Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Vírushepatitisek

Vírushepatitisek

ebm00216

A hepatitis megelőzésének alapszabályai

  • Az élelmiszerés víz hygiénea hepatitis A és E megelőzésének legfontosabb eleme.

  • A hepatitis B fertőzés a veszélyeztetett munkakörben és a szexuális viselkedésben betartandó megfelelő óvintézkedésekkel előzhető meg.A hepatitis C legjelentősebb kockázati tényezője az i.v. kábítószerek használata.

  • A nagy kockázatúnak ítélt országokba történő utazás előtt ajánlott a hepatitis A prophylaxis gammaglobulin vagy vaccinatio útján.

  • A hepatitis B oltás a veszélyeztetett munkakörben dolgozók

  • és az egyéb kockázati csoportok számára indikált

A diagnózis alapszabályai

  • Acut vírushepatitis gyanúja esetén a következő vizsgálatokat kell elvégezni:hepatitis A IgM antitest, HBsAg, hepatitis B core antigén elleni IgM, valamint hepatitis C elleni antitest-vizsgálat.

  • Ha enyhe hepatitis momonucleosis-szerű tünetekkel jár (láz, nyirokcsomó- és lépmegnagyobbodás, felső légúti tünetek), a következő további vizsgálatok szükségesek: mononucleosis gyorsteszt vagy EBV antitest, illetve cytomegalovirus antitest-vizsgálat.

Hepatitis A

Incubatiós időszak

  • 15-50 nap

A fertőzés útja

  • Rendszerint oralis

Klinikai kép

  • Acut kezdet

  • Kezdeti tünetek az étvágytalanság és émelygés.

  • Láz

  • Sárgaság

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Serum GOT és GPT emelkedett, simaizom-ellenes antitestek mutathatók ki.

  • A specifikus kórisme a serum HAV IgM meghatározásával állítható fel.

  • Teljes (IgA és IgM) antitest meghatározás is végezhető a gammaglobulin prophylaxis szükségességének megítélésére. (IgG antitest jelenléte korábbi fertőzést jelez, mely megvéd az újabb infectio ellen.)

  • Lásd a 9.20.1. ábrát.

Prophylaxis

  • Nagy kockázatú országban való tartózkodás során kerüljük a gyanúsítható ételek (főleg kagyló és osztriga) fogyasztását.

  • Rövidebb utazás alkalmával (1, max. 2 hónap) felnőttnek 2 ml, gyermeknek 0,02-0,04 ml/kg i.m. adott gammaglobulin megelőzi a betegséget.(80%-os védettség).

  • A nagy kockázatú országokba hosszabb időre vagy gyakrabbanutazókat be kell oltani.

    • A legalább 15 éves serdülőknek és a felnőtteknek két (Havrix® 1440 ELISA-U/ml-es dózis adandó, a kezdő oltást a 6.és a 12. hónap között megismételve.

    • Az 1-15 éves gyermekekneka felnőtt dózis felét adjuk a 0., 1. és 6–12. hónapban.

    • Az Epaxal®vakcina adandó, felnőtteknek és 2 év feletti gyermekeknek ugyanazon dózisban.

  • Hepatitis A+B kombinált vakcina

    • 3 dózisban adjuk a 0., 1. és 6. hónapban.

    • A 16 évesnél fiatalabb gyermekek számára külön vakcina áll rendellezésre.

  • A hepatitis A prophylaxis minden esetben ajánlott az afrikai vagy ázsiai Földközi-tengeri térségbe való utazás esetén. A Baltikumba, Oroszországba vagy a korábbi kelet-európai államokba utazóknak csak akkor javasolt a prophylaxis, ha a tartózkodás tervezett időtartama meghaladja az 1 hónapot, vagy ismételt utazásokra kerül sor.

Fertőzőképesség

  • A sárgaság megjelenése után egy héttel a vírusparticulumok széklettel való ürítése megszűnik.

  • Nem alakul ki tartós vírushordozás.

A betegség lefolyása és a követés

  • A betegség magától gyógyul, jelenleg nincs ismert specifikus kezelési módja.

  • A serum GOT szintet hetente kell ellenőrizni mindaddig, amíg szintje csökkenni nem kezd.

A kórházba utalás javallata

  • Acut fulminans hepatitis (rapidan progrediáló sárgaság, cerebralis tünetek)

Hepatitis B

Incubatiós időszak

  • 1-6 hónap

A fertőzés útja

  • Parenteralis ( tiltott szerek adáskor használt injekciós tű)

  • Nemi közösülés

  • Perinatalis transmissio

Klinikai kép

  • A betegség kezdete lassúbb, mint a hepatitis A esetén.

  • Ízületi panaszok 10-20%-ban lépnek fel.

  • Bőrtünetek

  • A transaminase-értékek lassabban emelkednek, mint hepatitis A-ban.

Laboratóriumi diagnózis

  • Emelkedett serum GOT és GPT

  • A specifikus kórisme a serum HBsAg és a hepatitis B core antigén elleni IgM antitestek meghatározásával állítható fel.

  • A fertőzőképesség megítélésére a HBeAg szintet kell meghatározni.(Ha pozitív, valószínűleg chronicus hepatitis áll fenn, és a betegség könnyen átvihető, mivel a vírusreplicatio folyamatos.)

  • Lásd a táblázatot (5.18. táblázat - A hepatitis B serológia értelmezése) és a 9.20.2. Ábrát

5.18. táblázat - A hepatitis B serológia értelmezése

 HBsAgHBsAgHBc-IgGHBc-IgMHBeAgHBeAb
  1. A fertőzöttek mintegy 10-15%-ában negatív. Ilyen esetekben a fertőzés egyedüli markere a HBcAg.

  2. Az első teszt, mely pozitívvá válik (a klinikai tünetek megjelenése előtt)

Nem fertőzött---   
Oltott-+-   
Természetes immunitas-+1)+  +
Acut fertőzés
  • korai

+2)---+/- 
  • késői

+-+++++ 
Hordozó
  • fertőző

+-++/-+-
  • kevésbé fertőző

+-+--+

Prophylaxis

  • A nagy kockázatot jelentő magatartás (védekezés nélküli közösülés potencialis vírushordozóval, szennyezett injekciós tű használata) kerülése

  • Foglalkozás körében a vérrel való kontaktus kerülése

Védőoltás

  • Célcsoport

    • HBsAg pozitív anyák újszülöttjei

    • HBsAg pozitív vérrel történt expositión átesettek (tűszúrásos sérülés, sebek, nyálkahártya vagy sérült bőr útján)

    • Intravenás tiltott szereket használókés szexuális partnereik

    • HBsAg hordozók és acut HBV fertőzésben szenvedőkszexuális partnerei

    • Hyperendemiás területre költözők

    • Vérzési hajlammal járó betegségekben szenvedők (ha a vérkészítmény potenciálisan fertőzött)

    • az acut HBV fertőzésben szenvedők és a hordozók családtagjai

    • nagy kockázatot jelentő szexuális életet élők

  • Szintés javasolt az oltás

    • drog-ambulanciákon dolgozóknak

    • oralis vagy maxillofacialis sebészeti intézmények dolgozóinak

    • a HBV infectio veszélyének kitett személyzetnek

  • Az oltás beadása

    • Hepatitis B oltás (pl. H-B Vax®1,0 ml i.m. (gyermekeknek 0,5 ml)

    • A dózist 1 és 6 hónap múlva meg kell ismételni.Az első oltási sorozat után nincs szükség megerősítő oltásra.

    • Az oltottak mintegy 10%-ában nem alakul ki megfelelő védettség.Ha a vírussal való expositio kockázata nagy és tartós, az immunitás fennállását meg kell erősíteni serológiai vizsgálattal kb. 2 hónappal a harmadik részoltás után. Ha nincs antitestválasz, akkor pl. a munkakör megváltoztatásával kell csökkenteni az expositio kockázata.

Vírusexpositiót követő immunprophylaxis

  • Hepatitis B immunoglobulin (Aunativ®0,5 ml i.m.) adandó a HBsAg pozitív anyák újszülöttjeinek (+HBV vakcina).

Teendők fertőző vérrel történt expositiót követően

  • Távolítsuk el a vért a sebből, tisztítsuk meg a bőrt alkohollal és vízzel, a nyálkahártyát vízzel öblítsük át.

  • Ha a hordozó állapot még nem ismert, a gyaníthatóan fertőző vérből végezzük el a HBsAg és a HBc antitestek meghatározását.

  • Az expositiónak kitett személy véréből is végezzük el a HBsAg és HBc antitest vizsgálatot.

  • Adjunk hepatitis B immunoglobulint és hepatitis B védőoltást. Ha a vírussal való expositio igazolódik, a további oltásokat is alkalmazzuk az 1. és 6. hónapban.

Fertőzőképesség

  • A fertőzésen átesettek többsége meggyógyul, azonban mintegy 5-10%-uk vírushordozó marad.(felnőtt fertőzöttek körében).

  • A HBeAg meghatározása a fertőzőképesség megítélésében hasznos.

A betegség lefolyása és a követés

  • Az esetek többsége magától meggyógyul.

  • A betegség aktív szakában a serum GOT szintet hetente kell vizsgálni mindaddig, amíg szintje csökkenni nem kezd.

  • A HBsAg-t a kezdet után 3 hónappal ismét meg kell vizsgálni.

A betegség chronicus stádiuma

  • 4-6 hónapig tartó alfa-interferon kezelés hatására a betegek mintegy 40%-a meggyógyul (azaz a HbeAg eltűnik a vérből). E kezelés felnőttekben és gyermekekben egyaránt hatásos. Kábítószerélvezők esetében egy éves abstinentia szükséges, csak ezt követően jön szóba az interferon terápia.

  • A chronicus hepatitis B hordozókban nagyobb a hepatoma kialakulásának kockázata.

Szakemberrel való konzultáció indikációi

  • Acut fulminans hepatitis

    • Rapidan progrediáló sárgaság, cerebralis tünetek

  • Chronicus aktív hepatitis

    • 3 hónap után is emelkedett a serum GOT vagy pozitív a HBsAg.

Hepatitis C

  • A legtöbb országban ez a hepatitis leggyakoribb típusa.

  • A transfusiót követően kialakult non-A-nonB hepatitist többnyire hepatitis C vírus okozza. A világon kb. 500 millió vírushordozó él.

Incubatiós időszak

  • 20-120 nap

A fertőzés útja

  • A hepatitis B-hez hasonlóan parenteralis, az infectivitas azonban jóval alacsonyabb. Az expositio forrása intravenás kábítószerélvezet, tetoválás vagy hepatitis C vírushordozóval való szexuális kontaktus.A szexuális transmissio eléggé ritka, ezért konszolidált kapcsolatokban nem is abszolút szükséges a védekezés.

  • A hepatitis C gyakran okozott transfusiós hepatitist, amikor a vérkészítményeket még nem szűrték e vírus szempontjából.

  • A hepatitis C esetek egy része nem kapott transfusiót, és nem tartozik a rizikócsoportok egyikébe sem.

Klinikai kép

  • A klinikai tünetek általában enyhék.Csupán a fertőzöttek 25%-ában alakul ki sárgaság, míg hepatitis B-ben 50%-ban. A betegség gyakran tünetmentes.

  • Chronicus hepatitis C fertőzöttekben extrahepaticus manifestatiót is leírtak, így pl. essentialis cryoglobulinaemiát, glomerulonephritist, autoimmun thyreoiditist, Sjögren-syndromát és porphyria cutanea tardát.

Laboratóriumi diagnózis

  • A non-A-non-B hepatitis egyetlen jele a transaminase értékek fluctuatiója, normális vagy átmenetileg normális értékekkel. A serum GOT és GPT ritkán haladja meg a 800 U/l szintet.

  • Specifikus diagnózis a serum hepatitis C antitest vagy RNS (HCV-RNS)meghatározásával állítható fel.

    • Az antitestek csak az expositiót követő 4.-6.hónapban, és 2-4 hónappal a tünetek megjelenése után mutathatók ki.

    • A HCV-RNS) a tünetek jelentkezésekor már rendszerint pozitív.

Fertőzőképesség

  • Az esetek 50-70(-90) %-ában chronicus hepatitis alakul ki.

  • Az antitestek a fertőzés gyógyulása után már csak viszonylag rövid ideig mutathatók ki; ha az antitest-pozitivitás megmarad, a betegek többsége vírushordozó és terjesztheti a fertőzést.

A betegség lefolyása és a követés

  • Az acut fázis enyhébb, mint hepatitis B-ben, a betegség azonban az esetek 70-80%-ában chronicussá válik.

  • Az acut fázisban a transaminase értékek nem mindig segítenek, mivel hajlamosak a fluctuatióra.

  • A primaer fertőzéstől a májbetegségig az átlagos időszakok a következők: chronicus hepatitis - 13 év, activ hepatitis - 18 év, cirrhosis - 21 év, és hepatoma - 28 év. Egyes betegekben (20-30%) már a betegség kezdetét követő 5-7,5 év múlva kifejlődhet a cirrhosis.

A specialistával való konzultáció és a kezelés indikációi

  • Acut fulminans hepatitis

    • Súlyos sárgaság, cerebralis tünetek

    • Interferonés ribavirin kezelés jön szóba.

  • Chronicus hepatitis

    • Emelkedett GOT 6 hónappal a tünetek kezdete utánnormális GOT ugyanakkor nem zárja ki a chronicus hepatitist.

    • Ha a HCV-PCR teszt pozitív és a GOT tartósan emelkedett, igen nagy esély van az enyhe chronicus hepatitis fennállására; ilyenkor májbiopszia nélkül is meghozhatjuk a kezeléssel kapcsolatos döntést.

    • Mäjbiopsziát kell végezni, ha a HCV-PCR pozitív, a GOT azonban normális; ilyenkor a biopsziás mintában látható, chronicus hepatitisre utaló jelek képezik a kezelés javallatát.

    • A kezelés megválasztásában fontos a vírus genotypusára vonatkozó információ. A kezelés a 2. és 3. genotípusban hatékonyabb, mint az 1. és 4. típusban.

    • Az alfa vagy pegylált interferon alfa valamint a ribavirin kombinációját alkalmazzuk 48 héten át az 1. és 4. genotípusban, és 24 héten át a 2. és 3. genotípusban. Az 1. genotípusban rövidebb kezelést is alkalmazhatunk, amennyiben a vírus titer 2 millió/ml alatt van.

    • Ha 48 hetes kezelést kezdtünk, a 24. héten azonban még nem mutatkozik terápiás válasz (a HCV-PCR továbbra is pozitív), a kezelést fel kell függeszteni.

    • A terápia sikeréhez igen lényeges a beteg jó motivációja és együttműködése, a szer ugyanis drága és számos mellékhatása lehet.

    • Ha a várható élettartam mintegy 6 hónap, májátültetést kell végezni.

Delta agens hepatitis

  • A hepatitis B-vel együtt előforduló superinfectio; satellita vírus okozza, mely csak a hepatitis B infectióban szenvedő egyéneket fertőzi meg. A két vírus egyidejűleg acquiralható.

  • Általában csak intravenás kábítószerélvezőkben és HBV hordozókban fordul elő.

  • A betegség lefolyása fulminans lehet.

  • Specifikus kórisme állítható fel a serum HDV elleni antitestek és a HDV antigén kimutatásával.

  • Meg kell kísérelni az interferon kezelést.

Hepatitis E

  • Elsősorban fejlődő országokban előforduló, a hepatitis A-hoz hasonló megbetegedés.

  • Specifikus kórisme állítható fel a serumban jelenlevő HEV elleni IgG és IgM antitestek kimutatásával.

  • Hepatitis E-re kell gondolni olyan esetekben, amikor a beteg a közelmúltban valamely fejlődő országban járt.

  • Terhesség alatt a hepatitis E fulminans lefolyású lehet, az anyai mortalitás mintegy 20%-os.

  • Kezelése és követése megegyezik a hepatitis A fertőzésével.

Egyéb vírushepatitisek

  • A vírushepatitisek egyes eseteinek etiológiája tisztázatlan marad. Még mindig lehetnek ismeretlen hepatitis vírusok.

  • Hepatitis előfordulhat az Epstein-Barr és cytomegalovírus fertőzések mintegy 90%-ában is. E betegség lefolyása rendszerint enyhe, és csupán a betegek 5 %-a lesz icterusos.

A hepatitis kezelése

Acut hepatitis

  • A viszketés antihistaminokkal vagy cholestyraminnal (4g/nap) kezelhető.

  • Minden, májban metabolizálódó gyógyszer adását kerülni kell.

  • Az étrend energiában és szénhidrátban gazdag legyen.

  • A betegség súlyosságát a serum albumin és thromboplastin idő meghatározásával becsülhetjük meg (TT normotest és prothrombin idő); az INR erre nem alkalmas. Enyhe megbetegedésről van szó, ha a TT 0,40 feletti, és a serum albumint szint meghaladja a 30 g/l-t.

Konzilium és a kezelés indikációja

Acut fulminans hepatitis (A, B vagy C)

  • Jelentős icterus, cerebralis tünetek, progrediáló májkárosodás

  • Intenzív kezelés szükséges. A májátültetés életmentő lehet.

Chronicus hepatitis B

  • Chronicus hepatitis B-ben konzíliumra van szükség. Remissio (a HBeAg eltűnése a vérből) alfa interferon kezeléssel a chronicus hepatitis B-ben szenvedő betegek mintegy 30%-ában érhető el.Az interferon alternatívája az oralis lamivudin. Az intravenás kábítószerélvezők esetében több mint egy éves abstinentiára van szükség a kezelés megkezdése előtt.

Chronicus hepatitis C

  • Chronicus hepatitis C esetében konzíliumot kell kérni, ha a serum GOT tartósan emelkedett, és nem áll fenn az antiviralis kezelés valamely ellenjavallata (decompensált cirrhosis, súlyos májfunctiós zavar, cytopenia, immunosuppressiv állapot, HIV pozitivitás, kábítószer vagy alkohol abusus, súlyos depressio, autoimmun betegség, súlyos generalizált betegség, terhesség).

  • Ha a májbiopszia egyértelmű, hepatitisre jellemző elváltozásokat és fibrosist mutat, a hepatitis C kezelését az esetek többségében meg kell kezdeni, alfa-vagy pegylált interferonés ribavirin kombinációjával. 28 A kezelés időtartamát a vírus genotypus alapján határozzuk meg.. A ribavirin teratogen hatása miatt nők kezelésének befejezése után még 6 hétig folytatni kell a megfelelő fogamzásgátlást.Ugyanez vonatkozik a kezelésben részesülő férfibeteg partnerére is.

  • A kombinációs kezelés hatására a betegek mintegy fele válik vírusmentessé.

  • Ha a várható élettartam mintegy 6 hónap, májátültetést kell végezni.

Egyéb hepatitisek

  • A hepatitisek egy részében a kórokozót nem sikerül identifikálni, valószínű tehát, hogy a fentieken kívül egyéb hepatitis vírusok is léteznek.

  • Az Epstein-Barr vírus és a cytomegalovírus okozta mononucleosis esetek 90%-ban hepatitis is fennáll. A klinikai tünetek ilyenkor rendszerint enyhék, és csupán a betegek 5%-ában alakul ki icterus.##megnézni, kell-e ez az ismétlés##

Munkaképesség

  • Az acut fázisban a szokásos elveknek megfelelően betegállomány indokolt; amint az általános állapot megengedi, a beteg munkába állhat.

  • A chronicus hordozó állapot nem akadálya a munkavégzésnek.

Irodalom

  • [1]Jefferson T, Demicheli V, Deeks J, MacMillan A, Sassi F, Pratt M. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000100. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccines in neonates. J Med Virol 1994;44:144-151

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940807. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [4]Malaguarnera M, Restuccia S, Receputo G, Giugno I, Pistone G, Trovato BA. The efficacy of interferon alfa in chronic hepatitis B–a review and meta-analysis. Current Ther Res Clin Exp 1996;57:646-662

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961665. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Torre D, Tambini R. Interferon-alpha therapy for chronic hepatitis B in children: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1996;23:131-137

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961259. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Poynard T, Regimbeau C, Myers RP, Thevenot T, Leroy V, Mathurin P, Opolon P, Zarski JP. Interferon for acute hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000369. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Camma C, Almasio P, Craxi A. Interferon as treatment for acute hepatitis C: a meta-analysis. Dig Dis Sci 1996;41:1248-1255

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961165. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Camma C, Giunta M, Linea C, Pagliaro L. The effect of interferon on the liver in chronic hepatitis C: a quantitative evaluation histology by meta-analysis. J Hepatol 1997;26:1187-1199

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970845. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [13]Niederau C, Heintges T, Haussinger D. Treatment of chronic hepatitis C with alpha-interferon: an analysis of the literature. Hepato-Gastroenterology 1996;43:1544-1556

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970102. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Carithers RL, Emerson SS. Therapy of hepatitis C: meta-analysis of interferon alfa-2b trials. Hepatology 1997;26(suppl 1):S83-S88

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971157. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [17]Camma C, Giunta M, Pinzello G, Morabito A, Verderio A, Pagliaro L. Chronic hepatitis C and interferon alpha: conventional and cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. American Journal of Gastroenterology 1999;94:581-595

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990690. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [19]Bardelli F, Messori A, Rampazzo R, ALberti A, Martini N. Effect of recombinant or lymphoblastoid interferon-alpha on alanine aminotransferase in patients with chronic C or chronic non-A non-B hepatitis: a meta-analysis. Drug Investigation 1995;9:239-254

  • [20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [21]Bonis PA, Ioannidis JP, Cappelleri JC, Kaplan MM, Lau J. Correlation of biochemical response to interferon alfa with histological improvements in hepatitis C: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Hepatology 1997;26:1035-1044

  • [22]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971297. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [23]Kjaergard LOL, Krogsgaard K, Gluud C. Ribavirin with or without alpha interferon for chronic hepatitis C. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002234. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [24]Malaguarnera M, Restuccia S, Pistone G, Ruello P. Giugno I, Trovato BA. A meta-analysis of interferon-alpha treatment of hepatitis D virus infection. Pharmacotherapy 1996;16:609-614

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961376. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [26]Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 2000;343:1666-1672

  • [27]Heathcote J, Shiffman ML, Cooksley GE et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673-1680

  • [28]Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347(13):975-82