Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Eligazodás felnőttkori hamenés esetén

Eligazodás felnőttkori hamenés esetén

ebm00174

Cél

  • Ismerjük fel a sürgős sebészi beavatkozást igénylő hasmenéses állapotokat.

    • Acut appendicitis

    • Bélelzáródás

  • Ismerjük fel és kezeljük a gyógyítható fertőzésben szenvedő betegeket (Lásd: ebm00175) (Lásd: ebm00173) .

    • Baktérium okozta fertőzések

    • Clostridium difficile okozta colitis

    • Egyidejű hasmenés és malária vagy bakteriális meningitis

  • Ismerjük fel azokat a fertőzéses betegeket, akik esetében nincs ismert hatékony terápia, valamint azokat, akik nem fertőzéses eredetű, másodlagos hasmenésben szenvednek.

  • A laboratóriumi lehetőségeket használjuk átgondoltan mind a beteg érdekében, mind pedig a közegészségügyi szempontból jelentős ragályos betegségek terjedésének megelőzése végett.

  • A gyors és módszeres intézkedés indokolt olyankor, mikor az étel eredetű járványnak alapos bizonyítékai vannak.

  • Fel kell merülni a HIV fertőzés lehetőségének olyankor, mikor a hasmenés két hónapon túl fennáll.

Fertőzéses hasmenésre utaló jelek

  • A hasmenés nyilvánvalóan gyors kezdete

  • Láz, hányás, végtagfájdalom

  • Bakteriális gastroenteritisben nagyfokú levertség

  • Erőteljes és gyors bélhangok

Fontos a kórtörténet

  • Szedett a beteg mostanában antibiotikumot?

  • Utazott-e a beteg vagy valaki a családban; vidéki város, hotel?

  • Dolgozik-e valaki a családban élelmiszer termelésben vagy kereskedelemben?

  • Beteg-e bárki a szomszédságban?

  • Van-e a családnak közösségbe járó 0-6 éves gyermeke?

Lappangási idő és kóreredet

5.17. táblázat - Fertőzéses hasmenés lappangási ideje és kóreredete

Lappangási időKóreredet
1–2 napÉtelmérgezés
1–5 napVírus
3–10 napBaktériumok
10–20 nap
  • 4–50 napig

Salmonella typhi
  • súlyos állapotú beteg


Hasmenés típusok

  • Ételmérgezésben vizes hasmenés és hányás; kivétel a botulismus

  • Vizes hasmenés, nincs láz, nincs súlyos hasi fájdalom

  • Dysenteria (véres széklet, láz, gyakran hasi fájdalom)

  • Typhus abdominalis típusú tünetegyüttes; fejfájás, magas láz, levertség, hasi fájdalom, émelygés és relatív bradycardia, azaz a pulzus 100/perc alatti miközben a láz 39°C feletti.

    • A tífusz majdnem mindig tífusz típusú tünetegyüttessel jár együtt. A tífusz végzetes kimenetelű lehet.

    • Tífusz típusú tünetegyüttes minden tizedik hospitalizált salmonella "alia"-s betegben előfordul, és végzetes kimenetelű lehet.

Klinikai leletek

  • Általános állapot

  • Folyadékhiány mértéke

    • Nyelv

    • Szemgödrök

    • Gyermekekben a hasfal bőre

  • Bélhangok meghallgatása, has betapintása, és - ahol szükség van rá - folytassuk a vizsgálatokat acut appendicitis irányába

  • Súlyos állapotú beteg pulzusa

    • Lassú pulzus és magas láz tífusz típusú tünetegyüttesre utal

    • A hypotensio toxicus shock syndromával lehet összefüggésben

Differenciáldiagnózis

  • A sürgős sebészi beavatkozást igénylő állapotot ki kell zárni vagy felismerni

    • Hasmenés acut appendicitis-szel együtt

    • Frissen perforált appendix

    • Idős korú beteg bélelzáródása

    • Gyermekek invaginációja

    • Cholecystitis

Vizsgálatok

  • Ha a betegnek láza van, illetve az általános állapota rossz, indokolt szérum C-reaktív proteint nézni, valamint szérum nátriumot és káliumot a szérum ion-egyensúly ellenőrzésére. A magas CRP a hasmenés bakteriális eredetére utal.

Széklet vizsgálatok

  • Széklet tenyésztés nem szükséges minden hasmenés esetén. Salmonella, Shigella, Campylobacter és Yersinia vizsgálata indokolt,

    • ha a betegség nem gyógyul két hét alatt,

    • ha a beteg hivatásszerűen élelmiszerrel foglalkozik (még enyhe tünetek esetén is),

    • ha a hasmenés izületi gyulladással, illetve izületi fájdalommal társul.

  • Antibiotikumok közelmúltban történt alkalmazása Clostridium difficile fertőzést jelezhet (Lásd: ebm00173) .

    • Negatív Clostridium difficile toxin vizsgálat nem zárja ki sem a pseudomembranosus colitist, sem az antibiotikum asszociált hasmenést. Rectoscopia javasolt.

  • Hét napot meghaladó lappangási idő vagy elhúzódó hasmenés protozoon és egyéb paraziták irányában történő székletvizsgálatot indokol.

    • Salmonella, Shigella, Campylobacter és Yersinia széklet tenyésztés

    • Széklet parazitológia

    • Székletvizsgálat kórokozó vírusok irányában csak kórházban fekvő gyermekek részére

  • Azonos napon levett két széklet minta eredménye ritkán különbözik; ugyanakkor az egymást követő napokon levett széklet tenyésztések 16–20%-kal több diagózist eredményeznek Campylobacter és Salmonella fertőzések esetén. Elhúzódó hasmenés háromszor ismételt széklet tenyésztés vagy még gyakrabban ismételt parazita vizsgálatok segítségével kórismézhető.

  • Széklet parazita vizsgálat végzése nem szükséges azelőtt, hogy a beteg elhúzódó hasmenésről panaszkodva visszatérne, hacsak nem valószínűsíthető parazita fertőzés . A jó széklet parazita vizsgálat formalin-éteres dúsításos módszeren alapul, amely 10–15-ször több diagnózist nyújt, mint a széklet tárgylemezre történő kikenése tamponnal.

  • Két hónapon túl elhúzódó hasmenést és fogyást panaszoló beteget kérjünk meg arra, hogy gondolja végig: lehetséges-e nála HIV fertőzés. A beteg véleménye eldönti, hogy végezzünk-e vagy ne HIV vizsgálatot. További megbeszélés csak akkor szükséges, ha a kórelőzményben nemi betegség, hepatitis B szerepel, illetve ha száj- vagy nyelőcső candidiasist kórismézünk.

Hepatitis A vírus okozta hasmenés

  • Két éven aluli betegek esetén öt esetből négyben a hepatitis A fertőzés nem jár sárgasággal.

  • Egyszeri hepatitis A IgM szérum vizsgálat diagnosztikus lesz a betegség kezdetétől számított tizedik nap körül.

Kolera

  • Endémiás területeken a kolera a hasmenés szokványos oka. Nem endémiás területeken a kórtörténetben szereplő endémiás területre történő utazás, illetve bizonyos ételek fogyasztása (csempészett és nem kellőképpen megfőzött osztriga) vetheti fel ezt a kóreredetet.

Poliovirus okozta hasmenés

  • A polio fertőzésnek egyik tünete lehet a laza széklet, illetve a hasmenés.

Vizsgálatok járvány gyanú esetén

  • Lásd ebm00169

  • Bölcs dolog megvárni az index eset(ek) kórismézését. Telefonhívásra gyakran van szükség a laboratóriumi eredmények felgyorsítására. Új járvánnyal kapcsolatosan a legközönségesebb hiba a csak a tüneteket mutatóktól való széklet gyűjtés. A tüneteket mutató személyekkel kapcsolatba került megfelelő számú tünetmentes személyt is vizsgálni kell, ha étel eredetű fertőzés merült fel.

  • Víz eredetű vagy nagy méretű járványok a laboratóriumi lehetőségekhez mért szelektív mintavételezést tesznek szükségessé. A további utánkövetés a helyi laboratórium és az egészségügyi személyzet közti együttműködést igényel.

Szerológiai vizsgálatok

  • Ha a beteg hasmenése hasi fájdalommal, izületi gyulladással, izületi fájdalommal vagy carditis-szel szövődik, akkor Yersinia, Salmonella és Campylobacter irányába végzett szerológiai vizsgálatok hasznosak lehetnek.

  • Csak a súlyos állapotú hasmenéses betegeknek származhat esetleg hasznuk savópár vizsgálata alapján felállított diagnózisból azokban az esetekben, ha aszéklettenyésztés ismételten negatív.

  • Hepatitis A IgM vizsgálat javasolt sárgasággal járó hasmenés esetén.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Úgy tűnik, hogy a széklet lactoferrin a legpontosabb vizsgálat a gyulladással járó bakteriális hasmenés azonosítására; bár ez az eredmény kis számú beteg vizsgálatán alapul.

Irodalom

  • [1]Christenson B, Andersson Y. Typhoid fever among Swedish visitors to Kos in 1983. J Infection 1985;10:223-7

  • [2]Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. faecal screening tests for acute infectious diarrhoea: a scientific overview. Ped Inf Dis J 1996;15:486-494

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961094. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software