Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A húgyuti fertőzések lezelése

A húgyuti fertőzések lezelése

ebm00232

Cél

  • A húgyuti infectiot (urinary tract infection – UTI) szintjének megfelelően kezeljük.

  • Ismerjük fel a vizeletelfolyási akadályt és szüntessük meg annak okát.

  • Gyermekekben (Lásd: ebm00634) és férfiakban a háttérben álló okot már az első UTI után tisztáznunk kell.

  • A kockázatnak kitett betegekben (terhes nők, gyermekek, pyelonephritisben szenvedők) szorosan kövessük a gyógyulást.

  • Kerüljük a felesleges kivizsgálást acut, szövődménymentes alsó UTI esetén, ha a tünetek megszűnnek.

  • Szövődménymentes cystitisben szenvedő egészséges nőket pusztán az anamnesis alapján, laboratóriumi vizsgálat nélkül is kezelhetünk, ha az infectio fennállása nem kétséges.

  • Kerüljük a felesleges vizeletvizsgálatot, ha a betegben nem állnak fenn UTI-ra utalópanaszok (tünetmentes infectio keresése céljából nem kell rejtett bacteriuriát keresnünk, mivel azt amúgy is csak a rizikócsoportba tartozó betegekben kezeljük).

A fertőzés típusai

  • Chronicus rejtett bacteriuria

  • Acut szövődménymentes UTI

  • Acut pyelonephritis

  • Recurraló UTI

  • Szövődményes UTI

  • Speciális csoportok: gyermekek, terhes vagy szoptató nők, idős diabetesesek, prostatitisben szenvedő férfiak, és a férfiak általában.

Tünetmentes bacteriuria

  • A férfiak kevesebb mint 0,5%-ában, lányok 1-4%-ában, nők 5-10%-ában fordul elő.

  • Szűrés csak a következő esetekben indokolt:

    • 6 év alatti gyermek ismeretlen eredetű láza, vagy egyéb tünete

    • terhesség

    • immunodeficiencia

  • Diabeteses nőket nem szükséges rutinszerűen szűrni és kezelni.

  • Kezeljük a kockázati csoportokba tartozókat az acut UTI-nál leírtak szerint.

  • Idősekben általában a nyilvánvaló bacteriuria sem indokol kezelést.

  • Gyermekekben további vizsgálatok szükségesek, melyek során 20-50%-ban derül fény húgyuti anomaliára.

Urethra syndroma

  • Dysuria, gyakori vizelés, vizeletürítési nehézség; bacteriuria azonban nem áll fenn.

  • Ha pyuria vagy mérsékelt bacteriuria észlelhető, cystitis áll fenn.

  • Ha a mintában pyuria észlelhető, bacteriuria azonban nem, chlamydia irányában kell megvizsgálni a beteget, különösen a fiatalokat.

  • Postmenopausaban segíthet oestrogen adása.

  • Ha nem találunk fertőzést, nőgyógyászati vizsgálatot kell kérnünk, vagy küldjük urológushoz a beteget (cystoscopia és/vagy urethra dilatatio kedvező hatású lehet; interstitialis cystitis)

  • Egyes esetekben oxybutininvagy tolterodinadása hasznos lehet.

Acut UTI kórházon/intézeten kívül

  • Felnőtt nők acut szövődménymentes UTI-ja esetén nem szükséges vizeletvizsgálatot végezni, ha a klinikai kép teljesen egyértelmű.

  • Minden egyéb UTI esetben tenyésztést kell végezni a kórisme felállításához és kezeléssel kapcsolatos döntés meghozatalához (lásda táblázatot), még akkor is, ha az eredmény nem áll rendelkezésre a terápia megkezdésekor (Lásd: ebm00233) .

5.19. táblázat - Az uropathogenek klinikailag szignifikáns koncentrációja

Klinikai körülmények és a minta értékeléseSzignifikáns koncentráció (microbaszám/ml)
  1. Az uropathogenek kis koncentrációja is szignifikáns lehet. Rendszerint egy uropathogen mutatható ki, de olykor kettő; három vagy több csak kivételesen fordul elő. Ha a mintában több baktérium izolálható, mint ami standardként meghatározott, az eredmény "kevert bacterialis flóra". Ez esetben a lehetséges pathogen nem identifikálható, és a diagnózis felállításához új minta vizsgálatára van szükség.

Középsugaras vizeletminta, tünetek állnak fenn vagy hólyagidő < 4 h1)>=103
Középsugaras vizeletminta, hólyagidő > 4 h>=104–5
Katéterrel nyert minta férfiban>=103
Katéterrel nyert minta nőben>=104
Rejtett bacteriuria>=105
Suprapubicus punctióval nyert mintaValamennyi növekedés

Alsó UTI

  • A kezelés időtartama 3-5 nap; rövid kezelés is elegendő, ha a tünetek nemrég kezdődtekEgydózisú kezelés terhességben nem ajánlott..

  • A kezdeti antibiotikum megválasztása során (lásd a táblázatot) (5.20. táblázat - Antimicrobás kezelés kórházon kívül acquiralt acut húgyuti fertőzésben ) vegyük figyelembe az adott földrajzi terület resistentia viszonyait – különösen trimethoprim adásakor!

  • A kezdő empiricus kezelést váltogatni kell ; ne használjunk csupán 1-2 szert.

  • Diabetes vagy húgyuti fejlődési rendellenesség: a kezelés időtartama 5-7 nap, az antibiotikumválasztás a fent leírtaknak megfelelő. Nagyon fontos a gyógyulás szoros követése a gyógyszeres kezelés befejezése után.

5.20. táblázat - Antimicrobás kezelés kórházon kívül acquiralt acut húgyuti fertőzésben

Gyógyszer AdagolásMegfigyelés
1Trimethoprim
  • 2 × 160 mg 5 napig

  • vagy

  • 1 × 300 mg 5 napig

 
 Nitrofurantoin2 × 75 mg 5 napigVeseelégtelenségben nem
 Pivmecillinam3 × 200 mg 5 napig 
 Cinoxacin2 × 500 mg 5 napig 
2Norfloxacin2 × 400 mg 3 napig 
 Ofloxacin1 × 200 mg 3 napig 
 Cefalexin2 × 500 mg 5 napig 
 Cefadroxil1 × 500 mg 5 napig
 Fosfomycin1 × 3 g egy dózisban 
3Ciprofloxacin
  • 2 × 250 mg 7 napig

  • (súlyos fertőzésekben 2 × 500 mg )

Pseudomonas és egyéb multiresistens baktériumok okozta fertőzések

Acut pyelonephritis (urosepsis)

  • A beteg rendszerint lázas. Időskorban az egyetlen tünet az általános állapot hanyatlása lehet. (A CRP meghatározás hasznos a parenteralis kezelést igénylő pyelonephritisben; ekkor rendszerint > 50 mg/l).

  • A kezelés időtartama 10–14 nap.

  • Kezdjük cefuroxim adásával, i.v .3 × 750-500 mg. Amint láztalan a beteg, folytassuk első generációs cephalosporinnal vagy fluoroquinolonnal p.o.

  • Egyéb lehetőségek:sulpha-trimethoprim vagy fluoroquinolon p.o. (az utóbbi inkább ajánlott).

Veseelégtelenség

  • I.v. cephalosporinok (csökkentett dózisban)

  • Cephalexin, cephadroxil, amoxicillin, pivmecillinam.

  • Ne felejtsük el csökkenteni a dózist súlyos veseelégtelenség esetén.

  • Veseelégtelenségben a nitrofurantoin nem megfelelő szer.

Terhesség

  • A kezelés időtartama 5 nap. Monitorozzuk a gyógyulást..

    • Pivmecillinam 3 x 200 mg (ismételt pivmecillinam kúrák adását terhességben kerüljük, mivel a pivmecillinam csökkenti a serum carnitin szintet).

    • 2 × Nitrofurantoin 75 mg

    • Első generációs cephalosporinok (pl. cefadroxil 2 × 500 mg vagy cephalexin 3 × 500 mg).

UTI férfiban

  • Tapintsuk meg a prostatát, határozzuk meg a residualis vizelet mennyiségét (Lásd: ebm00905) vizsgáljuk meg a serum prostata-specifikus antigén és creatinin szintjét.

Utánkövetés szükséges

  • a gyógyszeres kezelés befejezése után is fennálló tünetek esetén

  • felső UTI esetén mindig

  • kockázati csoportba tartozó betegben (diabetes,vesebetegség, terhesség) 3-7 nappal a gyógyszerszedés befejezése után

Kivizsgálásra nincs szükség

  • szövődménymentes alsó UTI-ban (felnőtt nőben)

Önkezelés

  • A prophylacticus kezelés alternatív módszer vizeléskor égő érzéssel járó recidiv infectio esetén, mely gyakori fiatal nőkben, különösen nemi közösülés után.

  • A beteg vegyen be 300 mg trimethoprimot, sulfa-trimethoprimot (2 nagy dózisú tablettát) vagy nitrofurantoint, 75 mg 2 két napig, a tünetek megjelenése után azonnal. Ha e kezeléssel nem uralható az infectio, hosszabb (3–5 napos) kezelést kell alkalmazni.

Acut UTI intézetben fekvő betegben

  • A kórokok között a Klebsiella, Proteus, Pseudomonas és az enterococcusok is szerepelnek.

  • Kezeljük széles spektrumú antibiotikummal, pl. nitrofurantoinnal.

  • Kerüljük a sulfonamidokat, tetracyclint, és esetleg a trimethoprimot is.

Recurraló UTI

  • Ugyanazon törzs; 1–3 hét telt el az előző infectio óta (relapsus)

  • Új törzs; 1–2 hónap telt el az előző infectio óta (reinfectio)

  • Urodynamiás zavarok ritkán állnak a háttérben; 3–6%-a műtét szükséges

  • Gyakori recidiva esetén ultrahang vizsgálatot, a residualis vizelet vizsgálatát és cystoscopiát végzünk.

  • Általános protectiv eljárások (nem bizonyítékokon alapuló módszerek)

    • Bőséges diuresis (naponta több mint 2 l, kalóriát nem tartalmazó folyadék fogyasztása)

    • A hólyag gyakori ürítése (a nap folyamán 3 óránként és nemi közösülés után)

    • Megfelelő higiéne

    • Ha szükséges, postcoitalis medicatio: 160 mg Trimethoprim

    • A hideg expositio kerülése

  • A beteg 3 napos kezelést kezdhet a dysuria megjelenése után azonnal (trimethoprim, quinolonok, nitrofurantoin). Egy hét után középsugaras vizeletmintát kell venni.

  • Gyakori recidivára való hajlam esetén prophylacticus kezelést alkalmazunk, naponta vagy a hét 3 napján 3, 6 vagy 12 hónapon át.

  • A hosszútávú prophylaxis javallatai (csak ritkán hosszabb 3–6 hónapnál)

    • Vesekárosodás vagy húgyuti fejlődési rendellenesség

    • Intermittáló katéterezés (tartós katétert viselő betegek számára azonban nemhasznos).

    • Terhesség

    • Speciális esetekben életminőségi szempontok (recidivától való félelem, szociális stigma munkahelyen).

  • Gyógyszeres kezelés: trimethoprim 1 × 100 mg , nitrofurantoin 1 × 75 mg, norfloxacin 1 × 200 mg vagy methenamin hippurat 2 × 1 g. Beta-lactam antibiotikumot prophylaxis céljára csak kivételesen adunk.

Chronicus pyelonephritis

  • Kórisme felállítása képalkotó eljárások (heg, deformitas) + anamnesis alapján

  • Ritka; rizikófaktorok: gyermekekben reflux, infectio, analgeticumok szedése

  • Bacteriuria csak néhány esetben áll fenn.

  • A tüneteket okozó fertőzést az érzékenységi vizsgálat alapján kezeljük. Tünetmentes beteg chronicus pyelonephritise önmagában nem indokol tartós prophylacticus kezelést vagy ismételt vizeletvizsgálatot.

  • 3-4 havonta el kell végezni a középsugaras vizelet vizsgálatát.

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A rövid tartamú antibiotikus kezelés hatása hasonló, mint a hosszútávú kezelésé. Az egydózisú antibiotikus terápia kevésbé effectiv, a betegek azonban olykor jobban elfogadják, mint a hosszabb kezelést..

Irodalom

  • [1]Smaill F. Antibiotic vs no treatment for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews , (updated 02 December 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly

  • [2]Leibovici L, Wysenbeek AJ. Single-dose antibiotic treatment for symptomatic urinary tract infections in women: a meta-analysis of randomized trials. Quarterly Journal of Medicine 1991;285:43-57

  • [3]Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Hofmeyr GJ (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, (updated 02 December 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and CDROM). The Cochrane Collaboration; Issue 1. Oxford: Update Software; 1998. Updated quarterly

  • [4]Vasquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002256. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [5]Lee B, Bhuta T, Craig J, Simpson J. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003265. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently