Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A felnőttkori hasmenés klinikai jellegzetességei és kezelése a kóreredet szerint

A felnőttkori hasmenés klinikai jellegzetességei és kezelése a kóreredet szerint

ebm00175

Alapelvek

  • A felismert specifikus kórokozó és a betegség klinikai jellege egyaránt megszabja a kezelési döntéseket.

    • Sem a virális és parazitás gastroenteritisszel, sem pedig a kolera toxin okozta rizslészerű hasmenéssel járó kolerával rendszerint nem társulnak reaktív szövődmények.

    • Az olyan reaktív szövődmények, mint az arthritis, carditis, urticaria, erythema nodosum, conjunctivitis és Reiter syndroma Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica és Shigella fertőzésekhez társulnak.

  • Az orális rehydráló folyadék mellett mérlegelni a specifikus antibiotikus kezelést

    • a panaszok és különösen a súlyos állapot esetén a diagnosztikus eredmények megérkezésekor, továbbá

    • mind a panaszos, mind a panaszmentes terhes nők Campylobacter fertőzése esetén,

    • és valamennyi Shigella és Yersinia enterocolitica esetben.

    • A felnőtt Salmonella betegek quinolon antibiotikumokkal történő kezelése a quinolon előtti érával összehasonlítva aktívabbá vált. Egy meta-analízis szerint azonban az antibiotikus kezelés nem rövidíti le korábban egészséges felnőttek hasmenésének vagy lázas állapotának időtartamát. 1 . A vizsgálatok nem terjedtek ki immunkompromittáltakra és újszülöttekre. Sok vizsgálatból kizárták a súlyos állapotú betegeket is. Ciprofloxacint gyermekek kezelésére csak súlyos esetekben használtak, mivel állatkísérletes vizsgálatok alapján tartani lehet attól, hogy a gyógyszer a porcokban felhalmozódik. Továbbá a quinolonok nem javasoltak terhesség és szoptatás alatt sem.

Hasmenéses beteg kezelése specifikus kórisme nélkül

  • Orális rehidráló folyadék (ORF) típusú kezelés a siker kulcsa. A folyadékhiány ellen vízzel küzdünk, amely mért arányban sót és cukrot tartalmaz. Általános hiba csupán édes üdítőitalok ivása, ami ozmotikus hasmenést okozhat.

    • Tanács felnőtteknek: "Egy csésze tea tej nélkül, 2 teáskanál cukorral, hozzá egyen sós aprósüteményt. Továbbá víz vagy ásványvíz fogyasztható, amíg a szomjúságérzés el nem tűnik. A folyadékok nem több, mint egy harmada lehet édes üdítőital, amely nem is feltétlenül szükséges."

    • Nincs bizonyíték arra, hogy a koplalás jótékony hatású felnőttek hsmenésekor, még kevésbé az gyermekek számára. Egy kevés táplálékot a hasmenés ideje alatt mindvégig enni kell.

  • Kezelés antibiotikummal lerövidítheti az utazók lázas hasmenését. Norfloxacint (400 mg) vagy cíprofloxacint (500 mg) adhatunk naponta kétszer, három napig rövidtávú kezelésként, amikor a láz és a hasmenés kezdetétől számított 24 órán belül kezdjük a kezelést addig, amíg a kórokozóra nem derül fény. Néhány nem kívánatos probléma felmerülhet:

    • Megnövekedett bakteriális rezisztencia quinolonokra

    • Annak lehetősége, hogy a beteg salmonella fertőzés esetén hordozóvá válik.

  • Giardia lamblia endémiás területen tett látogatást követően jelentkező hasmenéses megbetegedés kezelhető mint giardiasis (Lásd: ebm00026) . Székletminták vizsgálata csak akkor szükséges, ha a kezelés nem sikeres. A metronidazol anthaetyl-jellegű mellékhatással jár (alkohol intolerancia).

Kórházba utalás javallatai

  • Súlyos hasi fájdalom, a has egyértelmű tapintási érzékenysége; ne feledkezzünk meg a hasmenés differenciáldiagnosztikájában felmerülő sebészeti állapotokról.

  • Különösen idős beteg intravénás folyadékbevitelt igénylő súlyos folyadékhiánya

  • Carditis és pancreatitis.

  • Arthritis jelentős panaszokkal; az arthritist gyakran 2–4 héttel előzi meg a hasmenés.

  • Tífusz tünetegyüttes. Otthoni tífusz tünetegyüttest okozó tífusz ritka, viszont a kórházban kezelt egyéb salmonella fertőzések 5–10%-ában tífusz tünetegyüttes lép fel.

    • Fejfájással kezdődő magas láz, levertség, hasi fájdalom, émelygés, relatív bradycardia (100/perc alatti pulzus) amikor a láz 39°C feletti, hasmenés vagy szorulás. A fenti lista a tífusz tünetegyüttes fő jellegzetességeit sorolja fel. 2

    • Tífusz tünetegyüttes előfordul a Campylobacter enteritisben, illetve pathogén bélbaktériumok okozta kevert fertőzésekben szenvedő kórházban kezelt betegek 1–2%-ában.

    • A tífusz tünetegyüttes keresése segítséget nyújt a kórházi beutalás szükségességének megítélésében. Minél több kritérium teljesül, annál inkább szükséges a kórházi beutalás.

  • Campylobacter enteritist követő Guillain-Barré szindróma.

Betegállomány, széklet minták utánkövetése és a hordozók kezelése

  • Az élelmezésben dolgozó hasmenésben szenvedő személyt egy hétig betegállományban kell tartani. A betegszabadság meghosszabítása mérlgelendő azok esetében, akiknek továbbra is fennál a hasmenésük, illetve akiknél Salmonella vagy Shigella ürítést diagnosztizáltak. Három negatív székletmintát követően kezdhet újra az élelmezésben dolgozni egy Salmonella vagy Shigella hordozó. Campylobacter esetében elegendő, ha a személy panaszmentes, bár sok lázas és hasmenéses betegnek szüksége van egy hét betegszabadságra a gyógyuláshoz.

  • Új salmonella betegnek még panaszmentesen is szüksége lehet betegszabadságra, amíg a higiénés kérdések nem tisztázódnak, és az esetleges élelmiszer kezelési korlátozásokat nem rendelik el. Egy sebész a kórházban antibiotikum kúrát követően megkezdheti a munkát, de egy élelmezésben dolgozónak negatív széklet mintákat kell produkálnia, amennyiben a kórokozó Salmonella vagy Shigella volt.

  • Salmonella, Shigella és EHEC-baktérium hordozók nem dolgozhatnak az élelmezésben. A hosszútávú hordozók egyre ritkábbá válnak, mivel a felnőttek 15 napig napi kétszer 750 mg ciprofloxacinnal kezelhetők.

  • Közegészségügyi fontosságú ragályos hasmenéses betegség a Salmonella, Shigella, EHEC-fertőzés és kolera. Ezeket jelenteni kell az egészségügyi hatóságoknak.

  • A Salmonella hordozó gyermekeket csak vitális indikáció esetén kell ciprofloxacinnal kezelni. Az utánkövetés során a székletmintákat hetente kell venni mindaddig, amíg nem kapunk három egymást követő negatív eredményt. Négy pozitív eredmény után takarékossági megfontolásból és a stressz csökkentése érdekében ésszerű 2–4 hétre megnyújtani az intervallumot.

  • Salmonella, Shigella vagy EHEC-baktérium hordozó gyermekek nem járhatnak gyermekközösségekbe.

  • Utánkövetésre széklet mintákat általában csak azoktól kell levenni, akik nem gyógyultak meg, akik élelmezésben dolgoznak és akiknek Salmonella, Shigella vagy kolera fertőzésük volt.

Személyi higiénére vonatkozó tanácsok

  • Nincs bizonyíték arra, hogy a beteg otthonában a WC csésze fertőtlenítése megelőzné a baktériumok terjedését. A székürítést követő kézmosás fontos, ugyanúgy mint az ételkészítést megelőző. Szappannal kell kezet mosni, és eldobható papírtörlővel szárítani.

  • Bélpathogéneket panaszmentesen hordozó egészségügyi személyzet diagnosztizálatlan maradhat, mert a kórokozók a beteg epehólyagban "elrejőzhetnek". A probléma felismerését követően a hordozók meghatározott feladatokat továbbra is elláthatnak, de meg kell kérni őket, hogy külön toalett helyiséget használjanak. A hordozó állapot megszüntetéséhez epehólyag műtétre lehet szükség. Ha a Salmonella okozta hasmenéses megbetegedés felléptét követően néhány nappal kezdünk antibiotikumot, akkor az megnyújthatja a Salmonella székletből történő kimutatását 1 .

Enterotoxikus Escherichia coli (ETEC)

  • Az Enterotoxikus Escherichia coli (ETEC) az utazók hasmenésének legközönségesebb okozója. A megbetegedés rendszerint önmagától megszűnik, és a betegek gyorsan meggyógyulnak.

  • A Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica és Campylobacter szokványos laboratóriumi széklet tenyésztése nem fedi fel az ETEC-t, ami ezért diagnosztizálatlan marad.

  • Kétszer 400 mg norfloxacinnal három napig végzett rövid kezelés - amikor azt a megbetegedés felléptétől számított 12 órán belül megkezdik - néhány előnnyel járhat: megközelítően egy nappal kevesebb hasmenés, kevésbé gyakori visszaesés, valamint gyakoribb szubjektív gyógyulás, mint placebo esetén. A rövid kezelés problémáit illetően lásd a specifikus diagnózis nélküli kezelést (fentebb) 3 .

Enterohaemorrhagiás Escherichia coli (EHEC)

  • A fő panasz a hasmenés; néha véres széklet. A vesék annyira károsodhatnak hogy dialízisre lehet szükség.

  • EHEC baktériumokat kimutattak a szarvasmarha-székletben, és a baktériumokat marhahúsból is izolálták.

  • "Antibiotikumot nem alkalmazunk. (Ne adjunk se antibiotikumot, se motilitas gátló szert, mivel haemolitikus uraemiás syndorma (HUS) veszélyét fokozzák és a betegség magától gyógyul, ha HUS nem alakul ki - a kiadó megjegyzése)..

  • Az EHEC eseteket az egészségügyi hatóságoknak jelenteni kell.

Salmonella alia

  • Salmonella "alia" csoportba soroljuk itt az összes Salmonellát a Salmonella typhi kivételével. Bármely, a diagnózis időpontjában mérsékelten beteg Salmonella alia fertőzött személy, vagy bárki, aki egy hónapja vagy régebb óta ürít Salmonella aliat, kezelhető naponta kétszer 750 mg ciprofloxacinnal vagy kétszer 400 mg norfloxacinnal 15 napig. A hordozó kezelése akkor megfelelő, ha a tenyésztés érzékenységi vizsgálattal van kiegészítve. Beteg epehólyag vagy schistosomiasis magyarázhatja az elhúzódó ürítést. 4

Salmonella typhi

  • A tífuszt kórházban kell ellátni. A kezelést már pusztán a gyanú alapján is a lehető legkorábban meg kell kezdeni, a hemokultúra levétele után. A kezelés lehet ciprofloxacin 2 × 750 mg, norfloxacin 2 × 400 mg, chloramphenicol 500 mg 3–4-szer, illetve trimethoprim-sulphamethoxazol 2 × 160/800 mg naponta 10–15 napig.

  • Relapsus a betegek mintegy 5%-ában fordul elő. A chloramphenicol vagy a trimethoprim-sulphamethoxazol kezelés meghosszabbítása nem csökkentette a relapsusok számát. A quinolonok hamarabb szüntették meg a tüneteket, mint a hagyományos antibiotikumok.

Shigella

  • A WHO szakértők ajánlása szerint csak a Shigella dysenteriae fertőzést kell antibiotikummal kezelni, tekintettel arra, hogy a Shigella flexneri által okozott megbetegedésre az antibiotikumoknak nincs hatásuk 5 .

  • Norfloxacin 400 mg napi kétszer vagy ciprofloxacin 500 mg napi kétszer 5–10 napig hatékonyabb, mint a hagyományos ampicillin, illetve trimethoprim-sulphamethoxazol 7 napig, továbbá gyakran az érzékenység vizsgálat is kedvezőbb a quinolonok számára. Még a norfloxacin egyszeri dózisa (800 mg) is ugyanolyan hatásosnak bizonyult, mint a trimethoprim-sulphamethoxazol 160/800 mg napi kétszer 5 napig. A panaszmentes betegeket ugyancsak kezelni kell. Gyermekek esetében mesilinam alkalmazható.

Campylobacter

  • A Campylobacter enteritis rendszerint önmagától megszűnik, és a beteg gyakran beavatkozás nélkül meggyógyul. A betegek sokkal betegebbnek érzik magukat, mint az enterotoxikus Escherichia coli okozta utazók hasmenése esetén.

  • A Camplobacter egyik személyről a másikra terjedhet.

  • A panaszos betegnek a diagnózis időpontjában egy öt napos antibiotikum kezelést kell kapnia. Az első választandó szer az erythromycin 500 mg naponta négyszer , de egyéb makrolidok is hatékonyak lehetnek. A második vonalbeli antibiotikum a doxicyclin és gyermekek számára a clindamycin. A számos rezisztens Campylobacter törzs miatt a fluoroquinolonok nem használatosak szélesebb körben.

  • A terhes betegeket erythromycinnel kell kezelni.

  • Elhúzódó lázas szövődmények vagy immunsuppressio eseteiben az antibiotikum kúra tartamát meg kell duplázni; öt napról 10 vagy akár még több napra.

  • A Campylobacter enteritis a második leggyakoribb fertőzés a légúti fertőzések után, amely néhány nappal vagy akár héttel is megelőzi a Guillain-Barré szindrómát 6 .

Yersinia enterocolitica

  • Mind a panaszos, mind a panaszmentes betegeket fluoroquinolonnal kell kezelni 7–10 napig: norfloxacin 400 mg napi kétszer vagy ciprofloxacin 500 mg napi kétszer. Tetracyclin 500 mg napi háromszor 10 napig egy másik lehetőség. A kezelésről nem mutatták ki, hogy megelőzné a reaktív arthritist. Gyermekeket trimethoprim-sulphamethoxazollal lehet kezelni. Felnőttek adagja 160/800 mg napi kétszer 10 napig.

Clostridium difficile

  • Lásd ebm00173 .

  • A Clostridium difficile pseudomembranosus enterocolitist, illetve antibiotikum kezelés (különösen orális cefuroxim axetil, más cephalosporinok, clindamycin és egyéb széles spektrumú antibiotikumok) során jelentkező elhúzódó hasmenést okozhat.

  • Gyakori, hogy a kórházban alkalmazott antibiotikum kezelés az elbocsátást követően, a beteg otthonában okoz elhúzódó hasmenést.

  • A jellegzetes rectoscopiás kép a foltokban látható krémszerű nyák és a vizes széklet.

  • Mérsékelt panaszok esetén érdemes megpróbálkozni a közönséges ORF típusú kezeléssel a Clostridium difficile lehetséges specifikus kezelése előtt.

  • A Clostridium difficile hasmenés elhúzódó, de lázzal nem járó enyhe esetei otthon kezelhetőek metronidazollal (400 mg napi háromszor két hétig), de a lázas eseteket és a súlyosabb állapotú betegeket kórházba kell szállítani a fent említett metronidazol kezelésre, vagy orális vancomycin (125–250 mg napi háromszor két hétig) kezelésre. A vancomycin használat gyakoribbá válása a vancomycin-rezisztens Enterococcusok (VRE) által okozott kórházi járványok terjedését idézte elő.

Vírus okozta hasmenés

  • A hasmenés eket, melyeket vírusok- mint norovírus (calicivírus), rotavírus vagy adenovírus - okoznak, ORF (orális rehidrációs folyadék) típusú terápiával tünetileg kell kezelni, mivel specifikus kezelés nem létezik.

Giardia lamblia

  • Lásd ebm00026 .

  • A Gardia lambliát mindig kell kezelni. A legjobb gyógyszer a tinidazol (2000 mg egyszeri adag), de a metronidazol ugyancsak alkalmas 2400 mg egyszeri adagban vagy 250–400 mg napi háromszori adagban hét napig. Figyelmeztessük a beteget a lehetséges antaethyl tipusú mellékhatásra (alkohol intolerancia). Relapszusok előfordulnak.

Entamoeba histolytica

  • Ha a székletben lévő Entamoeba histolytica nem tipizált pathogenitását illetően, akkor mind a panaszos, mind a panaszmentes betegeket kezelni kell metronidazollal (400 mg napi 2–3-szor 10 napig). Relapszusok vagy amoebás máj-, illetve egyéb tályogok esetén kérjünk konzíliumot, vagy a beteget fertőző kórházba kell utalni.

Cryptosporidium

  • Hatékony és specifikus kezelés nem ismeretes. Kérjünk fertőzőgyógyász konzíliumot.

Candida albicans vagy spp

  • Időnként a candidiasis megjelenhet egészséges személyek bélrendszerében. A kezelés egy dózisú fluconazol (150 mg) vagy napi egyszeri 50 mg 7–14 napig. Mind az egyszeri dózist, mind a kúrát meg kell duplázni immunsupprimált betegek esetén.

  • A korábban egészséges személyeket meg kell kérdezni, hogy kaptak-e a közelmúltban széles spektrumú antibiotikumot. Nyelőcső és orális candidiasis esetén gondoljunk HIV vizsgálatra, illetve ellenőrizzük a fehérvérsejt számot haematológiai malignus folyamat kizárására. A hüvely candidiasisa viszont olyan gyakori lelet bármilyen antibiotikum szedését követően, hogy egy dózisú fluconazol (150 mg) elégséges a kezelésére minden további vizsgálat nélkül. A terhesség a fluconazol ellenjavallata.

Pneumocystis carinii

  • Okozhat hasmenést, bár a panaszok rendszerint a tüdővel kapcsolatosak. Pneumocystis carinii immunsuppressiohoz és AIDS-hez társul. A fertőzést gyakran kórházban kezelik trimethoprim-sulphamethoxazollal (napi 15–20 mg/kg három egyenlő adagra osztva) vagy pentamidinnel (napi 4 mg/kg) lassú i.v. infúzióban. Az utóbbit napi egyszer aeroszolként is adták kevésbé súlyos mellékhatásokkal. Mindkét antibiotikumot használták Pneumocystis carinii fertőzés megelőzésére. 7

Kolera

  • Rizs alapú ORF (orális rehidráló folyadék) kolerás betegekben hatékony a széklet mennyiség csökkentésében

Irodalom

  • [1]Sirinavin S, Garner P. Antibiotics in salmonella gut infections. The Cochrane Library–1998 Issue 3:1-16

  • [2]Svenungsson B. Typhoid fever in a Swedish hospital for infectious diseases–a 20-year review. J Infect 1982;5:139-50

  • [3]Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL et al. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial therapy for traveller's diarrhoea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:216-20

  • [4]Sammalkorpi K, Lähdevirta J, Mäkelä T et al. Treatment of chronic Salmonella carriers with ciprofloxacin. Lancet 1987;ii:164-5

  • [5]Ceyhan M, Dilmen U, Bignardi GE, Selkon GE. (Letter to the editor) Bacterial diarrhoea and treatment. Lancet 1988;i:417

  • [6]Blaser MJ, Allos BM, Lang D. Development of Guillain-Barr, syndrome following Campylobacter infection. J Infect Dis 1997; 176(Suppl 2):91

  • [7]Clement MJ. AIDS and HIV infection, drugs and therapy. Current Opinion in Infectious Diseases 1989;2:49-53

  • [8]Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic–uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med 2000;342:1930-1936

  • [9]Zaat JOM, Mank ThG, Assenfeldt WJJ. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001264. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.