Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Reaktív arthritis és rheumás láz

Reaktív arthritis és rheumás láz

ebm00450

Célok

  • Reactiv arthritisre kell gondolni 60 éves kor alatt, amikor akut arthritis alakul ki. A diagnosztikus algoritmust lásd ebm00438 .

  • Ha a baktérium tenyésztés az oki tényezőt kimutatja, antimikrobás szert alkalmazunk. Ha a tenyésztés eredménye negatív, nem kell antimikrobás szert adnunk. A chlamydia fertőzést akkor is kezeljük, ha a diagnózis szerológiai vizsgálaton alapul.

  • Ha egy izület gyulladt, lokális streroid injekciókat adunk (Lásd: ebm00465) .

  • Célszerű, ha a beteg kerüli az újabb fertőződést, mert a betegség kiújulhat (megfelelő diétás szokások utazás során) (Lásd: ebm00043) .

  • Ismerjük fel a carditist a lázas betegen, ha migráló polyarthritis áll fenn (a szív hallgatózása, EKG, mellkas röntgen és alkalmasint echocardiographia).

  • Ne végezzünk streptococcus irányú szerológiai vizsgálatot, ha a klinikai kép nem utal rheumás lázra (hogy elkerüljük az álpozitív eredményeket).

Epidemiológia

  • A felnőtt népességben az éves incidencia 3/10000.

  • A betegek átlag életkora 20–30 év.

  • Nincs a nemek közötti megoszlásban különbség, de a tünetek férfiakon általában súlyosabbak.

  • Igazolt kórokozó a Yersinia (az enteroarthritises esetek fele), a Salmonella, Shigella és a Campylobacter. Az uroarthritist a chlamydia és a gonococcus váltja ki. Nincs különbség az entero- és uroarthritis előfordulásában.

  • Az enteroarthritises esetek 80%-a, az uroarthritisesek 60%-a HLA-B27 pozitív.

Klinikai kép

  • A kezdet általában akut. A fulmináns betegség lázzal, jelentősen gyorsult süllyedéssel és emelkedett CRP koncentrációval jár. A sokizületi érintettség segít a reactiv arthritisnek a bakteriális arthritistől való elkülönítésében.

  • Az enteroarthritis sok - de nem minden - esetében világos a kiváltó tényező (hasmenés, hasi fájdalom). Férfiakban az urogenitalis traktus fertőzése rendszerint tüneteket okoz (urethritis), de a nők tünetmentesek lehetnek, vagy panaszuk lehet enyhe. A gonococcus fertőzés gyakran okoz gyulladásos izületi tüneteket, de az úgynevezett postgonococcalis arthritist valószínűleg nagyon gyakran chlamydia fertőzés váltja ki.

  • Az alsó végtagi izületek majdnem mindig érintettek.

  • Felső végtagi izületi gyulladást az esetek 50%-ában látunk.

  • Gyakori az extra-articularis manifesztáció:

    • enthesopathia, peritendinitis az esetek 30–50%-ában,

    • klinikailag is észlelhető sacroileitis az esetek 20-30%-ában,

    • balanitis az esetek 10–25%-ában. (A balanitis circinatára a glans penisen kialakuló gyűrű alakú lézió a jellemző.)

    • conjunctivitis az esetek 20–35%-ában,

    • uveitis az esetek 2–4%-ában,

    • EKG eltérés az esetek 5–15%-ában,

    • és erythema nodosum.

Diagnosztika

  • Széklet tenyésztés, chlamydia izolálás (PCR), süllyedés, CRP és EKG az első vizsgálat alkalmával, amennyiben reactiv arthritis gyanuja felmerül.

  • Gonococcus tenyésztés az első vizsgálat alkalmával, ha az arthritis urogenitális tünetekkel jár .

  • Az első vizsgálat alkalmával, vagy 1–3 hét múlva, ha a klinikai kép reactiv arthritisnek megfelel

    • Yersinia-ellenes antitest meghatározás

    • Salmonella-ellenes antitest meghatározás,

    • Campylobacter-ellenes antitest meghatározás,

    • Chlamydia-ellenes antitest meghatározás,PCR (jobb, mint az antitest meghatározás)

    • AST - rheumás láz gyanuja esetén,

    • Borrelia-ellenes antitest meghatározás. (Lásd: ebm00031)

  • A vizsgálatokat célszerű lépésről-lépésre végezni, tehát először a Yersinia-ellenes antitestet határozzuk meg (ennek az esélye a legnagyobb), a többi ellenanyagot egy második lépésben.

  • Végeztessünk mellkas röntgent, a felmerülő sarcoidosisra való tekintettel. A betegség korai fázisában az izületi röntgen normális.

  • EKG-t nézzünk, mert fennállhat (általában tünetmentes) carditis.

  • Az elsődleges diagnosztikának a HLA-B27 meghatározás nem része.

Kezelés

  • Lásd ebm00176 .

  • Amennyiben a baktérium tenyésztés eredménye kórokozóra utal, mindig adjunk antimikrobás szert. A chlamydia fertőzés igazolásához a szerológia elegendő. A kezelés időtartama 10 nap (a chlamydia fertőzés kivételével; lásd alább).

    • Yersinia, Salmonella, Shigella: napi 2x500 mg ciprofloxacin,

    • Campylobacter: napi 2x500 mg erythromycin,

    • Chlamydiák: doxycyclin napi 1x150 mg. Az elsődleges fertőzés antimikrobás kezelése tartson 14 napig. Amennyiben az arthritis nem múlik, folytassuk a kezelést (szükség esetén akár 3 hónapig is).

  • Az arthritis akut fázisának kezelése

    • Nem-steroid gyulladásgátló (NSAID)

    • Súlyos panaszok esetén orális prednisolon.

    • Helyi corticosteroid therapia egy izületet érintő gyulladásos folyamat esetén javasolt.

    • Pihentetés, az izomerő és az izületi mobilitás megőrzése érdekében fiziotherápia.

    • Elhúzódó tünetek esetén sulfasalazin és valamilyen antirheumás szer.nged symptoms sulphasalazine or some other antirheumatic drug

Prognózis

  • Általában a reactiv arthritis 3–5 hónap alatt elmúlik.

  • Az esetek kb. 15%-ában alakul ki krónikus arthritis, az uroarthritis esetén inkább, mint enteroarthritisben.

Megelőzés

  • Ha reactiv arthritis szerepel az anamnézisben, vagy a családi anamnézis HLA-B27 asszociált arthropathia irányában pozitív, kerülni kell az enterobacteriális vagy chlamydiás fertőzéseket.

    • Utazás során ajánlatos antimikrobás szert szedni a gastrointestinalis fertőzés megelőzésére (Lásd: ebm00043) .

Rheumás láz

  • A betegséget pharyngeális béta-haemolizáló, A csoportú streptococcus váltja ki, reactiv arthritis jelei kísérik.

  • Nincs kacsolat a HLA-B27-tel.

Klinikai kép

5.21. táblázat - A rheumás láz diagnosztikus kritériumai(Jones kritériumok)

Major kritériumokMinor kritériumok
  • Migráló polyarthritis

  • Carditis

  • Erythema marginatum

  • Chorea

  • Subcután csomók

  • Láz

  • Izületi fájdalom

  • Rheumás láz az anamnézisben

  • az EKG-n megnyúlt P--R távolság

  • Gyorsult süllyedés, emelkedett CRP szintvagyleukocytosis


Diagnózis

  • Két major kritérium, vagy egy major és két minor kritérium megléte szükséges a biztos diagnózishoz. (Lásd a táblázatot (5.21. táblázat - A rheumás láz diagnosztikus kritériumai(Jones kritériumok)) ). Ezen kívül a diagnózis elengedhetetlen feltétele a megelőző streptococcus fertőzés igazolása(emelkedett AST titer, streptococcus irányában pozitív torok váladék tenyésztési lelet, skarlát a közvetlen kórelőzményben).

Antibiotikus profilaxis

  • akkor szükséges, ha a betegnek volt carditise

  • Adjunk tartós hatású penicillintöt éven keresztül. Penicillin allergia esetén megfelelő, ha cephalosporint adunk.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az antibiotikumok hatásosak az akut tonsillitist követően fellépő rheumás láz megelőzésére..

  • Nem lezárt az a kérdés, hogy vajon a corticosteroid kezelés jobban beválik-e a billentyű megbetegedések megelőzésére rheumás lázban, mint a salicylátok.. Mégis van valamennyi bizonyíték arra, hogy a corticosteroid gyorsan normalizálja a fertőzéses paramétereket, illetve ennek az indirekt bizonyítéknak az alapján használatuk ajánlatos.

Irodalom

  • [1]Del Mar CB, Glasziou PP. Antibiotics for sore throat. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000023. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Albert DA, Harel L, Karrison T. The treatment of rheumatic carditis: a review and meta-analysis. Medicine 1995;74:1-12

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-954077. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Visvanathan K, Manjarez RC, Zabriskie JB: Rheumatic fever. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999;1(3):253-258