Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Az enyhe dyspepsiás panaszokat a klinikai kép alapján lehet kezelni.
Amennyiben a legfőbb panasz a gyomorégés vagy a keserű regurgitáció, gastro-eosophagealis reflux oesophagitisről van szó (Lásd: ebm00170) .
Ha nincs komoly tünet, 50. éves kor alatt a Helicobacter pylori ellenes antitest meghatározás, vagy a kilégzett levegő urea tesztje, illetve a pozitiv esetek kezelése elégséges, és biztonságos.
Funkcionális emésztési zavar esetén a Helicobacter pylori eradikáció hatására csak részben szűnnek meg a panaszok; viszont a társuló peptikus fekély meggyógyul.
Amennyiben az emésztési panaszok súlyosak, (Lásd: ebm00186) vagy 50. éves kor felett már ismételten előfordulnak, ne kezdjünk kezelést gastroscopia elvégzése előtt.
Helicobacter pylori eradikációs kezelés gyomor- vagy nyombélfekélyben mindig szükséges.
A dyspepsia (Lásd: ebm00186) a felső hasi régió fájdalmával vagy diszkomfort érzéssel jár. A fájdalom eredete a felső gastrointestinális traktus.
Okozhatja peptikus fekély, gyomorrák vagy (a legtöbb esetben) funkciózavar.
Amennnyiben a panaszok naponta jelentkeznek és legalább 4 héten át tartanak, gastroscopiát kell végezni.
A panaszok gyakoriságától és súlyosságától függően
folyékony, vagy szétrágható savkötők, sucralfat vagy alginát polisaccharid szükség szerint
naponta egyszer alkalmazott protonpumpa gátló vagy napontakét alkalommalH2 blokkoló
naponta 1–2-szer alkalmazott protonpumpa gátló
életmód megváltoztatás
A reflux kezelését lásd ebm00170 .
A beteg éjjel fájdalomra ébred, melyet étkezés szüntet meg.
50. év alatti kor
A panaszok időtartama kevesebb, mint 2–4 hét. Ha a panaszok tartósabbak, vagy kiújulnak, gastroscopiát kell végezni.
Helicobacter teszt és eradikáció
Protonpumpa gátló napi 1x
H2 blokkolóadásavacsora után vagy éjszakára, egy adagban
Számolni kell a placebo hatással
Savkötő szer adható
Spastikus tünetek
anticholinerg szerek
Haspuffadás, teltségérzés
Metoclopramid, étkezések előtt, 3x10mg
A dyspepsiás panaszok Helicobacter eradikációs kezeléssel is kezelhetők
Helicobacter pylori eradikáció (l. alább) minden esetben indikált, ha az urea gyorsteszt vagy a biopsia infekciót mutat.
Abba kell hagyni a dohányzást és a NSAID-ok szedését (paracetamol adható)
Helicobacter vizsgálat negatív eredménye esetén (és a biopsiás lelet megérkeztéig)
protonpumpa gátló (esomeprazol 1x40mg vagy omeprazol 1x20mg)lansoprazol 1x30mgpantoprazol 1x40mg vagy rabeprazol 1x20mg).
Amenniyben a peptikus fekély 8 hét alatt nem gyógyul, a legjobb további kezelés a protonpumpa gátló adása újabb 8 héten át, egyszeri napi adagban, reggel.
A legtöbb esetben a fertőzés tünetmentes; az esetek 10–20%-ában azonban gyomor vagy nyombélfekély alakul ki, továbbá a gyomorrák kockázatát 2–6-szorosára növeli.
Kezeletlen esetben gastroscopia előtt az alábbi vizsgálatok elvégzése ajánlott: IgG osztályba tartozó antitest meghatározás és 13Curea kilégzési teszt. A székletből végzett antigén meghatározás alternatív lehetőség.
A kvalitativ szerológiai vizsgálat szenzitivitása és specificitása nem minden esetben kielégítő.
Ha endoscopiát végeznek, a legjobb módszer a biopsia és az ureáz teszt.
Napjainkban a tünetmentes népesség szűrését nem tartják indokoltnak.
Nyombél- vagy gyomorfekéllyel járóHelicobacter pylori fertőzés esetén eradikáció minden esetben indikált.
Eradikációs kezelés végezhető gastroscopia nélkül is dyspepsia esetén 50. éves kor alatt, ha Helicobacter pozitivitás van és nincsenek komoly panaszok (Lásd: ebm00186) .
Napjainkban akkor is eradikációt javasolnak, ha a funkcionális emésztési zavar tartós, és alapos vizsgálatok már történtek, bár adatok szerint ez a kezelés csak az esetek kisebb részében csökkenti a panaszokat.
Gastroscopia alkalmával Helicobacter pylori gyorstesztet kell végezni.
A kezelési ajánlásokat (Lásd: 6.8. táblázat - Helicobacter pylori eradikációs kezelésére vonatkozó ajánlás) l. a Táblázatban.
Első választásként metronidazol adása nem indikált, mert gyakori a H. pylori rezisztencia (ha a metronidazol iránti rezisztencia a 30%-ot meghaladja, clarithromycin adása ajánlott).
Amoxycillin rezisztenciát nem észleltek. A protonpumpa gátlók,a ranitidin és bismuth citrát valószínűleg ugyanolyan hatékony.
A kezelés tartama 7 nap. Aktiv peptikus fekélyben a protonpumpa gátló szer 2–4 héten át adható. Esomeprazol 2x40mg, lansoprazol 2x30mg, pantoprazol 2x40mg vagy rabeprazol 2x20 mg adható omeprazol helyett.
Ne adjunk olyan kombinációt, mely csak két szert tartalmaz, mert kevésbé hatásos.
Előzetes H2 blokkolókezelés vagy protonpumpa gátló adása az eradikációnak nem jelenti ellenjavallatát.
Az ismételt kezelést a perzisztens fertőzés tényére kell alapozni és nem csak a panaszokra (vagy a szerológiára), melyek az eradikációt követően is tartósan pozitívak lehetnek.
Gastroenterológussal kell konzultálni, ha az eradikáció sikertelen a második választás szerinti kezelés után is.
Az eradikáció felnőtteknél 85–90%-ban gyermekeknél legalább 75%-bansikeres hármas kombináció esetén.
Lényeges, hogy a mérsékelt mellékhatások ellenére a beteg ne hagyja abba a kezelést.Mellékhatások miatt a kezelést gyakorlatilag nem kell félbeszakítani az allergiás reakció kivételével (ezt legtöbbször amoxycillin okozza). A leggyakoribb mellékhatások
hasi panaszok és hasmenés
fémes ízérzés (metronidazol) vagy sötét széklet (bismuth).
Kialakulóban van a H. pylori metronidazol és clarithromycin rezisztenciája, ilyet nem észlelni amoxycillinnel.
Nyombélfekélynél urea kilégzési teszttel, vagy antigén vizsgálattal kell az eradikáció sikerességét ellenőrizni,melyet a kezelés befejezése után egy hónappal végeznek (a mintavétel ambulanter vagy akár otthon is történhet).
A gyomorfekély begyógyulását minden esetben endoscoppal kell ellenőrízni,mert carcinoma is okozhat fekélyt. Endoscopia során biopsiás mintákat kell venni az eradikációs kezelés sikerének alátámasztására.
6.8. táblázat - Helicobacter pylori eradikációs kezelésére vonatkozó ajánlás
| Első választás | Ismételt kezelés, ha az első kezelés sikertelen |
|---|---|
| |
| Ranitidin bismuth citrát 2x400mg + metronidazol 3x400mg + 4x500mg tetracyclin 7 napon át |
Helicobacter pylori eradikációra a napi 2x500mg clarithromycin csak kevéssel jobb, mint a 2x250mg.
A proton pumpa gátlók a placebóhoz viszonyítva hatásosak a funkcionális dyspepsia kezelésére.
A H. pylori eradikáció a rövid vagy tartós szekréciógátló kezelésnél hatásosabb a gyomor fekély eredetű ismételt vérzés megelőzésében.
[1]Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief of grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997;112:1798-1810
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970856. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[3]Langtry HD, Wilde MI. Omeprazole: a review of its use in helicobacter pylori infection, gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcers induced by NSAIDs. Drugs 1998;56:447-486
[4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981678. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[5]Meta-analyses of cisapride, omeprazole and ranitidine in the treatment of gastrooesophageal reflux disease: implications for treating patient subgroups. Clin Drug Invest 1998;16:9-18
[6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981284. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[7]Manzionna G, Page F, Bianchi Porro G. Efficacy of lansoprazole in the short- and long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic overview. Clin Drug Invest 1997;14:450-456
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980160. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[9]Carlsson R, Galmiche JP, Dent J, Lundell L, Frison L. Factors influencing relapse of oesophagitis during maintenance therapy with antisecretory drugs: a meta-analysis of long-term omeprazole trials. Alim Pharmacol Ther 1997;11:473-482
[10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970846. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[11]Tunis SR, Sheinhait IA, Schmid CH, Bishop DJ, Ross SD. Lansoprazole compared with histamine-2-receptor antagonists in healing gastric ulcers: a meta-analysis. Clin Therap 1997;19:743-757
[12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971237. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[13]Poynard T, Lemaire M, Agostini H. Meta-analysis of randomised clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:661-665
[14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952659. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[15]Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and h-2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis. Eur J Gastroenterl Hepatol 1995;7:467-475
[16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[17]Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and h-2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis. Eur J Gastroenterl Hepatol 1995;7:467-475
[18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951295. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[19]Moore RA. Helicobacter pylori and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an overview of the economic benefits of implementing what is known to be effective. Oxford: Pain Relief Research Unit VII 1995;37
[20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950348. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[21]Laine L, Hopkins RJ, Girardi LS. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated: a meta-analysis of rigorously designed trials. Am J Gastroenterol 1998;93:1409-1415
[22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981610. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[23]Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996;110:1244-1252
[24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960755. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[25]Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002096. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
[26]Penston JG, McColl KE. Eradication of helicobacter pylori: an objective assessment of current therapies. Br J Clin Pharmacol 1997;43:223-243
[27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970424. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[28]Evaluation of treatment regiments to cure Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1999;13:857-864
[29]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991562. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software
[30]Houben MH, Van de Beek D, Hensen EF, De Craen AJ, Rauws EA, Tytgat GN. A systematic review of helicobacter pylori eradication therapy: the impact of antimicrobial resistance on eradication rates. Alimentaly Pharmacology and Therapeutics 1999;13:1047-1055
[31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991702. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[32]Vondracek TG. Ranitidine bismuth subsitrate in the treatment of Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer. Ann Pharmacother 1998;32:672-679
[33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981113. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[34]Pipkin GA, Williamson R, Wood JR. Review article: one week clarithromycin triple therapy regimens for eradication of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:823-37
[35]Xia HX, Talley NJ, Keane CT, O'Morain CA. Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication: nature and possible causes. Dig Dis Sci 1997;42:1821-1834
[36]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971219. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[37]Huang JQ, Hunt RH. The importance of clarithromycin dose in the management of Helicobacter pylori infection: meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor: clarithromycin and amoxycillin or metronidazole. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1999;13:719-729
[38]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991397. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software