Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Dysphagia

Dysphagia

ebm00168

Alapszabály

  • Ismerjük fel a dysphagiát, és utaljuk be a beteget a megfelelő vizsgálatokra.

Meghatározás

  • A dysphagiát olyan érzésként határozhatjuk meg, mintha nyelés után a nyelőcsőben étel maradna vissza.

Epidemiologia

  • A dysphagia az egyéb dyspepsiás panaszokhoz képest ritkán fordul elő 1 .

  • A betegek általában csak akkor fordulnak orvoshoz, amikor a tünetek már hetek vagy hónapok, esetleg évek óta fennállnak. A hirtelen romló dysphagia esetén a beteg hamar orvoshoz fordul.

A dysphagia leggyakoribb okai

Benignus folyamatok

  • Oesophagitis

  • Reflux oesophagitis okozta stricturák

  • Nyelőcső diverticulumok

  • Veleszületett nyelőcső gyűrűk

  • A nyelőcső korróziós sérülései

  • A nyelőcső motilitási zavarai (achalasia, diffúz nyelőcsőspasmus)

    • A nyelőcsőtágulat leggyakoribb oka az achalasia (a nyelőcső alsó sphyncterének elernyedési zavara, és a középső nyelőcsőszakasz mozgászavara)

  • A nyelőcső motilitását csökkentp systemás betegségek (scleroderma)

Malignus folyamatok

  • Nyelőcső carcinoma (40 eset/millió fő/év)

  • Cardia carcinoma (30 eset/millió fő/év)

  • A nyelőcső laphámrákjának főbb rizikófaktorai a dohányzás és az alkoholfogyasztás. Adenocarcinoma gyakran Barrett oesophagusban szenvedők betegsége.

Diagnosticus megközelítés

Anamnesis

  • Voltak-e a betegnek korábban nyelőcsővel kapcsolatos panaszai?

  • Szerepel-e korróziós sérülés az anamnesisben (gyógyszerek, vagy véletlen sav/lúgivás)

  • Fokozódik-e a panaszok intenzitása?

  • Vannak a betegnek systemás tünetei?

Acut dysphagia

  • Súlyos fájdalom és shock nyelőcső perforatiot jelezhetamely életveszélyes állapot (20–50%-os mortalitás).

  • Fertőzéses tünetekhez társuló dysphagiát pharyngealis abscessus, (Lásd: ebm00007) pharyngitis, viralis oesophagitis, candida oesophagitis okozhat. Gondoljunk epiglottitisre is, (Lásd: ebm00616) ha a beteg lázas és rossz általános állapotú.

  • ha idegentest vagy ételdarabakadt el a nyelőcsőben, ennek okát fel kell deríteni.

  • Cerebrovascularis betegségekis okozhatnak dysphagiát, amely ilyenkor egyéb neurologiai tünetekkel , mint például diplopiával, nyálzással, paresisekkel társul.

Hetek vagy hónapok óta fennálló dysphagia

  • Idős betegben lassan, hetek vagy hónapok alatt kialakuló dysphagia daganatot jelez. Fiatalabb betegekben achalasiára kell gyanakodni. A fogyás mindkét kórképre jellemző.

  • Nyelés kapcsán érzett, rövid, erős fájdalom kialakulóban lévő stricturátsugall a a nyelőcsőben (tumor vagy benignus strictura).

Évek óta tartó, chronicus dysphagia

  • Több, mint egy éve fennálló intermittáló dysphagia nyelőcsőmotilitási zavart valószínűsít.

  • A lenyelt táplálék konzisztenciájától független, intermittáló panaszok psychés eredetet jelezhetnek(lásd még:anorexia ebm00690 ).

Vizsgálatok

  • Az alapvizsgálatok a következőek:fizikális vizsgálat, regionalis nyirokcsomók és a nyak tapintása, mellkas röntgen, EKG,.vérképvörösvértest süllyedés

  • Következő lépésként minden betegnél gastroscopiát kell végezni,biopsiás mintavétellel szövettani vizsgálat céljából.

    • Legtöbbször már a macroscopos kép alapján elkülöníthetőek a benignus folyamatok (oesophagitis, strictura, diverticulum) és a malignus tumorok. A végleges eredményt a szövettani vizsgálat adja.

    • A nyelőcső tágulata achalasiára jellemző. Egyéb motilitási zavarok gastroscopos vizsgálattal nem kórismézhetőek megbízhatóan.

  • Amennyiben a gastroscopia nem ad egyértelmű diagnózist, kettős kontrasztos radiológiai vizsgálatot és/vagy manometriát kell végezni a motilitási zavar kimutatására (diffúz nyelőcsőspasmus, achalasia, diverticulumok, hiatus hernia).

A nyelőcső és a gyomor radiológiai vizsgálatainak javallatai

  • Ha nyelőcsőtágulat nyert megállapítást, annak mértékét csak radiológiai vizsgálattal határozhatjuk meg. Achalasia esetén a tágulat foka prognosztikus értékű a kezelés sikerességénekszempontjából.

  • Carcinoma okozta strictura, amely gastroscoppal nem járható át. A 10 cm-nél hosszabb szakaszra kiterjedő tumorok általában inoperábilisak.

  • A nyelőcső diverticulumok méretének és helyének meghatározásában a tervezett műtét előtt a radiológiai vizsgálat megbízhatóbb, mint a gastrocopia.

Manometria

  • A manometria a motilitási zavarok diagnosztizálásában indokolt. Amennyiben a dysphagiás beteg gastroscopiája negatív eredményt ad, manometriát kell végezni.

24 órás pH monitorizálás

  • Ha a betegnek ismeretlen eredetű stricturája van, (az anamnesisben nem szerepelnek refluxra jellemző tünetek vagy korróziós sérülés) a reflux szerepe megítélhető a strictura endoscopos dilatatioját követően végezett pH méréssel.

Terápia (strictura, carcinoma, motilitási zavarok, diverticulumok)

Nyelőcső strictura

  • A választandó kezelési mód az endoscopos tágítás.

  • Ha a strictura reflux betegség eredménye, a sav refluxot gyógyszeresen vagy sebészileg kell megszüntetni.

  • A legtöbb esetben többszörös tágításra van szükség.

A nyelőcső carcinomája

  • A nyelőcsövet eltávolítják, és a mellüregbe felvitt gyomorral pótolják, amennyiben a tumor nem kapaszkodik a szomszédos képletekhez (trachea, aorta, mediastinum) és nincsenek metastasisok.

  • Egyéb esetekben a kezelés csak palliatív, melynek fő célja a nyelőcső átjárhatóságának táplálkozás céljából történő fenntartása. Ezen palliatív eljárások a lézeres recanalisatio, etilalkoholos infiltráció, intraoesophagealis stent behelyezés, irradiatio.

A nyelőcső motilitási zavarai

  • Achalasia esetén az alsó nyelőcső sphyncter endoscopos ballondilatatioja a választandó kezelési mód.

  • Amennyiben a dilatatio nem szünteti meg a panaszokat, a distalis izomréteg Heller szerinti myotomiája indokolt..

  • A diffúz nyelőcsőspasmus kezelése calcium csatorna blockolókkal történik, amelyek ellazítják a nyelőcső izomrétegét.

Nyelőcső diverticulumok

  • Amennyiben a diverticulum tüneteket okoz, (a beteg dysphagiás vagy regurgitatioja van) sebészi eltávolítása indokolt.

Irodalom 1 , 2 , 3 , 4

Vonatkozó bizonyíték

  • A cisplatin alapú kemoterápia nyelőcsőrákban nem hatékony.

  • Az egyidejű radio- és kemoterápia (RTCT) lokalizált nyelőcsőrákban hatékonyabb, mint a radioterápia önmagában.

  • Nincs meggyőzően bizonyítva, hogy a preoperatív radioterápia javítaná a túlélést és a lehetséges haszon mindössze 3–4% .

  • A cricopharyngealis myotomia bizonyíthatóan hatásos organikus eredetű dysphagiában .

  • A nitrátok hatásáról nincs megfelelő bizonyíték achalasiában.

Irodalom

  • [1]Isolauri J, Laippala P. Symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 1995;27:67-70

  • [2]Tytgat GNJ. Dilatation therapy of benign esophageal stenoses. World J Surg 1989;13:142-8

  • [3]Bouchier IAD, Allan RN, Hodgson HJF, Keighley MRB. Textbook of gastroenterology. Bailliere Tindall, London, 1984. Oesophageal strictures, 37-51

  • [4]Reed CE, March WH, Carlson LS, Seymore CH, Kratz JM. Prospective randomized trial of palliative tratment for unresectable cancer of the esophagus. Ann Thorac Surg 1991;51:552-6

  • [5]Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achlasia from whalebone to laparoscope. JAMA 1998;280:638-642

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989009. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [7]Bhansali MS, Vaidya JS, Bhatt RG, Patil PK, Badwe RA, Desai PB. Chemotherapy for carcinoma of the oesophagus: a comparison of evidence from meta-analyses of randomized trials and of historical control studies. Ann Oncol 1996;7:355-359

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961211. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [9]Wong R, Malthaner R. Combined chemotherapy and radiotherapy (without surgery) compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002092. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [10]Malthaner R, Fenlon D. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001556. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [11]Arnott SJ, Duncan W, Gignoux M et al. Preoperative radiotherapy in esophageal carcinoma: a meta-analysis using individual patient data (eosphageal cancer collaborative group). International Journal of Radiation Oncology 1998;41:579-583

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981054. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [13]Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116:455-478

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990333. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software