Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Visszatérő fertőzések és immunhiányos állapotok

Visszatérő fertőzések és immunhiányos állapotok

ebm00586

A visszatérő fertőzések okai

Gyermekkorral összefüggésben

  • A visszatérő fertőzésekkel küzdő gyermekek döntő többségének normális az immunrendszere, és nincs szükségük speciális kivizsgálásra vagy kezelésre. Az immunrendszer épsége mellett szóló érvek:

    • Kizárólag légúti fertőzések.

    • Vírusos fertőzések.

    • Az egyes fertőzésekből való gyógyulás szabályosan zajlik.

    • Normális növekedés és fejlődés.

    • Negatív fizikálisstatus és mellkas röntgen-felvétel.

    • A családban nem halmozódik a fertőzésekre való fogékonyság.

  • Néhány gyermek betegsége a középfül vagy Eustach-kürt működészavarára, illetve adenoid vegetatiora vezethető vissza. Gastro-oesophagealis refluxban szenvedő gyermekek hajlamosak gyakori alsó légúti fertőzésekre.

  • Az atópiás gyermekek nem fogékonyabbak a fertőzésekre, ezért esetükben az antibioticus kezelés javallatai megegyeznek más gyermekekével. Légzési nehezítettséggel, "asthma-szerű panaszokkal" vagy légúti hyperreactivitással küzdő gyermekek megbetegedéseit sokszor tévesen visszatérő fertőzéseknek diagnosztizálják az elhúzódó köhögés és bronchitis miatt.

  • Valódi immunhiányos állapotok igen ritkák.

Környezeti tényezők

  • Gyakran találkozik fertőző forrással

    • A napközi ellátásban részesülő kisdedekben 1,5–3-szor gyakrabban fordulnak elő fertőzések, mint az otthon nevelt gyermekekben.

  • Passzív dohányzás

    • Ha a gyermek környezetében valaki dohányzik, fertőzéseinek száma kétszeresére növekedik.

Elsődleges kivizsgálás

  • Kórelőzmény

    • fertőzések száma és időtartama (5–10 fertőzés évente normálisnak számít 3 éves életkor alatt)

    • napközi ellátás formája (bölcsöde, óvoda, iskola vagy otthoni)

    • dohányzás a környezetben

  • A füleket pneumaticus otoscoppal vagy tympanometerrel vizsgáljuk meg (bedugult fül).

  • Az adenoid megnagyobbodására a nyitott szájjal való légvételből és horkolásból következtethetünk. Röntgen-felvétel nem indokolt.

  • A 4 éves vagy annál idősebb gyermekekben készítsünk röntgen-felvételt és ultrahang-vizsgálatot a sinusokról.

  • Mellkas röntgen-felvétel is javasolt, ha szükség van rá

Kezelés

  • Jó orvos–beteg kapcsolat kialakítása

  • Tanácsadás a szülőknek

  • Mérlegeljük, hogy érdemes-e a gyermeket bölcsödébe, óvodába járatni

  • Xylitol-tartalmú rágógumi rágása csökkenti a 4–5 éves gyermekek középfül fertőzéseinek gyakoriságát 4–5 éves gyermekekben 1 .

  • Adenotomia vagy tympanostomia

  • Antibioticumok hatékonyak lehetnek elhúzódó rhinosinusitisben.

Adenotomia

  • Mikor konzultáljunk szakemberrel?

    • Folyamatos rhinitis vagy köhögés

    • Visszatérő középfülgyulladások és arcüreggyulladások

    • Bedugult fül és az Eustach-kürt elzáródása

    • Nyitott szájjal légzés, horkolás és nyugtalan alvás

    • Fogilleszkedési zavar és a maxilla késleltetett növekedése

  • A gyermek adenoidja gyorsabban nő a légúti fertőzések következtében, de csak ritkán zárja el teljesen a nasopharynxot. Az adenoidot colonizáló bacteriumok reservoirt képeznek, mely hajlamosít a vírusos fertőzések szövődményeinek kialakulására.

  • A beavatkozás előtt ritkán kell röntgen-felvételt készíteni az adenoid méretének meghatározásához.

  • Érdemes felvetni az adenotomia lehetőségét, ha nem találjuk a fenti panaszok más nyilvánvaló magyarázatát (pl. asthma köhögős gyermekben);habár kevés adat támasztja alá az adenotomia eredményességét a visszatérő fertőzések megelőzésében vagy a bedugult fül kezelésében.

  • Gyakran végeznek adenotomiát azokban a gyermekekben, akiknek a füldugulása nem szűnik meg 3 hónap alatt, még tympanostomiás tubus behelyezése után sem. A műtéti megoldást részesítsük előnyben 3 (–5<) dokumentált középfülgyulladás után is.

  • Általában a műtéthez szükséges életkor alsó határát 9–12 hónapos kornál, súlyhatárát 8 kg-nál húzzuk meg.

  • Felnőtt nasopharynxben észlelt adenoid szövetet tumorosnak kell tekintenünk, mindaddig míg jóindulatú eredetét be nem bizonyítottuk.

Különleges kivizsgálás javallatai

  • Immunhiányra utaló jellemzők:

    • Visszatérő gennyes és invazív bacterialis fertőzések (bőrfertőzések, tüdőgyulladások, stb.). Gondoljunk immunhiányra, ha egy gyermeknek 10-nél több gennyes középfülgyulladása volt, melyek a tympanostomiás tubus behelyezése ellenére sem szűnnek meg.

    • A gyermek fertőzéseit nem hagyományos kórokozók idézik elő (gombák, Pneumocystis carinii).

    • A gyermek fejlődése lelassul, és elhúzódó hasmenése vagy dermatitise van.

    • Családban előforduló komolyabb fertőzés.

Immundeficienciák

  • IgA-hiány nem mindig növeli a fertőzésekre való fogékonyságot.

  • IgG-alosztály hiányban, amikor a teljes IgG-szint normális maradhat, megnő a tokos bacteriumok okozta fertőzések kockázata.

  • Súlyos humoralis vagy sejt-mediált immunválasz hiánya nagyon ritka.

Más, fertőzésekre hajlamosító biokémiai eltérések

  • Cystás fibrosis

    • Verejték chlorid meghatározása diagnosztikus.

    • rhDNase (desoxyribonuclease dornase) javítja a tüdőfunkciót 6 hónapos kezelés után, de bizonyíték arra, hogy az eredmény maradandó-e.

    • Úgy tűnik, hogy az oralis steroidok lelassítják a tüdőfolyamatot, de tartós használatukat ismert mellékhatásaik korlátozzák.

  • Alfa-1-antitrypsin hiány

    • A chronicus tüdőbetegségre, légúti fertőzésekre és májcirrhosisra való hajlam általában csak felnőtt korban jelentkezik.

Kivizsgálás

  • Ha a panaszok alapján immundeficienciát gyanítunk, utaljuk a beteget gyermekosztályra.

  • Célzott vizsgálatok:

    • verejték vizsgálat

    • serum IgG, IgM, IgA

    • serum alfa-1-antitrypsin

    • serum electrophoresis

    • thymus méretének meghatározása mellkas röntgen-felvételen.

  • További kivizsgáláshoz tartozik az IgG-alosztály szintek mérése és egyéb immunológiai tesztek, továbbá gastro-oesophagealis reflux kizárása.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Mivel a felső légúti fertőzésekben az antibiotikus kezelés alacsony hatékonyságú, és a szövődmények ritkák, ezért a jelenleg rendelkezésre álló, randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok alapján szövődménymentes esetek antibioticus kezelése nem indokolt .

  • Egyes vizsgálatok a cystás fibrosis újszülöttkori szűrésének rövid- és középtávú hasznát bizonyítják..

Irodalom

  • [1]Uhari M, Kontiokari T, Koskela M, Niemelä M. Xylitol chewing gum in prevention of acute otitis media: double blind randomised trial. BMJ 1996;313:1180-4

  • [2]Kearney CE, Wallis CE, Deoxyribonuclease for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001127. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [3]Cheng K, Ashby D, Smyth R. Oral steroids for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000407. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Fahey T, Stocks N, Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection. Archives of Diseases in Childhood 1998;79:225-230

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981666. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]Murray J, Cuckle H, Taylor G, Littlewood JO, Hwison J. Screening for cystic fibrosis. Health Technology Assessment 1999;3:1-104

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999388. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software