Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Chlamydia urethritis és cervicitis

Chlamydia urethritis és cervicitis

ebm00253

Célok

  • időben felismerni és kezelni a beteget, hogy elkerüljük a súlyos szövődményeket, melyek a hosszan fennálló és ismételten kiújuló gyulladás talaján alakulnak ki (kismedencei gyulladás, meddőség, méhen kívüli terhesség)

  • megtalálni és kezelni a fertőző forrást jelentő személyt és mindenki mást, aki fertőződhetett, a további terjedés megakadályozására

Járványtan

  • Különösen azok a fiatal felnőttek vannak veszélyben, akiknek sok szexuális kapcsolatuk van. Az orális fogamzásgátlók fokozzák a fertőződés veszélyét 1 .

  • A tünetmentes fertőzés fokozza a betegség terjedését. Az idő a fertőződéstől a kórismézésig általában 4 hét, de sokszor több hónap is lehet 1 .

  • Mire a kórisme megszületik, a betegek negyedének már új kapcsolata van, mely megnehezíti a fertőzöttek követését.

  • Kiterjedt felmérések szerint a férfiak nagyobb része (60 százaléka) futó kapcsolatban fertőződik, míg a nők nagyobbik része állandó partnertől 1 . A prostituáltak és a külföldiek nem számítanak jelentős fertőzőforrásnak a legtöbb országban.

Korai tünetek

  • Az inkubációs periódus a chlamydia-fertőzéstől a tünetek panaszok megjelenéséig általában 1-3 hét, vagyis hosszabb, mint gonorrhoea esetén. A férfiak egy negyede és a nők nagyobb része nem mutat különösebb korai tünetet és sokan közülük tünetmentes hordozók lesznek.

  • Férfiak urethritise híg folyással jár. Előfordul nyilalló fájdalom és dysuria is. Nőknél dysuria, pollakisuria és enye leucorrhoea jelentkezhet.lehet. A cervicitis viszonylag gyakori. Ilyenkor a méhszáj területén mucopurulens váladékozás, oedema, vérzékenység észlelhető.

Késői panaszok és szövődmények

  • Nők esetében az elhúzódó chlamydia fertőzés gyakran eredményez endometritist és salpingitist. Ezek az állapotok nem mindig járnak súlyos tünetekkel; lehet, hogy a betegnek csak hóemelkedése és enyhe alhasi fájdalma van. Az endometritis szabálytalan vérzést okozhat. A kismedencei gyulladásos betegség (Pelvic inflammatory disease - PID) fontos késői szövődménye a chlamydia-fertőzésnek; általában kórházi elhelyezést igényel. A perihepatitis viszonylag ritka szövődmény.

  • A kiterjedt, és főként a recidiváló fertőzés késői szövődménye közé tartozik még a méhkürtök károsodása, mely terméketlenséget és ectopiás terhességet okozhat 2 , 3 .

  • Férfiak esetében a chlamydia-fertőzés gyakran szerepel az epididymitis okaként, ugyanakkor úgy gondoljuk, hogy prostatitist ritkán okoz.

  • A chlamydia-fertőzés beindíthat reactiv arthritist (uroarthritis, Reiter-kór) - férfiban és nőben egyaránt.

Kórismézés

  • Panaszok és tünetek. A chlamydia-fertőzés gyanúját fel lehet vetni a panaszok alapján, de soha nem lehet a diagnosist csak a tünetekre alapozni. Gyakran fordul elő égő érzés és nyákos váladékozás a húgycsőből férfiak esetében, ha nem használtak condomot futó kapcsolatban. Bár Gram vagy metilénkék festéssel a váladékból készült kenetben sok fehérvérsejt látható, chlamydia csak az esetek felében tekinthető kórokozónak. Megbízható kórismét férfiak és nők esetében is csak szakszerű mikrobiológiai mintavétellel lehet elérni.

  • A laboratóriumi tesztelés alapvető változásokon ment át az elmúlt években. A hagyományos tenyésztés háttérbe szorult, a kevéssé szenzitív immunológiai jelölési technikákat pedig egyáltalán nem használják. Az új gén-amplifikációs módszerek felváltották a korábbi eljárásokat és az első sugár vizeletmintából végzett vizsgálatok kerültek előtérbe férfiak és nők esetében is.

  • A gén-amplifikációs módszerek, mint például a PCR (polymerase chain reaction) és az LCR (ligase chain reaction) azon alapulnak, hogy a chlamydia nukleinsavakat specifikus módszerekkel megsokszorozzuk. Ezen módszerek fő előnye egyrészt a magas szenzitivitás, másrészt az, hogy akkor is pozitívak, ha nincs is élő chlamydia a mintában. A hagyományos tenyésztéses eljárással szemben ezek a módszerek 5–7 százalékkal több esetet derítenek fel és álpozitív leletekkel gyakorlatilag nem kell számolnunk 4 , 5 . Az ilyen tesztek ára már elfogadható. A mai tesztekkel egy mintából ki lehet mutatni a chlamydiát és a gonorrhoeát is, ha szükséges.

  • Első sugár vizelet mintátveszünk férfiak és nők esetében is, ha legalább 5–7 nap telt el a fertőződés feltételezhető időpontjától. A mintavétel előtt a beteg ne vizeljen. A mintát (10 ml-t) a szokásos úton elküldjük a laboratóriumba. Ha szükséges, a mintát hűtve egy-két napig tárolhatjuk.

  • Az első sugár vizelet helyett urethrából vagy cervixből tamponnal vett váladékot is használhatunk, melyet aztán hasonló génamplifikáció módszerrel elemzünk. Akár a corneáról vett mintákat is lehet gén-amplifikációs módszerekkel vizsgálni.

  • A gén-amplifikáció gyors módszer, akár már 24 óra múlva is kezünkben lehet az eredmény. A gyakorlatban a nagy laboratóriumok hetente 2–3 alkalommal dolgozzák fel a mintákat.

  • Az első sugár vizelet alkalmas a veszélyeztetett csoportok és a szexuális partnerek otthoni szűrésére 6 .

  • A chlamydia tenyésztés háttérbe szorult, több okból is. Szenzitivitása 80%, de a specificitása közel jár a 100%-hoz 5 . A mintát speciális tamponnal vesszük az urethrából vagy a cervixből. A mintát haladéktalanul el kell juttatni a laboratóriumba, az eredményre 2–3 nap után számíthatunk. Idült fertőzésekben az eredmény gyakran negatív, a baktériumok alacsony száma miatt. A gonorrhoeával ellentétben a rezisztencia nem okoz gondot.

  • Szerológia. A chlamydia-szerológia hasznos lehet idült fertőzések esetén. A magas IgG ellenanyag titer gyakran észlelhető kismedencei fertőzés és más komplikációk esetén. Önmagában egy pozitív eredmény csak annyit jelent, hogy az illető átesett chlamydia fertőzésen.

A chlamydia fertőzés kezelése

  • A chlamydia trachomatis érzékeny macrolidokra és tetracyclinekre. A clindamycin és viszonylag hatékony, a fluoroquinolonok viszont kevésbé. A szokásos cephalosporinok és penicillinek hatása gyenge.

  • Azithromycin, 1 g, egy adagban a választandó kezelés chlamydia fertőzés esetén. Egyéb lehetőségek: tetracyclin 3 × 500 mg vagy doxycycline 2 × 100 mg, 7–10 napon át. A terheseknek 4 × 500 mg-ot adjunk 7 napon át. A betegek körülbelül 10%-ának enyhe gyomorpanaszokat okoz az azithromycin vagy tetracyclin. Az azithromycin kezelés előnye a 100%-os compliance; ugyanakkor drágább, mint a közönséges tetracyclinek. Ellenőrzött vizsgálatok szerint a gyógyulási arány hasonló ezekkel a gyógyszerekkel, általában a betegek 95-97%-a gyógyul meg.

  • A torok, anus és szem chlamydia-fertőzése 3–5 napon át kezelendő azithromycinnel. Enyhe komplikációk esetén tetracyclin vagy doxycyclin 2–3 háten át, reactiv arthritis esetén tovább is. Medencei fertőzésekben antibiotikum kombinációkat használunk, mert más baktériumok, például anaerobok is előfordulhatnak.

  • Az index casus állandó partnerét meg kell vizsgálni bármilyen kezelés előtt, hiszen a partner nem feltétlenül fertőzött. Azt is meg kell állapítanunk, hogy mi a választandó antibiotikum az ő esetében, és meg kell győződnünk, hogy a partner nem terhes-e. Továbbá arra is gondolni kell, hogy a partner nem adta-e tovább a fertőzést másoknak; ezek olyan kérdések, amelyekre csak akkor kaphatunk választ, ha elérjük, hogy a partner is eljöjjön a rendelésre.

A kezelés utáni gondozás és a kontakt-kutatás

  • Ellenőrző vizsgálatnak legkorábban 3–4 hét után van értelme, mert ha korábban tesztelünk, a gén-maradványok álpozitív eredményt adhatnak,.

  • Minden orvosnak kötelessége, hogy ha chlamydia fertőzést kezel, akkor elvégezze a kontakt-kutatást is. Az orvosnak meg kell kérdeznie az index casust, hogy a fertőzőforrás és a potenciálisan fertőződött személyeket vizsgálták-e chlamydiára és megkapták-e a megfelelő kezelést. A kontaktus-kutatás esetleg átadható fertőző betegségekkel foglalkozó orvosnak.

A tünetmentes fertőzés szűrése

  • Igazolt, hogy a célzott szűrés chlamydiára hatékony a PID és az ectopiás terhesség megelőzésére 2 , 3 , 7 .

  • A chlamydiára történő szűrés költséghatékony, ha a vizsgált csoportban a chlamydia-fertőzöttség meghaladja a 3%-ot 8 . A rendszeres szűrés szóba jön családtervezési tanácsadáson és általánosságban olyan fiatal nők esetében, akiknek az orvos újra felírja a fogamzásgátlót, különösen, ha az illető több szexuális partnert is említ.

  • A kontakt-kutatás a leghatékonyabb módja a betegség leküzdésének. A partnerek szűrése 20–30% pozitív. Az otthoni első sugár vizelet vizsgálata 50%-kal emelte a pozitív esetek számát a hagyományos partner-behívással szemben 6 . Sok fiatal nem tudja, hogy a chlamydia fertőzés gyakran tünetmentes. Ez csökkenti az elvégzett vizsgálatok számát és késedelmet okoz a laboratóriumi vizsgálatok elvégzésében.

  • Újabb szeroepidemiológiai adatok a chlamydia fertőzés és a méhnyakrák társulását írták le 9 , 10 . A pontos oki összefüggés azonban még nem egyértelmű, ezért seroepidemiológiai szűrőprogramokat egyelőre nem valósítottak meg.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Ha a beteg segít azzal, hogy beküldi a partnerét vagy abban, hogy a kezelőorvos be tudja hívni a kontaktot, javítja a behívás sikerességét.

  • Hatékonyabb, ha az orvos hívja be a beteget, mintha a beteg küldi be a kontaktust. Ugyancsak hatékonyabb az úgynevezett "megegyezéses behívás" (contract referral). Ebben az esetben a beteg és az orvos megegyeznek abban, hogy a beteg a partnerét értesíti, de ha az nem jelenik meg egy adott időszakon (általában néhány napon) belül, akkor az orvos hívja be.

  • Az amoxicyllin és erythromycin egyformán hatékonyak antenatális chlamydia cervicitis esetén.

Irodalom

  • [1]Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H ym. A nationwide sentinel clinic survey of chlamydia trachomatis infection in Finland. Sex Transm Dis 2001:28;252-8

  • [2]Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE ym. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydia infections. N Engl J Med 1996;334:1362-6

  • [3]Egger M, Low N, Smith G ym. Screening for chlamydial infections and the risk of ectopic pregnency in a county of Sweden. BMJ 1998:16;1776-80

  • [4]Pasternack R, Vuorinen P, Miettinen A. Evaluation of Gen-Probe Chlamydia trachomatis transcription-mediated amplification assay with urine specimens from women. J Clin Microbiol 1997:35;676-8

  • [5]Puolakkainen M, Hiltunen-Back E, Reunala T ym. Comparison of performances of two commercially available tests, a PCR assay and a ligase chain reaction test, in detection of urogenital Chlamydia trachomatis infection. J Clin Microbiol 1998:36;1489-93

  • [6]Östergaard L, Anderssen B, Olesen F ym. Efficacy of home sampling for screeing of Chlamydia trachomatis: a randomized study. BMJ 1998:317;26-7

  • [7]Pimenta J, Cacthpole M, Cray M ym. Screening for genital chlamydial infection. Evidence based health policy report. BMJ 2000:629-31

  • [8]Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M ym. Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening programme. Obstet Gynecol 1998:92;292-8

  • [9]Koskela P, Antti T, Bjorge T ym. Chlamydia trachomatis infection as a risk factor for invasive cervical cancer. Int J Cancer 200:85;35-9

  • [10]Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of servical cancer. Jama 2001:285;57-51

  • [11]Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000054. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [12]Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Lombard C, Guttmacher S, Oxman A, Schmid G. Strategies for partner notification for sexually transmitted diseases. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002843. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [13]Oxman AD, Scott EA, Sellors JW, Clarke JH, Millson ME, Rasooly I, Frank JW, Naus M, Goldblatt D. Partner notification for sexually transmitted diseases: an overview of the evidence. Can J Publ Health 1994;85(suppl 1):41-47

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-945071. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis. Obst Gynecol 1995;86:1021-1025

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960039. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software