Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Vérhányás (Haematemesis)

Vérhányás (Haematemesis)

ebm00177

Célok

Elsődleges

  • A hypovolaemiás shock megelőzése

  • A vérzés okának felderítése és a vérzés megállítása

Másodlagos

  • Az újbóli vérzés megelőzése

  • A vérzés elsődleges okának felszámolása (fekélybetegség, stb.)

Epidemiológia

  • A sürgős sebészeti ellátásra szoruló betegek több, mint 5%-a acut gastrointestinalis vérzéssel kerül műtétre. Ezen páciensek 80%-ánál a gastrointestinalis traktus felső szakaszából származik a vérzés.

Kórelőzmény

  • A kórelőzmény tisztázása jó nyomra vezethet minket a kiváltó okot illetően, de ritkán befolyásolja a vérző beteg acut ellátását.

  • A beteg kórelőzményében fontos tényezők az alábbiak

    • az analgetikumok és nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) szedése ( gyomornyálkahártya eróziók)

    • fekély korábbi előfordulása,

    • májcirrhosis (varixvérzés).

Klinikai leletek

  • A vérzés súlyossága klinikai vizsgálat segítségével becsülhető meg.

  • A tünetek súlyos vérzés esetén:

    • hirtelen kialakulás

    • hypovolaemiás shock vagy shockmegelőző állapot (sápadtság és szédülés álló helyzetben).

  • A hypovolaemiás shockban lévő beteg sápadt, nyirkos és hideg a bőre, pulzusa szapora és elnyomható, vérnyomása alacsony. A vérnyomás mérésekor ne feledkezzünk meg arról, hogy a mérsékelten alacsony érték is súlyos tünet lehet, ha a beteg hypertoniás.

  • Haematemesis esetén mindig kötelező a rectalis vizsgálat. A melaena (szurokszéklet) azt jelzi, hogy a beteg már több órája vérzik. Kétség esetén normális széklet sem zárja ki a vérzést. Rendkívül súlyos felső gastrointestinalis vérzés esetén a széklet véres is lehet (haematochezia).

  • A chronicus májbetegség tünetei

    • a megnagyobbodott és kemény tapintatú máj,

    • pók naevusok, palmaris erythema,

    • gynaecomastia,

    • sárgaság.

  • Nyálkahártyaeltérések

    • A Rendu–Osler–Weber-syndromában kialakuló teleangiectasiák

Elsődleges vizsgálatok

  • Shockos tüneteket mutató betegnél a terápiát azonnal meg kell kezdeni és a pácienst kórházba kell utalni.

  • A haematocrit érték hasznos lehet, ha lassabb a vérzés és ha a diagnózis bizonytalan. Jellemző, hogy shockos tünetek nélkül nagyon alacsony haematocrit érték alakul ki, ha lassú (napok óta tartó) a vérzés. Másrészről pedig súlyos, acut vérzés a haemoconcentratio miatt kis mértékű haematocritcsökkenéssel is járhat.

Első ellátás

  • Ha bármilyen gyanú van szignifikáns vérzésre, i.v. infusiót kell indítani.

  • Ha a beteg shockban van, két intravénás kanült javasolt betenni.

  • Kötelező a vértérfogat pótlása élettani elektrolitoldatokkal.

  • Acut gastrointestinalis vérzéssel minden beteget sebészeti osztályra kell utalni a műtéti beavatkozás esetleges szükségessége miatt. Súlyos vérzés esetén célszerű a fogadó osztályt előre értesíteni.

Ellátás kórházi sürgősségi osztályon

  • Az i.v. infusio folytatása.

  • A haematocritvizsgálat, a vércsoport merghatározás és a keresztpróba elvégzése a legfontosabb elsődleges vérvizsgálatok.

  • Hasznosak a véralvadás (thromboplastinidő, thrombocytaszám) és a transaminase vizsgálatok is.

  • Amilyen hamar csak lehetséges, gastroscopiát kell végezni.

    • A gyakorlatban legtöbbször már ügyeleti időben megtörténik a gastroscopia. Elegendő a vizsgálatot reggel elvégezni ha a beteget éjjel fogadják és a vérzés kézben van tartva. Folyamatos vérzés esetén a gastroscopia azonnal elvégzendő.

  • Shockos állapotban lévő beteget intenzív osztályon kell ellátni.

A haematemesis kóreredete és kezelése

Nyelőcsővarixok

  • A nyelőcsővérzés leggyakoribb okai az oesophagus varixok. A vérzés általában masszív, és jellemző, hogy "minden véres lesz". A hirtelen kezdődő vérzés sokszor gyorsan el is áll, de aztán könnyen elindul újra. Számottevő a halálozás.

  • Varixvérzésre gyanakodhatunk ha a vér élénk piros és a májcirrhosis és az emelkedett portalis nyomás tünetei (ascites, gynecomastia, pók naevusok, sárgaság és tágult vénák a hasfalon) észlelhetők.

  • Kezelés

    • A haemodinamikai viszonyokat a megfelelő mennyiségű plazmaexpanderrel és vörösvértest koncentrátummal tartsuk fenn.

    • Szükség esetén adjunk thrombocytát és fagyasztott plazmát.

    • Szükséges az oxigenizáció biztosítása.

    • Elsődleges beavatkozásként somatostatin analógot kell adni.

    • Ha folytatódik a vérzés, Linton vagy Sengstaken–Blakemoore szondát kell levezetni. A gyomorballont megtöltve a szondát helyezzük húzásra. Ez általában elegendő a vérzés megállításához. Röntgen segítségével mindig ellenőrizni kell, hogy a ballon jó helyen van-e. Bármiféle ballontamponád előtt a vérzés varixos eredetét gastroscopiával meg kell erősíteni.

    • Acut vérzésnél az endoscopos sclerotherapia meglehetősen nehéz beavatkozás. Egy-három hetente ismételni kell, amíg el nem tűnnek a varixok.

    • Hosszútávú kezelésként a béta-blokkolók és a nitrátok csökkenthetik a halálozást.

    • A varixvérzés kórjóslatát meghatározó legfontosabb tényező a májbetegség súlyossága.

Mallory–Weiss-syndroma

  • Az erőltetett hányás berepedéseket okozhat az előboltosuló gyomornyálkahártyán. Ez az ún. Mallory–Weiss-syndroma, ami jelentős, de általában spontán megszűnő vérzéssel járhat. A berepedés helye a gyomor–nyelőcső határ.

  • A Mallory–Weiss-syndroma kórelőzménye elég típusos: normális gyomorbennéket tartalmazó erőltetett hányás, amit vérhányás követ. Antacidumok adása nem szükséges.

Pepticus fekélybetegség

  • A pepticus fekélybetegség a legfontosabb önálló oka a gastrointestinum felső részéből származó vérzésnek. Ezeknek a vérzéseknek kb. egyharmadát gyomor- és nyombélfekély okozza.

  • Kezelés

    • Ha a fekély az endoscopiás vizsgálat alatt is vérzik (Forrest 1a vagy 1b) vagy "látható eret" (Forrest 2a) észlelünk,a kezelést a beavatkozás alatt el kell végezni (adrenalin injekció, electrocoagulatio vagy fibrines ragasztó).

    • A fekély endoscopos kezelése után 24 órán belül mindig endoscopos kontrollvizsgálat végzendő. A rövid megfigyelési idő (kevesebb, mint 24 óra) után megismételt endoscopos kezelés szignifikánsan csökkenti a vérzés kiújulásának esélyét.

    • Ha az endoscopos kezelés több kísérlet után is sikertelen (a vérzés folytatódik, vagy 5 egység vörösvértest koncentrátum beadása után a beteg még mindig shockos állapotban van), sebészeti beavatkozás indikált.

    • A savgátló szereknek nincs jelentőségük az acutan vérző pepticus fekély kezelésében. Mindazonáltal központi szerepük van a fekélybetegség kezelésében és a vérzés kiújulásának megelőzésében.

  • Utókezelés

    • Az acutan elvégzett endoscopia közben H. pylori kimutatására irányuló tesztet kell végezni. Pozitív teszt esetén a vérzés megállását követően a H. pylori elleni eradicatiós kezelés azonnal elkezdhető, ami hozzájárulhat az újravérzés elkerüléséhez.

Vérző gyomoreróziók

  • A nem steroid gyulladásgátlók szedése megnöveli a gyomorvérzések számát, különösen időskorban. Ezek a gyógyszerek nyálkahártyaeróziókat okoznak, melyek szintén vérezhetnek.

  • A kezelés általában a pepticus fekély vérzésénél említett szempontoknak megfelelően elvégzett endoscopos beavatkozás. A vérzés kiújulásának megelőzése céljából újra kell értékelni az acetyl-salicylsav és a NSAID-ok további használatát. A prophylacticus kezeléstprotonpumpagátlókkal, is mérlegelni kell.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Placebóval összehasonlítva a Terlipressinnek hatásosan csökkenti a nyelőcsővarix vérzés okozta halálozást .

  • Az első beavatkozásként sürgősséggel elvégzett sclerotherapia hatásosságára - a vasoactiv gyógyszerekkel elért eredményekkel összehasonlítva - nincs meggyőző bizonyíték..

Irodalom

  • [1]Götzsche PC. Somatostatin or octreotide for acutely bleeding oesophageal varices. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000193. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Ann Intern Med 1997;127:1062-1071

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988099. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ. A meta-analysis of somatostatin versus vasopressin in the management of acute oesophageal variceal haemorrhage. Gastroenterology 1995;109:1289-1294

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952897. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002147. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [7]D'Amigo G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus medical interventions for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002233. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently