Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Delirium időskorban

Delirium időskorban

ebm00473

Feladatok

  • Az időskori deliriumot kórházi osztályon diagnosztizálni kell, például az ápolószemélyzet jelentéseinek gondos átolvasásával. Vizsgálatok szerint a deliriumos betegek csupán mintegy fele kerül észlelésre, kórismézésre és megfelelő ellátásra. A delirium kórjóslata rossz.

  • A deliriumot okozó kórállapot felderítése és kezelése.

  • A szorongás és nyugtalanság tüneti kezelése.

Meghatározás és panaszok

  • A delirium az agyműködés átfogó zavara, aminek hátterében szervi kóreredet áll. A tünetek hirtelen kezdődnek és idővel normalizálódnak.

  • Az állapot figyelmet érdemel: a betegek nem ismerik fel pontosan környezetüket, és nehezen összpontosítanak. Általános jellemző a rendezetlen gondolkodás.

  • A tudat gyakran zavart, a cognitiv működés pedig hirtelen rosszabbodik.

  • Érzékelési zavarok is előfordulhatnak: félremagyarázások és érzékcsalódások (a betegek kevesebb, mint 50%–ában), továbbá az ébrenlét–alvás zavarai, növekedett vagy csökkent psychomotoros tevékenység.

  • A klinikai jelek rövid időn belül alakulnak ki, és a nap folyamán hullámzást mutatnak.

Elősegítő tényezők

  • Előrehaladott életkor

  • Dementia, rák, súlyos testi betegségek

  • Megromlott látás és hallás

  • Álmatlanság, idegen környezet, sötétség, testi korlátozás

  • Műtét

Okok

  • Különböző állapotok vezethetnek deliriumhoz.

  • Fertőzések

    • Húgyúti fertőzés, tüdőgyulladás (idősek esetében gyakran láz nélkül), vérmérgezés, agyhártyagyulladás, agyvelőgyullaáds, HIV

  • Agyi érbetegségek

    • Agyi infarctus, TIA; vérzés, subarachnoidealis vérzés

  • Érbetegségek

    • Szívelégtelenség, szívizominfarctus, ritmuszavarok, tüdőembolia, hypotensio stb.

  • Anyagcserezavarok

    • A sav–bázis egyensúly zavarai; a só– és folyadékháztartás zavarai; hypalbuminaemia; hypophosphataemia; máj–, vese– vagy tüdőelégtelenség; hypo– vagy hyperglycaemia ; hypo– vagy hyperthyreosis; a calcium–egyensúly zavarai; különféle B–vitaminhiány; anaemia; más endocrinologiai betegségek.

  • Egyéb

    • Traumák (fejsérülés, subduralis haematoma, égések, combnyaktörés stb.)

    • Epilepsia, postictalis állapot

    • Daganatok (intracerebralis, pulmonalis), myeloma

    • Mérgezés

    • Kimerítő életesemény (különösen dementiában szenvedőknél)

  • Gyógyszerek

    • Anticholinergiás hatású gyógyszerek, levodopa, antihistaminok, digitalis, diureticumok, neurolepticumok, tricyclicus antidepressansok, sedativumok, lithium, NSAID–ok, oralis vércukorcsökkentők, histamin–2 receptor blockolók, hypertensivumok, antiepilepticumok, steroidok, altatók, több antibioticum

    • Rendszeresen szedett gyógyszerek hirtelen megvonása (például sedato-hypnoticumok, antidepressansok, steroidok), vagy a rendszeres alkoholfogyasztás megszakítása.

Vizsgálatok

  • Kórelőzmény: Mikor volt utoljára jól a beteg? A tünetek alakulása?A betegség előtti gondolkodás?Gyógyszerhasználat? Alkoholfogyasztás?

  • CRP,(vvs süllyedés), vérkép, nátrium, kálium, creatinin, vércukor, vizelet, EKG

  • Glutamyltransferase, alkalikus phosphatase, TSH, T4 Vitamin B12 vörösvértest, folsav és arteriás vérgáz–vizsgálat szükség esetén

  • Mellkas röntgen

  • Cerebrospinalis liquor vizsgálat, agyi CT, EEG szükség esetén

  • Szükség szerint további vizsgálatok. Gondos vizsgálattal a háttérben lévő oki tényező az esetek 80–90%-ában felderíthető.

Elkülönítő kórisme

  • Dementia

    • Alattomos kezdet és lassú tüneti lefolyás

    • A tudatállapot normális, és a figyelem az utolsó szakaszig változatlan

  • Psychoticus zavarok

    • A tudatszint normális, a cognitiv működés nem átfogó jelleggel zavart. A beszéd nem teljesen szétesett.

    • A hallási érzékcsalódások gyakoriak psychosisban, a látási érzékcsalódások viszont deliriumban észlelhetők gyakrabban.

  • Dementia és delirium gyakran fordul elő ugyanazon betegben.

Előfordulási gyakoriság és kórjóslat

  • Kórházban fekvő idősek deliriumának prevalenciája és incidenciája együttesen mintegy 25–40%. Az orvosok az esetek csupán mintegy harmadát ismerik fel.

  • A beteg még több hétig is fennállott deliriumból is felépülhet. .

  • A halálozási arányszám átlagosan 25%; mintegy 40%-uk kerül intézménybe.

  • A beteget nem szabad elhelyezni intézménybe a delirium okának tisztázása és kezelése, és a beteg állapotának stabilizálódása előtt.

Kezelés

  • Lásd bizonyítékok

  • A háttérben lévő oki tényező kezelése.

  • Az általános állapottal összefüggő teendők: folyadék–egyensúly, a vizeletelakadás megelőzése, bélműködés biztosítása, fölösleges gyógyszerelés abbahagyása, felfekvések megelőzése, rehabilitáció, megfelelő megvilágítás, otthonos tárgyak

  • Nyugtalanság rendezése

    • Izgalmi állapotban haloperidol 2.5–5 mg i.m. vagy 0.5–2 mg oralisan. Ez 30 percenként ismételhető a kielégítő nyugalom eléréséig. Enyhébb esetekben 1–2 x 0.5–5 mg egy hétig oralisan adva elegendő lehet.

    • Dementiában szenvedő betegeknek a haloperidol óvatosan adandó a gyakori anticholinergiás mellékhatások miatt 38 .

    • További lehetőség 1–2 x 0.25–0.5 mg risperidon, vagy 1 x 2.5–5 mg olanzapin adása. Kiegészítésképpen 2.5–5 mg diazepam i.v., vagy 0.5–1 mg lorazepam i.m. alkalmazható nyugtatásra, szükség szerinti ismétléssel.

    • A diurnalis ritmus normalizálására gyakran altatót kell adni: rövid– vagy közepes féléletidejű benzodiazepin (pl. 10–20 mg temazepam).

    • Csendes, jól megvilágított szobában; a beteghez nyugodt mozgással közelítsünk, és a társalgás tájékoztató legyen.

Irodalom

  • [1]Britton A, Russell R. Multidisciplinary team interventions in the management of delirium in patients with chronic cognitive impairment–a review of the evidence of effectiveness. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000395. In: The Cochrane Library, Issue 2. 2000rd: Update Software; 1998. Updated quarterly.

  • [2]Lancet 1955;2:259-63

  • [3]Inouye SK, 2002pentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-7

  • [4]O'Keeffe ST, Lavan JN. Predicting delirium in elderly patients: Development and validation of a risk-stratification model. Age and Ageing 1996;25:317-21

  • [5]Inouye SK. The dilemma of delirium: Clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994;97:278-287

  • [6]Cameron DJ et al. Delirium: A test of the diagnostic and statistical manual III criteria on medical patients. J Am Geriatr Soc 1987;35:1007-10

  • [7]Johnson JC et al. Using DSM-III criteria to diagnose delirium in elderly general medical patients. J Gerontology 1990;45:M113-9

  • [8]Schor JD et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992;267:827-31

  • [9]Pompei P et al. Delirium in hospitalized older persons:Outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994;42:809-15

  • [10]Erkinjuntti T et al. Dementia among medical patients. Evaluation of consecutive 2000 admissions. Arch Intern Med 1986;146:1923-6

  • [11]Cole MG et al. Systematic intervention for elderly inpatients with delirium: a randomized trial. Can Med Assoc J 1994;151:965-70

  • [12]O'Keeffe S, Lavan J, The Prognostic significance of delirium in Older hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174-8

  • [13]Williams MA et al. Predictors of acute confusional states in hospitalized elderly. Res Nurs Health 1985;8:31-40

  • [14]Gustafsson Y et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1988;36:525-30

  • [15]Rogers MP et al. Delirium after elective orthopedic surgery: Risk factors and natural history. Int J Psychiatr Med 1989;19:109-21

  • [16]Williams-Russo P et al. Post-operative delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc 1992:40:759-67

  • [17]Marcantonio ER et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994;271:134-9

  • [18]Inoye SK et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993;119:474-81

  • [19]Williams-Russo et al. Cognitive effects after epidural vs. general anesthesia in older adults. A randomized trial. JAMA 1995;274:44-50

  • [20]Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:829-39

  • [21]Perez EL, Siverman M. Delirium: The often overlooked diagnosis. Int J Psychiatr Med 1984;14:181-8

  • [22]Inouye SK et al. Clarifying confusion: The confusion assessment method, a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8

  • [23]Gustafsson Y et al. Underdiagnosis and poor documentation of acute confusional states in elderly hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1991;39:760-5

  • [24]Thomas RI et al. A prospective study of delirium and prolonged hospital stay. Arch Gen Psychiatr 1988;45:937-40

  • [25]Rockwood.K. Acute confusion in elderly medical patients. J Am Geriatr Soc 1989;37:150-4

  • [26]Francis J et al. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263:1097-101

  • [27]Levkoff SE et al. Delirium. The occurence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992;152:334-40

  • [28]Jitapunkl S et al. Delirium in newly admitted elderly patients. A prospective study. Q J Med, New Ser 1992;83:307-14

  • [29]Koponen H et al. A prospective study of delirium patients admitted to a psychiatric hospital. Psychol Med 1993;23:103-9

  • [30]Breibart W et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatr 1996;153:231-7

  • [31]Owens JF, Hutelmyer CM. The effect of postoperative intervention on delirium in cardiac surgical patients. Nurs Res 1982;31:60-2

  • [32]Schindler et al. Beneficial effects of psychiatric intervention on recovery after coronary artery bypass graft surgery. Gen Hosp Psychiatr 1989;11:358-64

  • [33]Williams-Russo MA et al. Reducing acute confusional states in elderly patients with hip fractures. Res Nurs Health 1985;8:329-37

  • [34]Gustafsson Y et al. A geriatric-anesthesiologic program to reduce acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 1991;39:655-62

  • [35]Wanich CK et al. Functional status outcomes of a nursing intervention in hospitalized elderly. Image 1992;24:201-7

  • [36]Cole MG, Primeau FJ, Elie LM. Delirium: prevention, treatment and outcome studies. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1998;11:126-137

  • [37]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990205. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [38]Tune L. The role of antipsychotics in treating delirium. Curr Psychiatry Rep 2002;4(3):209-12