberhez.

  • Manapság immunsuppressiv terápia (corticosteroidok) csak ritkán indokolt. Ezt a kezelést szakember irányítsa.

Hol kell felismerni és kezelni a coeliakiát?

  • Gyanú: alapellátás

  • A diagnosztikus kivizsgálást ott célszerű végezni, ahol mód van biopsiás mintavételre (alapellátásban is, ha lehetőség van gastroscopiára). Dermatitis herpetiformis diagnózisát bőrgyógyász állapítsa meg.

  • Amennyiben a beteg vékonybél biopsiás leletei nem egyértelműek, küldjük el a mintát szakintézménybe, és kérjünk szakvéleményt.

  • A kezelést olyan osztályon kezdjük el, ahol diétás tanácsadás is rendelkezésre áll. A dermatitis herpetiformist bőrgyógyász gondozza. Ha a kiütések egyszerűen a gluten-mentes diéta betartásával uralhatók, a beteg háziorvosa is végezheti a nyomonkövetést.

  • A gyermekkori coeliakia diagnosztizálása és kezelése szakintézmény feldata.

  • Szintén szakintézményben javasolt ellátni a szövődményes eseteket.

Szövődmények

  • Malignus lymphoma

    • Rendszerint kezeletlen coeliakiásokban fordulhat elő, bár manapság sokkal ritkább, mint pl. 20 évvel ezelőtt.

    • Néha lymphoma lehet a coeliakia első tünete.

    • Gondoljunk lymphomára, amikor a beteg nem javul diéta mellett, vagy a korábban tünetmentes betegben különböző panaszok jelentkeznek.

    • Terápia-resistens súlyos coeliakia hátterében malignus folyamat állhat.

  • Osteoporosistazokban a betegekben láthatunk, akik nem tartják be szigorúana gluten-mentes diétát.

Irodalom

  • [1]Mäki M, Holm K, Lipsanen V, Hällström O, Viander M, Collin P, et al. Serological markers and HLA genes among healthy first-degree relatives of patients with coeliac disease. Lancet 1991;338:1350-3

  • [2]Auricchio S, Mazzacca G, Tosi R, Visakorpi JK, Mäki M, Polanco I. Coeliac disease as a familial condition: identification of asymptomatic coeliac patients within family groups. Gastroenterol Int 1988;1:25-31

  • [3]Reunala T. Incidence of familial dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1996;134:394-8

  • [4]Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA deficiency in children. A clinical study with special reference to intestinal findings. Arch Dis Child 1971;46:665-70

  • [5]Klemola T. Deficiency of immunoglobulin A. Ann Clin Res 1987;19:248-57

  • [6]Collin P, Mäki M, Keyriläinen O, Hällström O, Reunala T, Pasternack A. Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1992;27:367-71

  • [7]Sategna-Guidetti C, Grosso S, Pulitano R, Benaduce E, Dani F, Carta Q. Celiac disease and insulin-dependent diabetes mellitus. Digestive Diseases and Sciences 1994;39:1633-1637

  • [8]Savilahti E, Simell O, Koskimies S, Rilva A, Åkerblom HK. Celiac disease in insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1986;108:690-3

  • [9]Mäki M, Hällström O, Huupponen T, Vesikari T, Visakorpi JK. Increased prevalence of coeliac disease in diabetes. Arch Dis Child 1984;59:739-42

  • [10]Page SR, Lloyd CA, Hill PG, Peacock I, Holmes GKT. The prevalence of coeliac disease in adult diabetes mellitus. Q J Med 1994;87:631-7

  • [11]Collin P, Mäki M. Associated disorders in coeliac disease: clinical aspects. Scand J Gastroenterol 1994;29:769-75

  • [12]Collin P, Reunala T, Pukkala E, Laippala P, Keyriläinen O, Pasternack A. Coeliac disease–associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-8

  • [13]Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho K-L, Korponay-Szabo I, Sarnesto A, Savilahti E, Collin P, Mäki M: Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology 1998;115:1322-8

  • [14]Savilahti E, Arato A, Verkasalo M. Intestinal gamma/delta receptor-bearing T lymphocytes in celiac disease and inflammatory bowel diseases in children. Constant increase in celiac disease. Pediatr Res 1990;28:579-81

  • [15]Holm K, Mäki M, Savilahti E, Lipsanen V, Laippala P, Koskimies S. Intraepithelial gamma/delta T-cell -receptor lymphocytes and genetic susceptibility to coeliac disease. Lancet 1992;339:1500-03

  • [16]McMillan SA, Watson RPG, McCrum EE, Evans AE. Factors asssociated with serum antibodies to reticulin, endomysium, and gliadin in an adult population. Gut 1996;39:43-7

  • [17]Johnston SD, Watson RGP, McMillan SA, Sloan J, Love AHG: Prevalence of coeliac disease in Northern Ireland. Lancet 1997;350:1370

  • [18]Kolho K-L, Färkkilä MA, Savilahti E: Undiagnosed coeliac disease is common in Finnish adults. Scand J Gastroenterol 1998;33:1280-1283

  • [19]Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA, Kosma V-M, Järvinen RMK, Uusitupa MIJ, ym. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 1995;333:1033-7

  • [20]Hardman CM, Garioch JJ, Leonard JN, Thomas HJW, Walker MM, Lortan JE, Lister A, Fry L: Absence of toxicity of oats in patients with dermatitis herpetiformis. New England J Med 1997;337:1884-7

  • [21]Reunala T, Collin P, Holm K, Pikkarainen P, Miettinen A, Vuolteenaho N, Mäki M: Tolerance to oats in dermatitis herpetiformis. Gut 1998;43:490-3