Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Elhúzódó hasmenés felnőttkorban

Elhúzódó hasmenés felnőttkorban

ebm00176

  • Acut hasmenés esetén lásd a cikket ebm00174 .

Alapszabályok

  • Ismerjük fel a specifikusan kezelhető fertőzéses hasmenéseket (Giardia, Clostridium difficile).

  • Végezzünk alapvizsgálatokat a gyakori felszívódási rendellenességek (coeliakia, laktóz intolerancia), valamint a gyulladásos bélbetegségek (IBD) (colitis ulcerosa, Crohn betegség) irányában.

  • Zárjuk ki a rosszindulatú betegségeket.

  • A legáltalánosabb rendellenesség a funkcionális hasmenés (iritábilis bél szindróma (IBS)), amely kizárásos diagnózis. A betegek utánkövetést igényelnek, mivel organikus hasmenések esetén a kezdeti fázisban nem mindig vannak kóros klinikai tünetek vagy laboratóriumi leletek. A jóindulatú mikroszkópos colitis hasonlít az IBS-re.

  • Ismerjük fel az időskori székrekedés által okozott túlcsordulásos ("overflow") hasmenést.

Az elhúzódó hasmenés kritériumai

  • Több mint három széklet naponta

  • A hasmenés időtartama meghaladja a 3–4 hetet.

  • Már a bélműködés csekély mértékű megváltozása is járhat hasmenéssel.

Kóreredet

  • Gyógyszerek

    • Széklet lágyítók, antibiotikumok, cholinerg szerek, magnézium tartalmú savkötők, vas, quinidin, cholestyramin

    • Antibiotikumok okozhatnak Clostridium difficile colitist, amely időskorban igen súlyos betegség lehet.

    • Az antibiotikum okozta sarjadzógomba kolonizáció jelentősége ismeretlen; rendszerint az állapot gyógyszer nélkül meggyógyul.

  • Rosszindulatú betegségek

    • Vastagbélrák és más gyomorbélrendszeri rosszindulatú folyamatok (különösen lymphoma).

  • Rendszerbetegségek

    • Hyperthyreosis, AIDS, diabetes, vegetatív neuropathia, uraemia, hasnyálmirigy elégtelenség, különböző eredetű felszívódási zavar.

  • Gyulladásos bélbetegségek

    • Colitis ulcerosa és Crohn betegség (Lásd: ebm00194) .

  • Mikroszkópos colitisek: kollagén colitis és lymphocytás colitis

  • Fertőzések

    • Baktériumok vagy paraziták csak ritkán okoznak elhúzódó hasmenést. Clostridium difficile és Campylobacter a leggyakoribb okok, ritkábban EHEC(Enterohaemorrhagiás Escherichia Coli) és Yersinia.

    • A giardiasissal összefüggő hasmenés (Lásd: ebm00026) jellemzően külföldi utazást követően kezdődik. A negatív széklet vizsgálatok megbízhatatlanok, és egy egyszeri egy dózisú terápiás kísérlet lehet a legjobb választás. Az amoebiasis kezelése hosszabb ideig kell tartson.

  • Ischaemiás colitis: a betegek gyakran szenvednek súlyos generalizált vasculitisben.

  • Táplálkozási tényezők

    • Laktóz felszívódási zavar (Lásd: ebm00193) gyakori. Gyakran véletlen lelet, nem a hasmenés oka. A hypolaktázia másodlagos lehet coeliakia betegségben, illetve előfordul súlyos gastroenteritist követő lábadozási időszakban.

    • Xylit, sorbit vagy fruktóz rossz felszívódása hasmenést okozhat.

    • Coeliakia betegség (Lásd: ebm00192) oka a búzában, rizsben és árpában előforduló glutén.

    • Az étel allergiák felnőttkori megjelenése a hasmenés ritka oka. Frissen jelentkező allergia panaszokat okozhat a szájüregben és a felső gyomorbéltraktusban.

    • A sarjadzógomba allergia létezése és jelentősége ellentmondásos.

  • Irritábilis bél szindróma (IBS) diagnózisa csak akkor állítható fel, ha valamennyi egyéb betegséget kizártuk.

Elhúzódó hasmenéses beteg kivizsgálása

Kórtörténet

  • A hasmenés fellépte és időtartama

    • A fertőzéses colitis acutan kezdődik lázzal és általános tünetekkel.

    • A gyulladásos bélbetegség alattomosan kezdődik, hacsak egy fertőzés nem gyorsítja fel.

    • Hosszú panaszmentes időszakokkal együttjáró elhúzódó hasmenés funkcionális betegségre utal.

  • Külföldi utazást követően kezdődő hasmenés kiterjedtebb mikrobiológiai vizsgálatokat igényel.

  • Gondoljuk át a beteg gyógyszeres kezelését és a megelőző hasi sebészeti beavatkozásokat, mint a hasmenés lehetséges okait.

Terápiás próba

  • A laktóz felszívódási zavar esetleg félrevezető és jelentéktelen lelet, amely meggátolja a helyes kórisme felállítását. Ha valóban jelentősége van, a laktóz étrendből való kiiktatására a panaszoknak két héten belül csökkeniük kell. Sok beteg a laktóz intoleranciája irritábilis bél szindrómával jár együtt, s ez megnehezíti a terápiás próbák értékelését.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • A kezdeti vizsgálatok a következőket foglalják magukban: vérkép, süllyedés, CRP, háromszori széklet weber, széklet baktérium tenyésztés, továbbá a clostridium toxin, illetve -tenyésztés, valamint - ha indokolt - parazita vizsgálatok.

  • A laktóz tolerancia teszt alternatívájaként eliminációs–provokációs vizsgálatot lehet alkalmazni.

  • Az eredmények értékelésénél problémák adódhatnak a laktáz-hiányos betegek laktóz toleranciájának egyéni különbségeiből.Tisztázatlan esetekben hasznos lehet a genetikai vizsgálat.

  • További vizsgálat a colonoscopia (vagy bárium beöntéssel kiegészített sigmoidoscopia).

Diagnosztikus szempontok

Kor

  • Fiatal és középkorú betegekben az elhúzódó hasmenés gyakran funkcionális, (Lásd: ebm00184) amelyet felszívódási zavar vagy gyermekkor óta fennálló ételallergia okoz. Puffadás, fájdalmak, flatulencia és a különböző súlyosságú nyákos hasmenés az irritábilis bél szindrómának megfelelő panaszok.

  • Gyulladásos bélbetegségek szintén előfordulnak fiatal emberekben. Crohn betegségben a süllyedés és CRP gyakran emelkedett.

  • Idős korban gondoljunk rendszerbetegségre és rosszindulatú folyamatra.

Occult vagy látható vér a székletben

  • Ha a székletben vért mutattak ki, gondoljunk a következőkre: colitis ulcerosa, Crohn betegség, ischaemiás colitis és rosszindulatú folyamat. Megelőző terápiás próbálkozás nélkül vizsgáljuk ki a beteget. Ha egyéb okot nem találtunk, a vérzés okaként fontoljuk meg diverticulosis lehetőségét.

  • A székletben lévő nyálka nem súlyos tünet, de a véres nyák, vagy a látható vér az. Nyálka önmagában is jelen lehet irritábilis bél szindrómában.

Láz és emelkedett fertőzéses paraméterek

  • Láz, gyorsult sülllyedés és emelkedett CRP gyakran jelen van fertőzéses hasmenés korai fázisában és Crohn betegségben.

  • Colitis ulcerosában ezeket a leleteket csak a legsúlyosabb formákban látjuk.

Kismennyiségű széklet és gyakori székelés

  • Distalis colitisre vagy proctitisre utal.

  • (Véres) nyálka gyakran látható a széklet felszínén.

  • A kezdeti vizsgálatok magukban foglalják a sigmoidoscopiát és a biopsziát.

    • A colitis ulcerosát korai fázisban esetleg nehezen lehet a fertőzéses colitistől megkülönböztetni, de a szövettani vizsgálat gyakran segít.

    • A biopszia kötelező, még akkor is, ha az endoszkópiás lelet negatív; a mikroszkópos colitis csak szövettani vizsgálattal mutatható ki.

Nagy mennyiségű széklet, fogyás és anaemia

  • Proximális bélbetegségre, illetve felszívódási zavarra (coeliakia) utal.

  • A vízben lebegő széklet leggyakrabban erjedéses folyamatot és székletben rekedt levegőt jelez inkább, mintsem zsíros hasmenést..

  • Köldök körüli és a jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom proximális bélbetegségre utal.

  • Különböző időtartamú elhúzódó vizes hasmenésnek oka lehet a kollagén colitis is (Lásd: ebm00194) vagy a lymphocytás colitis; ezekben a betegségekben nincsenek általános panaszok és fogyás.

  • További vizsgálatokat kell végezni a következők kimutatására: laktóz intolerancia (Lásd: ebm00193) coeliakia betegség (Lásd: ebm00192) colitis ulcerosa, Crohn betegség (Lásd: ebm00194) és hasnyálmirigy elégtelenség (Lásd: ebm00210) .

Súlyos panaszok és tünetek, amelyek terápiás próba nélkül vizsgálatokat és utánkövetést igényelnek

  • Ismételten látható vér a székletben

  • Fogyás, láz vagy rossz közérzet (ne feledkezzünk meg a HIV fertőzésről!).

  • Acut kezdet és progresszív romlás.

  • Éjszaka is jelentkező hasmenés.

  • Időskorban fellépő hasmenés.

  • Kóros laboratóriumi vizsgálati eredmények (haemoglobin, süllyedés, CRP, májfunkció, széklet weber).

    • A laboratóriumi vizsgálati eredmények normálisak funkcionális rendellenességekben, laktóz felszívódási zavarban és mikroszkópos colitisben.

Javallatok konzílium kérésére

  • Coeliakia betegség gyanúja, ha az elsődleges ellátásban vékonybél biopsziára (gastroscopia) nincs mód.

  • Colitis ulcerosa és Crohn betegség.

  • Súlyos panaszok és bizonytalan kórisme.

Irodalom

  • [1]Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. New Engl J Med 1995;332(11):725-729