Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Dyspepsia, peptikus fekély és helicobacter fertőzés kezelése

Dyspepsia, peptikus fekély és helicobacter fertőzés kezelése

ebm00187

Alapszabályok

  • Az enyhe dyspepsiás panaszokat a klinikai kép alapján lehet kezelni.

  • Amennyiben a legfőbb panasz a gyomorégés vagy a keserű regurgitáció, gastro-eosophagealis reflux oesophagitisről van szó (Lásd: ebm00170) .

  • Ha nincs komoly tünet, 50. éves kor alatt a Helicobacter pylori ellenes antitest meghatározás, vagy a kilégzett levegő urea tesztje, illetve a pozitiv esetek kezelése elégséges, és biztonságos.

    • Funkcionális emésztési zavar esetén a Helicobacter pylori eradikáció hatására csak részben szűnnek meg a panaszok; viszont a társuló peptikus fekély meggyógyul.

  • Amennyiben az emésztési panaszok súlyosak, (Lásd: ebm00186) vagy 50. éves kor felett már ismételten előfordulnak, ne kezdjünk kezelést gastroscopia elvégzése előtt.

  • Helicobacter pylori eradikációs kezelés gyomor- vagy nyombélfekélyben mindig szükséges.

A dyspepsia meghatározása

  • A dyspepsia (Lásd: ebm00186) a felső hasi régió fájdalmával vagy diszkomfort érzéssel jár. A fájdalom eredete a felső gastrointestinális traktus.

  • Okozhatja peptikus fekély, gyomorrák vagy (a legtöbb esetben) funkciózavar.

A gyomorégés vagy retrosternalis fájdalim empirikus kezelése

  • Amennnyiben a panaszok naponta jelentkeznek és legalább 4 héten át tartanak, gastroscopiát kell végezni.

  • A panaszok gyakoriságától és súlyosságától függően

    • folyékony, vagy szétrágható savkötők, sucralfat vagy alginát polisaccharid szükség szerint

    • naponta egyszer alkalmazott protonpumpa gátló vagy napontakét alkalommalH2 blokkoló

    • naponta 1–2-szer alkalmazott protonpumpa gátló

  • életmód megváltoztatás

A fekély-szerű emésztési zavarok empirikus kezelése

  • A beteg éjjel fájdalomra ébred, melyet étkezés szüntet meg.

  • 50. év alatti kor

  • A panaszok időtartama kevesebb, mint 2–4 hét. Ha a panaszok tartósabbak, vagy kiújulnak, gastroscopiát kell végezni.

  • Helicobacter teszt és eradikáció

  • Protonpumpa gátló napi 1x

  • H2 blokkolóadásavacsora után vagy éjszakára, egy adagban

Egyéb emésztési zavarok empirikus kezelése

  • Számolni kell a placebo hatással

    • Savkötő szer adható

  • Spastikus tünetek

    • anticholinerg szerek

  • Haspuffadás, teltségérzés

    • Metoclopramid, étkezések előtt, 3x10mg

  • A dyspepsiás panaszok Helicobacter eradikációs kezeléssel is kezelhetők

Fekély kezelése (nyombél- és gyomorfekély)

  • Helicobacter pylori eradikáció (l. alább) minden esetben indikált, ha az urea gyorsteszt vagy a biopsia infekciót mutat.

  • Abba kell hagyni a dohányzást és a NSAID-ok szedését (paracetamol adható)

  • Helicobacter vizsgálat negatív eredménye esetén (és a biopsiás lelet megérkeztéig)

    • protonpumpa gátló (esomeprazol 1x40mg vagy omeprazol 1x20mg)lansoprazol 1x30mgpantoprazol 1x40mg vagy rabeprazol 1x20mg).

  • Amenniyben a peptikus fekély 8 hét alatt nem gyógyul, a legjobb további kezelés a protonpumpa gátló adása újabb 8 héten át, egyszeri napi adagban, reggel.

Helicobacter infekció

Epidemiológia

  • A legtöbb esetben a fertőzés tünetmentes; az esetek 10–20%-ában azonban gyomor vagy nyombélfekély alakul ki, továbbá a gyomorrák kockázatát 2–6-szorosára növeli.

Diagnózis

  • Kezeletlen esetben gastroscopia előtt az alábbi vizsgálatok elvégzése ajánlott: IgG osztályba tartozó antitest meghatározás és 13Curea kilégzési teszt. A székletből végzett antigén meghatározás alternatív lehetőség.

  • A kvalitativ szerológiai vizsgálat szenzitivitása és specificitása nem minden esetben kielégítő.

  • Ha endoscopiát végeznek, a legjobb módszer a biopsia és az ureáz teszt.

  • Napjainkban a tünetmentes népesség szűrését nem tartják indokoltnak.

A Helicobacter pylori fertőzés kezelése

  • Nyombél- vagy gyomorfekéllyel járóHelicobacter pylori fertőzés esetén eradikáció minden esetben indikált.

  • Eradikációs kezelés végezhető gastroscopia nélkül is dyspepsia esetén 50. éves kor alatt, ha Helicobacter pozitivitás van és nincsenek komoly panaszok (Lásd: ebm00186) .

  • Napjainkban akkor is eradikációt javasolnak, ha a funkcionális emésztési zavar tartós, és alapos vizsgálatok már történtek, bár adatok szerint ez a kezelés csak az esetek kisebb részében csökkenti a panaszokat.

  • Gastroscopia alkalmával Helicobacter pylori gyorstesztet kell végezni.

  • A kezelési ajánlásokat (Lásd: 6.8. táblázat - Helicobacter pylori eradikációs kezelésére vonatkozó ajánlás) l. a Táblázatban.

    • Első választásként metronidazol adása nem indikált, mert gyakori a H. pylori rezisztencia (ha a metronidazol iránti rezisztencia a 30%-ot meghaladja, clarithromycin adása ajánlott).

    • Amoxycillin rezisztenciát nem észleltek. A protonpumpa gátlók,a ranitidin és bismuth citrát valószínűleg ugyanolyan hatékony.

  • A kezelés tartama 7 nap. Aktiv peptikus fekélyben a protonpumpa gátló szer 2–4 héten át adható. Esomeprazol 2x40mg, lansoprazol 2x30mg, pantoprazol 2x40mg vagy rabeprazol 2x20 mg adható omeprazol helyett.

  • Ne adjunk olyan kombinációt, mely csak két szert tartalmaz, mert kevésbé hatásos.

  • Előzetes H2 blokkolókezelés vagy protonpumpa gátló adása az eradikációnak nem jelenti ellenjavallatát.

  • Az ismételt kezelést a perzisztens fertőzés tényére kell alapozni és nem csak a panaszokra (vagy a szerológiára), melyek az eradikációt követően is tartósan pozitívak lehetnek.

  • Gastroenterológussal kell konzultálni, ha az eradikáció sikertelen a második választás szerinti kezelés után is.

  • Az eradikáció felnőtteknél 85–90%-ban gyermekeknél legalább 75%-bansikeres hármas kombináció esetén.

  • Lényeges, hogy a mérsékelt mellékhatások ellenére a beteg ne hagyja abba a kezelést.Mellékhatások miatt a kezelést gyakorlatilag nem kell félbeszakítani az allergiás reakció kivételével (ezt legtöbbször amoxycillin okozza). A leggyakoribb mellékhatások

    • hasi panaszok és hasmenés

    • fémes ízérzés (metronidazol) vagy sötét széklet (bismuth).

  • Kialakulóban van a H. pylori metronidazol és clarithromycin rezisztenciája, ilyet nem észlelni amoxycillinnel.

  • Nyombélfekélynél urea kilégzési teszttel, vagy antigén vizsgálattal kell az eradikáció sikerességét ellenőrizni,melyet a kezelés befejezése után egy hónappal végeznek (a mintavétel ambulanter vagy akár otthon is történhet).

  • A gyomorfekély begyógyulását minden esetben endoscoppal kell ellenőrízni,mert carcinoma is okozhat fekélyt. Endoscopia során biopsiás mintákat kell venni az eradikációs kezelés sikerének alátámasztására.

6.8. táblázat - Helicobacter pylori eradikációs kezelésére vonatkozó ajánlás

Első választás Ismételt kezelés, ha az első kezelés sikertelen
  1. Omeprazol 20mg, esomeprazol 40mg, lansoprazol 30mg. Pantoprazol 40mg, rabeprazol 20mg vagy esomeprazol 20 mg

  • Protonpumpa gátló a szokásos adagban 1)és clarithromycin 500 mg + amoxycillin 1g (mindegyik napi 2 alkalommal 7 napig)

  • VAGY

  • Ranitidin bismuth citrát

  • 400mg + clarithromycin 500mg + amoxycillin 1g (mindegyik szert napi 2 alkalommal 7 napig)

Ranitidin bismuth citrát 2x400mg + metronidazol 3x400mg + 4x500mg tetracyclin 7 napon át

Vonatkozó bizonyítékok

  • Helicobacter pylori eradikációra a napi 2x500mg clarithromycin csak kevéssel jobb, mint a 2x250mg.

  • A proton pumpa gátlók a placebóhoz viszonyítva hatásosak a funkcionális dyspepsia kezelésére.

  • A H. pylori eradikáció a rövid vagy tartós szekréciógátló kezelésnél hatásosabb a gyomor fekély eredetű ismételt vérzés megelőzésében.

Irodalom

  • [1]Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief of grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997;112:1798-1810

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970856. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Langtry HD, Wilde MI. Omeprazole: a review of its use in helicobacter pylori infection, gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcers induced by NSAIDs. Drugs 1998;56:447-486

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981678. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Meta-analyses of cisapride, omeprazole and ranitidine in the treatment of gastrooesophageal reflux disease: implications for treating patient subgroups. Clin Drug Invest 1998;16:9-18

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981284. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [7]Manzionna G, Page F, Bianchi Porro G. Efficacy of lansoprazole in the short- and long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic overview. Clin Drug Invest 1997;14:450-456

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980160. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Carlsson R, Galmiche JP, Dent J, Lundell L, Frison L. Factors influencing relapse of oesophagitis during maintenance therapy with antisecretory drugs: a meta-analysis of long-term omeprazole trials. Alim Pharmacol Ther 1997;11:473-482

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970846. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Tunis SR, Sheinhait IA, Schmid CH, Bishop DJ, Ross SD. Lansoprazole compared with histamine-2-receptor antagonists in healing gastric ulcers: a meta-analysis. Clin Therap 1997;19:743-757

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971237. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [13]Poynard T, Lemaire M, Agostini H. Meta-analysis of randomised clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:661-665

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952659. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and h-2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis. Eur J Gastroenterl Hepatol 1995;7:467-475

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and h-2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis. Eur J Gastroenterl Hepatol 1995;7:467-475

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Moore RA. Helicobacter pylori and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an overview of the economic benefits of implementing what is known to be effective. Oxford: Pain Relief Research Unit VII 1995;37

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950348. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Laine L, Hopkins RJ, Girardi LS. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated: a meta-analysis of rigorously designed trials. Am J Gastroenterol 1998;93:1409-1415

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981610. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [23]Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:1244-1252

  • [24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960755. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [25]Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002096. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [26]Penston JG, McColl KE. Eradication of helicobacter pylori: an objective assessment of current therapies. Br J Clin Pharmacol 1997;43:223-243

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970424. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [28]Evaluation of treatment regiments to cure Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1999;13:857-864

  • [29]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991562. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [30]Houben MH, Van de Beek D, Hensen EF, De Craen AJ, Rauws EA, Tytgat GN. A systematic review of helicobacter pylori eradication therapy: the impact of antimicrobial resistance on eradication rates. Alimentaly Pharmacology and Therapeutics 1999;13:1047-1055

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991702. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [32]Vondracek TG. Ranitidine bismuth subsitrate in the treatment of Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer. Ann Pharmacother 1998;32:672-679

  • [33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981113. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [34]Pipkin GA, Williamson R, Wood JR. Review article: one week clarithromycin triple therapy regimens for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:823-37

  • [35]Xia HX, Talley NJ, Keane CT, O'Morain CA. Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication: nature and possible causes. Dig Dis Sci 1997;42:1821-1834

  • [36]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971219. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [37]Huang JQ, Hunt RH. The importance of clarithromycin dose in the management of Helicobacter pylori infection: meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor: clarithromycin and amoxycillin or metronidazole. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1999;13:719-729

  • [38]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991397. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software