Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

6. fejezet - Gastroenterologia

6. fejezet - Gastroenterologia

Tartalom

Nem szándékos fogyás
Alapszabályok
Diagnosztikus jelek
A nem szándékos súlyvesztés legáltalánosabb okai
Vizsgálati lépések
A szakorvossal történő konzultáció indikációi
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Dysphagia
Alapszabály
Meghatározás
Epidemiologia
A dysphagia leggyakoribb okai
Diagnosticus megközelítés
Vizsgálatok
Terápia (strictura, carcinoma, motilitási zavarok, diverticulumok)
Vonatkozó bizonyíték
Irodalom
Gyomorégés; reflux oesophagitis
Alapszabályok
Definició
Epidemiológia
Kórokok
Szövődmények
Anamnézis és klinikai vizsgálat
Próbálkozzunk gyógyszeres kezeléssel a gastroscopia előtt
Vizsgálatokat kell végezni,
A refluxbetegség endoscopos fokozatai
További vizsgálatok
A gastro-oesophagealis reflux kezelése
Tartós kezelés
Követés
A nyelőcső primaer motilitási zavarai
Irodalom
Hányinger és hányás
Alapszabályok
A hányinger és a hányás diagnosztikus megközelítése
Diagnosztikus jelek
A kórelőzmény adataiból következtethetünk a kóreredetre
Vizsgálatok
További vizsgálatok
A hányinger és a hányás gyógyszeres kezelése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Vérhányás (Haematemesis)
Célok
Epidemiológia
Kórelőzmény
Klinikai leletek
Elsődleges vizsgálatok
Első ellátás
Ellátás kórházi sürgősségi osztályon
A haematemesis kóreredete és kezelése
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A rectalisan vérző beteg vizsgálata
Meghatározás
Alapszabályok
Kórelőzmény
Fizikális vizsgálat
További vizsgálatok
Rectalis vérzést okozó megbetegedések
Analis fissura
Aranyeres csomók
Diverticulumokból eredő vérzés
Angiodysplasiából eredő vérzés
Gyulladásos bélbetegségek
Daganattal összefüggő rectalis vérzés
Ischaemiás colitis
Irodalom
Melaena (szurokszéklet)
Alapszabályok
Meghatározás
Epidemiológia
Sürgősségi beavatkozás és terápia
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Széklet-incontinentia
Alapszabályok
Epidemiológia
Kóreredet
Vizsgálatok
Kezelés
Szakorvosi vizsgálatot igénylő esetek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Felnőttek székrekedése
Alapvető szabályok
Meghatározás
Epidemiológia
Etiológia
Anamnézis
Vizsgálatok
Kezelés
Irodalom
Műtétek utáni gyomorbántalmak
Alapszabályok
Dumping syndroma
A dumping syndroma kezelése
Táplálkozási zavarok
Egyéb problémák
Hasi fájdalom és puffadás – az irritábilis bél
Alapszabályok
Epidemiológia
Etiológia
Az irritábilis bél szindróma klinikai képe
A beteg vizsgálata
Kezelés
Gondozás
Vonatkozó bizonyíték
Irodalom
Felnőttkori acut has
Alapszabályok
Az azonnali beavatkozást igénylő körülmények
Az acut has kóreredete
Vizsgálatok
Sürgősségi ellátás
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Emésztési zavarok (dyspepsia)
Emésztési zavar esetén gastroscopia az elsődleges vizsgálat.
Az emésztési zavar gyakori, a népesség 20–40%-ában fordul elő, férfiakon és nőkön egyenlő arányban. Gyakrabban fordul elő 20. és 40. éves kor között mint az idősebbeken (a gyomorégés kivételével, ez a fiatalabbakon ritkább) - az orvosnál való jelentkezést megelőző hat hónap adatai szerint.
Az endoscopos vizsgálatok alapján az alábbi okok szerepelnek
Az organikus betegségre utaló panaszok és tünetek további vizsgálatokat igényelnek
A mozgásszervi fájdalmat klinikai vizsgálattal meg lehet különböztetni a gastrointestinális fájdalomtól. Peptikus fekélyben olyan gyakori az epigastriális érzékenység, mint funkcionális emésztési zavar esetén.
Meg kell a betegnek magyarázni, hogy a panaszok funkcionálisak, és kiújulhatnak.
Amennyiben a panaszok 2 hét alatt nem csökkennek, vagy 4–8 hetes empirikus kezelést követően is fennállnak, endoscopiás vizsgálatot kell végeztetni.
A felső hasi régi ultrahang vizsgálatának az emésztési zavarok diagnosztikájában kisebb a szerepe, kivéve ha a tünetek
Reflux oesophagitis
A fekéllyel nem járó emésztési panaszok kezelésében a psychológiai intervenciók hatásosak lehetnek – egyes bizonyítékok alapján
Irodalom
Dyspepsia, peptikus fekély és helicobacter fertőzés kezelése
Alapszabályok
A dyspepsia meghatározása
A gyomorégés vagy retrosternalis fájdalim empirikus kezelése
A fekély-szerű emésztési zavarok empirikus kezelése
Egyéb emésztési zavarok empirikus kezelése
Fekély kezelése (nyombél- és gyomorfekély)
Helicobacter infekció
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Endoscopos vizsgálatok szervezése az alapellátásban
A szükséges vizsgálatok száma
Képzési feltételek
Személyi feltételek
Együttműködés
Javaslatok
Mit kell megfontolni, mielőtt az alapellátásban endoscopos vizsgálatok végzésébe kezdünk?
Sigmoidoscopia és colonoscopia
Elvek
A sigmoidoscopia indikációi
Olyan esetek, amikor nem sigmoidoscopia az első vizsgálat
Sigmoidoscopiára való előkészítés
A száloptikás sigmoidoscopia kivitelezése
Klinikailag jelentős elváltozások
Irodalom
Gastroscopia
A gastroscopia indikációi
Emésztési zavar (dyspepsia) esetén a gastroscopia legyen az első vizsgálat
A vizsgálat előkészítése és a vizsgálat utáni gondozás
Jelentőséggel bíró gastroscopos eltérések
Bizonytalan klinikai jelentőségű leletek
Sérvek
Lágyéksérv és combsérv
Hasi sérvek
A rekeszizom sérvei
Egyéb sérvek
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Coeliakia
Alapszabályok
Meghatározás
Panaszok
Rizikócsoportok
Prevalencia
Kórisme
Diagnosztikus alapelvek
Kezelés
Kezelés eredménye
Nyomonkövetés
Sikertelen kezelés
Hol kell felismerni és kezelni a coeliakiát?
Szövődmények
Irodalom
Lactose-intolerancia
Alapszabályok
Meghatározás és kóreredet
Járványtan
Panaszok
Kórisme
Gén teszt
Kezelés
Krónikus gyulladásos bélbetegségek
Alapszabályok
Epidemiológia
Tünetek és jelek
Vizsgálatok
Elkülönítő diagnosztika
Kezelés
Kérjünk szakorvosi konziliumot, ha
Extraintestinalis eltérések
Követés
Microscopos colitis
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Diverticulitis és diverticulosis
Alapszabályok
Panaszok és tünetek
A diverticulosis kezelése
A diverticulitis kezelése
Visszatérő diverticulitis
Irodalom
Bélelzáródás, paralyticus ileus és pseudo-obstructio
Alapszabályok
Kóreredet
Panaszok és tünetek
Vizsgálatok
Kezelés
Irodalom
Végbéltáji fájdalom
Alapszabályok
Epidemiológia
Végbéltáji fájdalom okai
Anamnesis és klinikai vizsgálat
Megtekintés
Rectalis digitalis vizsgálat (RDV)
Anoscopia
További vizsgálatok
Általános megjegyzések a kezeléssel kapcsolatban
Ajánlások az egyes betegségekhez
Utánkövetés
Irodalom
Aranyeres csomók
Alapelvek
Panaszok
Kórisme
Elkülönítő kórisme
Osztályozás
Kezelés
Gumigyűrű liagtura
A kizáródott aranyeres csomó
Perianalis haematoma ("thrombotisalt aranyeres csomók")
Rectalis prolapsus
Irodalom
A végbél nyálkahártyájának berepedése - fissura ani
Alapszabályok
Kóreredet
Elhelyezkedés
Tünetek
Kezelés
Krónikus fissura
Irodalom
Pruritus ani
Alapszabályok
Panaszok
Kezelés
Kismedencei fájdalom syndroma
Meghatározás
A fájdalom típusai
Kóreredet
Vizsgálat és kezelés
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Alkalikus phosphatase (ALP)
Származási hely
Az ALP az alábbi esetekben emelkedett
Emelkedett serum ALP koncentráció megítélése
Referencia értékek
Acut pancreatitis
Alapszabályok
Kórelőzmény
Fizikális vizsgálat
Laboratóriumi vizsgálatok
Radiológiai vizsgálatok
Az enyhe pancreatitis kezelése
Beavatkozások epekő okozta pancreatitis esetén
Necrotisaló pancreatitis
Kapcsolódó bizonyítékok
Irodalom
Chronicus vagy visszatérő pancreatitis
Alapvető szabályok
Etiológia
Panaszok
Kórisme
Konzervatív kezelés
A szakorvosi konzultáció javallatai
Irodalom
Hasnyálmirigy-elégtelenség
Alapvető szabályok
Etiológia
Klinikai megjelenés
Laboratóriumi vizsgálatok
A hasnyálmirigy exokrin elégtelenségének kezelése
Hasnyálmirigy-betegségekhez társuló másodlagos diabetes
Az icterusos beteg
Alapvető szabályok
Meghatározás
A sárgaság kórélettani besorolása
Az anamnézis
A fizikális vizsgálat eredménye
Hasi ultrahangvizsgálat
Laboratóriumi vizsgálatok
Egyéb vizsgálatok
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Kivizsgálás kóros májfunkciós leletek esetén
Alapvető szabályok
Az emelkedett GOT- és GPT-koncentráció okai
Enyhefokú emelkedés (a felső normális érték kevesebb, mint 3-szorosa) panaszok nélkül
A GPT szintje jelentősen emelkedett (a felső normális érték 3-szorosát is túllépve)
Gilbert-kór
Alapvető tudnivalók
Epidemiológia
Etiológia és laborleletek
Kórisme
Kezelés
Irodalom
Májcirrhosis - Májzsugor
Meghatározás
Etiológia
Kórisme
Tünetek, melyek májzsugort valószínűsítenek:
Laboratóriumi vizsgálatok
Hasi ultrahangvizsgálat
Májbiopszia
A májzsugor kezelése és szövődményei
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Chronicus hepatitis
Etiológia és beosztás
Epidemiológia
Panaszok és tünetek
Laboratóriumi leletek
Kórisme
Kezelés és kórjóslat
Primer biliaris cirrhosis (PBC)
Meghatározás
Epidemiológia
Panaszok és tünetek
Laboratóriumi leletek
Kórisme
Kezelés
Kórjóslat
Kapcsolódó bizonyíték
Irodalom
Epekövesség
Alapvető szabályok
Kockázati tényezők
Klinikai megnyilvánulás
Kórisme
Szövődmények
A kezelés javallatai és sürgőssége
Korszerű kezelési irányvonalak és a módszerek kiválasztása
Hasi fájdalom cholecystectomia után
Irodalom
Primer sclerotisaló cholangitis
Meghatározás
Epidemiológia
Etiológia
Panaszok, tünetek és kórisme
Szövődmények
Kezelés
Acut porphyria
Előfordulási gyakoriság és etiológia
Tünetek és kórisme
Speciális kezelés
Egyéb kezelés
Irodalom
Lágyéktáji fájdalom
Célkitűzés
Fiatal betegek
Idős betegek
Vizsgálatok
Nőgyógyászati eredetű alhasi fájdalom
Alapszabály
Status
Laboratóriumi leletek
Egyéb vizsgálatok
Fogamzóképes korú nők
Fiatal beteg menses nélkül
Posmenopausában lévő nők
Chronicus alhasi fájdalom
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A hasi panaszokkal jelentkező gyermek kivizsgálása
Alapszabályok
Betegségek
Kórtörténet
Fizikális vizsgálat
Laboratóriumi vizsgálatok
Irodalom
Acut hasi panaszok gyermekkorban
A kórisme főbb pontjai
Pylorus stenosis
Invaginatio
Kizáródott sérv
Acut here
Gyomor-bél hurut
Légúti fertőzések
Húgyúti fertőzés és egyéb súlyos bacterialis fertőzések
Acut vakbélgyulladás
Székrekedés
Analis fissura
Henoch–Schönlein purpura
Egyéb okok
Vonatkozó bizonyíték
Irodalom
Gyermekkori visszatérő hasi fájdalom
Meghatározás
Panaszok és kóreredet
Vizsgálatok
Vonatkozó bizonyíték
Irodalom
Gyermekek hasmenése és hányása
Célok és alapszabályok
Kezelés
Kórházi ellátás javallatai
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
Idegentest a gyermek gyomor-bél rendszerében
Ajánlások
Irodalom
Tehéntej allergia
Célok
Epidemiologia
Tünetek
Kórisme
Provokációs teszt (diagnosticus és ismételt)
A tehéntej allergia kezelése
Követés
Kórjóslat
Irodalom
Gyermek- és serdülőkori hátpanaszok
Alapszabályok
Spondylolisthesis
Scheuermann-féle megbetegedés
Scoliosis
Calvé-deformitás (veretabra plana)
Discitis
Vonatkozó bizonyítékok
Irodalom
A székrekedés enyhítése–tanácsok a betegek részére
Lehetséges okok
Életmódbeli probléma vagy betegség?
A székrekedés kezelése természetes módszerekkel
Részesítsük előnyben a rostokat
Több folyadék
Kezdjük intenzív kezeléssel
Gyógyszerek szükség szerint
Ötletek a székrekedés kezelésére:
Életmódbeli újítások
Honnak kapjuk a rostot?

Nem szándékos fogyás

ebm00167

Alapszabályok

  • Azokat a betegeket vizsgáljuk, akiknél jelentős mértékű akaratlan fogyás alakul ki (a testsúly legalább 5%-os elvesztése = egy 70 kg-os betegnél 3,5 kg fogyás 6 hónap alatt) és, ha a kezdeti vizsgálatok nem vezetnek eredményre, kövessük a beteg állapotát.

  • Az első vizsgálat alkalmával a panaszok és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei alapján, zárjuk ki a diabetes és a hyperthyreosis lehetőségét.

  • Állapítsuk meg, hogy szenved-e a beteg pepticus fekélybetegségben vagy coeliakiában.

  • A fiatal nők súlycsökkenésekor gondoljunk okként az anorexia nervosára is.

  • Megfelelő vizsgálatokkal az idősebb korú betegeknél zárjuk ki a tüdő- vagy a gastrointestinalis daganatok lehetőségét, és minden életkorban gondoljunk a malignus haematológiai betegségekre is.

  • Mielőtt egy idősebb beteg invasiv vizsgálatait megkezdjük, vizsgáljuk meg a beteg műfogsorát és becsüljük meg, hogy kielégítően tud-e vele táplálkozni.

  • Gondoljunk arra, hogy a súlyvesztés oka depresszió is lehet.

Diagnosztikus jelek

6.1. táblázat - Diagnosztikus jelek a nem szándékos súlyvesztés értékelésében

Klinikai képBetegség
Kórelőzmény 
Hasi fájdalomPepticus fekélybetegség, fertőzés, tumor, coeliakia
HányásPepticus fekély, elzáródás
DysphagiaGastrointestinalis malignitás vagy fekély
DiarrhoeaGyulladásos bélbetegség, coeliakia
ConstipatioAnorexia, tumor
A széklet színeFekete: melaena; színtelen (és lebeg); malabsorptio
DohányzásTüdőrák, pepticus fekélybetegség, COPD-chronicus obstructiv tüdőbetegség
AlkoholfogyasztásMájcirrhosis
Félelem az elhízástól, soványság utáni vágy, sérült testkép, sporttevékenységAnorexia nervosa
Psychotrop szerek használata, közeli hozzátartozó halála, egyéb személy elvesztése, stressz, psychoszociális helyzet, anyagi problémák, rossz étvágyDepresszió
EmlékezetzavarokDementia
Köhögés, dyspnoeaTumor, fertőzések, szívelégtelenség
Láz, verejtékezés, fáradtságFertőzések, hyperthyreosis
MensesAmennyiben normális, a súlycsökkenés ritkán jelentős
CsontfájdalmakMetastasisok, myeloma
HaematuriaTumor a húgyutakban
Fizikai tünetek 
Bőr hőmérséklete és színe 
  • Meleg bőr

Hyperthyreosis
  • Pigmentatio

Addison-kór
  • Sárgaság

Pancreas rákos megbetegedése, májbetegségek
  • Petechia, ecchymosis

Thrombocytopenia, cirrhosis, rák
  • Carotinaemia

Anorexia
Műgfogsor, fogvesztésAlultápláltság
A has tapintásos vizsgálataHepatomegaliával vagy hasi terimével járó állapotok
A nyirokcsomók kitapintásaLymphoma
Rectalis vizsgálat, a széklet típusaRectum tumor
Medence vizsgálataTumorok

A nem szándékos súlyvesztés legáltalánosabb okai

  • Rák (hasnyálmirigy, tüdő, petefészek, prostata, lymphoma, leukaemia)

  • Gastrointestinalis betegségek (a rákon kívül)

  • Pszichiátriai megbetegedések (anorexia nervosa, depresszió)

  • Enyhe vagy súlyos dementia

  • Szívelégtelenség (miután az általános oedemát már kezelték)

  • Pulmonalis okok (a rákon kívül)

  • Táplálkozási okok (ide tartozik az alkohol is)

  • Endocrin megbetegedések

  • A betegek 25%-ánál az ok nem derül ki.

Vizsgálati lépések

  • A betegek kb. 50%-ánál a vezető tünetek alapján valamely specificus betegségre gyanakodhatunk.

  1. A súlycsökkenés objektív becslése

    • Ellenőrizzük a beteg régebbi orvosi leletei között a korábbi testsúlyát, kérdezzük meg, hogy bővebbek lettek-e a ruhái, és érdeklődjünk a közeli rokonság megfigyelései felől.

    • A betegek 50%-ánál a súlycsökkenést nem lehet igazolni.

  2. A leghasznosabb vizsgálat a mellkas röntgenfelvétel. Minden esetben a kezdeti szakaszban kell elvégezni.

    • Tüdőrák

    • Fertőzések

    • Megnagyobbodott nyirokcsomók (lymphoma, sarcoidosis)

  3. Laboratóriumi vizsgálatok

    • Vér képvörösvértest süllyedés

    • Éhomi vércukorszint

    • Serum GPT, alkalikus phosphatase

    • Serum nátrium, kálium, calcium, albumin

    • HIV serologia, ha vannak rizikó faktorok

    • Serum TSH

    • Vizeletvizsgálat és tenyésztés (különösen a haematuriát kell alaposan megvizsgálni)

    • Occult vérzés kimutatása a székletből.

  4. A beteg kórelőzménye a serdülőkorú lányok vagy fiatal nők fogyása hátterében felvetheti anorexia nervosa gyanuját (Lásd: ebm00690) .

    • További vizsgálatok nem szükségesek.

  5. A tünetek gastrointestinalis kóreredetre utalnak vagy a fent felsorolt vizsgálatok alapján nem derült ki, hogy mi okozza a fogyást.

    • Először végezzünk a gastrointestinalis rendszer felső szakaszán vizsgálatot (gastroscopiát) majd ezután ellenőrizzük a gastrointestinalis rendszer alsó szakaszát is (colonoscopia vagy sigmoidoscopia és colographia együtt), hacsak a gastrointestinalis rendszer alsó szakaszából eredő panaszok nem az ellenkező irányt jelzik.

    • Amennyiben endoscopiával nem tudtuk megállapítani a kiváltó okot, gondoljunk a has képalkotó eljárásokkal történő vizsgálatára.

    • A nagyon idős, rossz általános állapotú betegek esetében a diagnosztikus eljárások megválasztásakor vegyük figyelembe a vizsgálatok potenciális hasznát (pl. a rák diagnosztizálása), valamint azt, hogy a kezelés segít-e a betegen.

  6. A kórelőzmény és a fent említett vizsgálatok segítségével nem ismerjük fel a súlycsökkenés okát.

    • Amennyiben egy specifikus okot kell keresnünk, azt általában a kórelőzményből, a klinikai vizsgálatokból, a laboratóriumi és a képalkotó eljárásokkal készült vizsgálatokból, valamint az endoscopiából származó információk összevetésével tehetjük meg.

    • Amennyiben a kezdeti vizsgálatokkal nem sikerült tisztázni az okot, akkor tanácsosabb a beteget 1–2 hónapig követni, mint tovább vaktában végezni a vizsgálatokat.

A szakorvossal történő konzultáció indikációi

  • Amennyiben anorexia nervosára gyanakszunk és a beteg általános állapota jó, akkor utaljuk át a serdülőkori pszichiátria járóbeteg szakrendelésére.

  • Utaljuk át a beteget a gastrointestinalis endoscopiai és a képalkotó eljárásokkal történő vizsgálatra, ha ezeket helyben nem tudjuk elvégezni.

  • A beteg panaszai vagy tünetei alapján felmerül a szervi megbetegedés, amit az elsődleges gondozóban eddig még nem sikerült diagnosztizálni a kezdeti vizsgálatokkal.

  • A helyi szokásoknak megfelelően utaljuk át a depressziós beteget.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A testsúly és az energia bevitel növelése szempontjából az oralis táplálék-kiegészítők hatékonyabbak mint a puszta tanácsadás a betegségekkel összefüggő malnutritioban szenvedő betegek kezelésekor.

Lásd a hivatkozásokat 1 , 2 , 3

Irodalom

  • [1]Marton KI, Sox HC, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981;95:568-74

  • [2]Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am 1995;79:299-313

  • [3]Wise GR, Craig D. Evaluation of involuntary weight loss. Where do you start? Postgrad Med 1994;95:149-150

  • [4]Baldwin C, Parsons T, Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002008. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently