Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Gyomorégés; reflux oesophagitis

Gyomorégés; reflux oesophagitis

ebm00170

Alapszabályok

  • Ki kell zárni az életveszélyes betegségeket, így a cardiovascularis megbetegedéseket, a peptikus fekéllyel szövődött súlyos oesophagitist és a nyelőcső- ill. gyomordaganatokat, különösen ha a gyomorégés társul más, hirtelen kialakult, vagy súlyos panasszal, mellkasi vagy hasi fájdalommal ill. haematemesissel.

  • A többi gyomorégéses beteget tünetileg kezeljük, további vizsgálatokat elhúzódó fájdalom esetén kell végezni.

Definició

  • A gyomorégés a sternum mögötti régió égő fájdalmát jelenti. A fájdalom nem éles. Hideg és forró italok, citrusfélékből készült juice, alkohol gyakran fellobbantja a gyomorégést, az antacidák pedig csökkentik.

  • Reflux oesophagitisben gyakran vannak kísérő szövődmények, és a beteg szenved az életminőség romlásától.

Epidemiológia

  • Egy amerikai tanulmány szerint az egészséges kórházi személyzet 7%-ában jelentkezik naponta és 14%-ában hetente gyomorégés.

  • Terhesség alatt a gyomorégés még gyakrabban fordul elő (25–80%).

  • A gyomorégés és a gastro-oesophagealis refluxra jellemző panaszok a kor előrehaladtával gyakoribbak.

  • A betegeknek csak kis hányada kér orvosi segítséget.

Kórokok

  • A gyomorégés oka többnyire gastro-oesophagealis reflux. A panaszok társulhatnak

    • gastro-oesophagealis reflux-szal (oesophagitissel vagy anélkül),

    • a nyelőcső motilitászavarával (achalasia, diffúz spasmus, diótörő-oesophagus),

    • peptikus fekéllyel,

    • a gyomorürülés zavarával,

    • irritabilis bél szindrómával,

    • nyelőcső és gyomor tumorral,

    • hiatus herniával.

  • Gyakori az anatomia eltérés nélkül jelentkező reflux. Hiatus hernia általában nem jár refluxos tünetekkel.

  • A legfontosabb kóroki tényező az oesophagus alsó záróizmának időszakos relaxációs zavara (TLESR, transient lower oesophagus sphincter relaxation). Az alsó sphincter nyomása lehet normális vagy csökkent, és a savszekréció mértéke is lehet az átlagot tekintve szabályos. A nyelőcső savi clearance-e és a gyomorürülés szintén oki tényezők lehetnek.

Szövődmények

  • A reflux oesophagitis többnyire enyhe megbetegedés, nincsenek komoly szövődmények.

  • A kezeletlen krónikus gyulladás nyelőcsőhám metapláziához vezethez: a laphámot metapláziás hengerhám váltja fel (Barret oesophagus). Az oesophagitises esetek 8–20%-ában észlelhető, és az adenocarcinoma fokozott rizikóját jelenti.

  • A krónikus ulcerálódó oesophagitis stricturákat és dysphagiát okozhat. A gastrointestinalis vérzések oka az esetek 7%-ában oesophagitis.A vérzés majdnem mindig okkult, és anaemiához vezet.

  • Az egyértelmű oesophagitissel nem járó reflux feltehetően nem okoz tartós oesophagus károsodást.

  • A reflux betegség aspirációval és recidiváló légúti infekciók kialakulásával járhat, különösen gyermekek és idősebbek esetén.

  • Reflux betegséggel hozzák összefüggésbe a fogzománc károsodásait.

Anamnézis és klinikai vizsgálat

Panaszok, amelyek reflux betegségre utalnak

  • A fő panasz a gyomorégés; az esetek 75%-ában jelentkezik. A szenztitivitása azonban alacsony.

  • A panaszokat bizonyos ételek provokálják: zsíros húsételek, csokoládé, kávé, erős italok és savanyú juice-ok. A panaszokat enyhíti a tej és a savkötők fogyasztása.

  • A tüneteket rontja az előrehajlás, az emelés, a szoros ruházat és a fekvés.

  • A gyomorégés egyéb nyelőcső panaszokkal járhat: mellkasi fájdalom, dysphagia, böfögés, keserű regurgitáció.

  • A refluxos betegnek gyakran vannak funkcionális panaszai, székrekedése, haspuffadása és flatulenciája.

  • Idősebbeknél éjszakai köhögési roham jelentkezhet az aspiráció miatt.

  • Azonnali endoscopos vizsgálat szükséges

    • haematemesis

    • vérzés

    • anaemia

    • dysphagia

    • étel elakadás-érzés

    • mellkasi fájdalom esetén.

Egyéb okra kell gondolni az alábbiak esetén:

  • Hasi fájdalom és epigastrialis érzékenység peptikus fekélyt vagy más organikus felső hasi betegséget jelezhet.

  • A terhelésre jelentkező mellkasi fájdalom gyakran szív eredetű. Olykor mind a nyelőcső-, mind a szív eredetű panaszok ugyanazokra az okokra vezethetők vissza. Nitrátok a nyelőcső fájdalmat is csökkenthetik. Reflux betegség hatására az ischaemiás szívbetegség tünetei kiújulhatnak.

  • A dysphagia oesophagus strikturához, daganathoz vagy primaer motilitási zavarhoz társul.

Próbálkozzunk gyógyszeres kezeléssel a gastroscopia előtt

  • Protonpumpa gátló szereket lehet adni empirikusan 50 éves kor alatt, ha a refluxbetegségnek megvannak a jellegzetes tünetei, de nem súlyosak. Ezzel a stratégiával elkerülhető a fölösleges endoscopiás vizsgálat. Az enyhe tünetek kezdetben enyhébb szerekkel kezelhetőek: savkötők,H2blokkolók.

  • Akkor kezdjünk vizsgálódni, ha a panaszok 3 hétnél tovább tartanak,vagy ismétlődnek a gyógyszeres kezelés ellenére is.Amennyiben a panaszok eredetére fény derül, és a kezelést követően kiújulnak, ismételni lehet ugyanazt a therápiát.

Vizsgálatokat kell végezni,

  • ha a panaszok 3 hét múltával is naponta, vagy sűrűn jelentkeznek.

    • Gastroscopia

    • Vérkép

  • A reflux oesophagitis gastroscopiával és biopsiával megbízhatóan diagnosztizálható. Ellentmondásos a lelet jelentősége, ha a szövettan oesophagitist mutat, és nincs makroszkópos eltérés.

  • Gastroscopiával bizonyítható vagy kizárható, hogy a gyomorégésnek más oka lenne: nyombélfekély, a nyelőcső vagy a gyomor daganata.

A refluxbetegség endoscopos fokozatai

6.2. táblázat - Az oesophagitis megítélése (Los Angeles Osztályozás)

1)fokozatEndoscopos lelet2)
  1. Fokozatok C és D = súlyos oesophagitis. Az oesophagitis szővődményeit, így a stricturákat a fekélyt és a Barret metapláziát külön osztályozzák.

  2. A mucosa felszakadása elkülönült, vöröses vagy fibrinnel fedett terület.

AA mucosa egy vagy több helyen legalább 5 mm hosszan felszakadt, de egyik sem ível át két nyálkahártyaredőt.
BA mucosa egy vagy több helyen legalább 5 mm hosszan felszakadt, és két nyálkahártyaredőt átível
CA mucosa felszakadása két vagy több nyálkahártyaredőt átível, de a nyelőcső kerületének 75%-át nem éri el a hossza
D fokozatA mucosa felszakadásának hossza a nyelőcső kerületének 75%-át meghaladja

További vizsgálatok

  • Amennyiben az oesophagitist endocoposan nem lehet kimutatni, és a panaszok visszatérőek, vagy súlyosak, nem cardiális eredetű tünetek vannak vagy aspiráció jelei észlelhetők, próbáljuk meg a reflux vagy a motilitási zavar tényét bizonyítani.

    • A nyelőcső pH folyamatos ambuláns monitorizálása azt mutatja, hogy a teljes reflux idő megnyúlt (a vizsgált időszak több mint 5%-a alatt a pH<4) és a refluxos időszakok tartósak (>5 perc).

    • A nyelőcső alsó záróizmának nyomását műtét előtt, ill. mozgászavar vagy achalasia gyanuja esetén meg kell határozni.

    • Mozgászavar gyanujakor a nyelőcső kontrasztanyagos röntegvizsgálata indikált.

  • Amennyiben (terhelésre jelentkező) mellkasi fájdalom jelentkezik, cardiogén okra kell gondolni.

    • Mellkas röntgen

    • EKG

    • Terheléses vizsgálat

A gastro-oesophagealis reflux kezelése

  • A kezelés alapvető célja a panaszok csökkentése

  • Sokszor tartós kezelés is szükséges.

A kezelés célja

  • A panaszok megszüntetése

  • Az endoscopos kép gyógyulása

  • A recidiva megelőzése

  • A szövődmények megelőzése

Életmód változtatás és savkötő kezelés

  • Az életmód változtatás és savkötő kezelés gyakran nem elégséges.

    • Az ágy feji részének megemelése (vízágy nem alkalmas)

    • Fogyókúra

    • Az esti étkezés kerülése

    • Gyakori, kis étkezések

    • A nyálkahártyaizgató szerek kerülése (citrusfélés, erős italok, paradicsom, kávé)

    • A dohányzás abbahagyása

    • Bizonyos gyógyszerek elhagyása (nitrátok, kálcium antagonisták, anticholinergiás szerek, theophyllin származékok)

    • Szükség szerint alginát polisaccharidok és savkötők

Gyógyszeres kezelés

  • A gyógyszeres kezelés egyforma, ha endoscopia nem készült, ha az endoscopia negatív, vagy enyhe oesophagitist mutat.

  • Az oesophagitis súlyosságának fokozatait l. fent (Los Angeles kritériumok).

  1. Az oesophagitis és a panaszok kezelése

    • Enyhe oesophagitis (A és B fokozat)

      • Protonpumpa gátló 4–6 hétig

        • Esomeprazol 1x40mg

        • Omeprazol 1x20 mg

        • Lansoprazol 1x30mg

        • Pantoprazol 1x40mg

        • Pabeprazol 1x20mg

      • H2-blokkoló adása szokásos adagban naponta kétszer (ranitidin, nizatidin 2x150mg, famotidin 2x20mg) 12 hétig

      • Cisaprodot ne adjunk az arrhythmia veszélye miatt

    • Oesophagitis súlyos tünetei (C és D fokozat)

      • Esomeprazol 1x40mg 8–12 hétig

      • Omeprazol 1–2x20–40 mg 8–12 hétig

      • Lansoprazol 1–2x30mg 8–12 hétig

      • Pantoprazol 1-2x40mg 8–12 hétig

      • Rabeprazol 1–2x20mg 8-12 hétig

  2. A visszaesések megelőzése (az oesophagitis vagy a panaszok az esetek 60-80%-ában egy éven belül kiújulnak).

    • Nincs oesophagitis, vagy enyhe

      • Protonpumpa gátlónaponta egyszer. Gyakran elegendő a legkisebb adag.

      • Cisaprid adása nem tanácsos.

      • 20 mg Esomeprazol panasz esetén alkalmazva hatásos.

    • Középsúlyos és súlyos oesophagitis

      • Protonpumpa gátlószokásos napi adagban vagy alacsony therápiás adagban

      • Omeprazol 1x10–20 mg

      • Lansoprazol 1x15–30mg

      • Pantoprazol 1x20-40mg

      • Esomeprazol 1x20mg

Tartós kezelés

  • A savtermelés gátló kezelés elhagyását követően a reflux betegség tünetei az esetek 80%-ában egy éven belül kiújulnak.

    • Az aktuális cél az, hogy a legenyhébb kezeléssel tünetmentességet érjünk el.

  • A protonpumpa gátlók fenntartó adása hatásos és biztonságos.

  • MűtétAz esetek kb 10%-ában indokolt (Nissen féle) fundoplikáció. Az indikációk az alábbiak:

    • Az oesophagitis a gyógyszereres kezelésre refrakter vagy gyakran kiújul.

    • Az oesophagitis szövődményei: striktura, Barret epithelium ill. elhúzódó oesophagitis, vérzés, aspiráció súlyos tünetei.

Követés

  • Az enyhe oesophagitises eseteket nem kell endoscoppal ellenőrízni, amennyiben a panaszok mérséklődnek.

  • A középsúlyos és súlyos esetekben a gyógyulás endoscopos ellenőrzése szükséges. Tükrözés a panaszok változása esetén is szükséges.

  • Barret oesophagusnál kontroll endoscopia az oesophagitis aktivitásától ill gyógyulásától függetlenül is szükséges 2 évente.

  • Amennyiben oesophagitis gastroscoposan nincs, a reflux betegséget ugyanúgy kell kezelni, mint a reflux oesophagitist. Ha a panaszok elmaradnak, ismételt endoscopos vizsgálat vagy kontroll elvégzése szükségtelen.

A nyelőcső primaer motilitási zavarai

  • L. a (Lásd: ebm00168) cikket is.

  • A kezelés célja a tünetek enyhítése, a szövődmények, különösen az achalasia pulmonológiai komplikációinak megelőzése.

A motilitászavarok kezelése

  • A diffús nyelőcsőspazmus első kezelése gyógyszeres. Az eredmények változatosak.

    • Rövid hatású glyceril-nitrát

    • vagy isosorbid-dinitrát étkezések előtt.

  • Amennyiben a panaszok nitrát készítményre nem változnak, próbálkozzunk kalcium-csatorna blokkoló adásával, nifedipinel vagy diltiazemmel. Nota bene: a kálcium antagonisták a refluxos tüneteket ronthatják.

  • Az achalasia kezelésének alternatívája a pneumatikus tágítás. Ha ez hatástalan, myotomia (Heller műtét) javasolt.

  • L. a cikkeket. 1 , 2 , 3 , 4 , 5

Irodalom

  • [1]Chiverton S G, Hunt R H. Medical regimens in short- and long-term ulcer management. Bailliere's Clin Gastroenterol 1988;2:655-76

  • [2]Dent J. Recent views on the pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease. Bailliere's Clin Gastroenterol 1987;1:727-34

  • [3]Tytgat GNJ, Nio c.y. The medical therapy of reflux ooesophagitis. Bailliere's Clin Gastroenterol 1987;1:971-807

  • [4]Vantrappen G, Janssens J. Pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1989;24 (Suppl l65):7-12

  • [5]Wienbeck M, Barnert J. Epidemiology of reflux disease and reflux oesophagitis. Scand J Gastroenterol 1989;24 (suppl 156):7-13

  • [6]van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with acid suppressants and prokinetics for gastro-oesophageal reflux-like symptoms and endoscopy-negative reflux disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002095. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software