Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Pneumonia

Pneumonia

ebm00122

Alapszabályok

  • Végezzünk mellkasrtg. vizsgálatot pneumonia kórismézésére vagy kizárására, ha a beteg köhög vagy lázas, illetve általános állapota hanyatlott.

  • A kezelés legyen hatékony pneumococcus ellen. A többi kórokozóra akkor gondoljunk, ha bizonyos klinikai vagy epidemiológiai leletek utalnak rájuk.

  • Parenteralis antibiotikum adása akkor jön szóba, ha a beteg általános állapota rossz, vagy ha az immunvédekezést gyengítő egyéb megbetegedés is fennáll.

  • A szokványos pneumoniában a cephalosporinok általában nem indikáltak, mert hatásspektrumuk túlságosan széles, és ezért ökologiai szempontból problematikusak. (Lásd: ebm00880) A kinolonok nem alkalmasak az otthon szerzett pneumoniák kezelésére, mivel nem hatnak a pneumococcusokra. A pneumococcusok 10%-a macrolidokra resistens. A terápiára adott választ szorosan követni kell.

Etiológiai és diagnosztikus megfigyelések

5.13. táblázat - A pneumonia etiológiája és diagnosztikus megfigyelések

EtiológiaDiagnosztikus megfigyelések
Rossz általános állapotú betegben csaknem minden kórokozó előidézhet pneumoniát.
Kórházon kívül szerzett pneumonia
Pneumococcus
  • Leggyakoribb (a kórházi felvételt igénylő felnőttkori pneumoniák fele)

  • Gyors kezdet magas lázzal, néha zavartság

  • Gyakran lobaris pneumonia

  • Igen magas CRP pneumococcusra utal

Mycoplasma és chlamydia
  • 45 év alatti, intézeten kívüli betegekben gyakoribb, mint a pneumococcus

  • Lassúbb kezdet

  • Száraz köhögés, enyhe láz

  • Járványszerűen fordul elő

Vírusok
  • Különösen gyermekekben és serdülőkben gyakoriak

  • Pl. influenza vírus télen járványosan fordul elő: adenovírus

  • Sok vírus okozhat szórványos pneumonia eseteket

  • A mellkasrtg. gyakran diffúz árnyékot mutat

Mycobacterium tuberculosis
  • A tuberculosis hirtelen kezdetű is lehet, és hasonlíthat a szokványos pneumoniához

Legionellák
  • Utazók

  • A kórkozó vízipipában, légkondicionáló rendszerben telepedhet meg és ennek útján szóródhat

Chlamydia psittaci
  • Az anamnesisben madárkontaktus szerepel

Coxiella burneti
  • A Q-láz globálisan a pneumonia jelentős oka

Francisella tularensis
  • Epidemiológiai helyzet; a tularaemia egyéb tünetei?

Staphylococcus aureus
  • Fiatal betegben influenza következménye

  • A mellkasrtg.-en gyakran üregképződésseljáró árnyék figyelhető meg

Klebsiella pneumoniae
  • Leggyakrabban alkoholistákban fordul elő

  • A mellkasrtg.-en gyakran üregképződéssel járó árnyék figyelhető meg

Haemophilus, Brahmanella és enterobacteriumok
  • Gyakran társul pl. chronicus bronchitissel vagy diabetessel

Anaerobok
  • Gyakran aspiratióhoz társulnak

Pneumocystis carinii
  • HIV

  • Immunhiányos állapot

Kevert fertőzések
  • Gyakori

Kórházban (osztályon) szerzett pneumonia
Gram-begatív bacillusok
  • Gyakran tumor vagy egyéb immunhiányos állapot talaján alakul ki

Staphylococcus aureus
  • A fertőzés gyakran súlyos sepsis képében zajlik

Cytomegalovirus, mycoplasma, Pneumocystis carinii
  • Transplantatum recipiensekben

Legionella
  • Immunosuppressiv állapotban


Panaszok és tünetek

  • Gyakori a láz, hidegrázás, köhögés, fulladás és szúró mellkasi fájdalom

  • Időskorban néha zavartság, hasi panaszok vagy az alapbetegség súlyosbodása lehet a vezető tünet. Sok esetben (a betegek 30%-ában) nem jelentkezik láz.

  • Rendszerint crepitatio hallható.(Audio minta )de a hallgatózási lelet lehet normális is (a betegek harmadában).

  • Légzésszám >=26/min, leukocytaszám >= 12 × 109/l és CRP szint >=110 mg/l súlyos lefolyásra utal 1 .

Diagnózis

  • Klinikai status

    • Általános állapot, nehézlégzés, tüdő hallgatódzás, szív, has

    • légzésszám

    • hydráltsági állapot

  • Mellkasrtg.

    • Nem feltétlenül szükséges, ha a beteg fiatal, jó általános állapotú és nem kórházban kezeljük.

    • Az infiltratumok jellegét és localisatióját kell meghatározni

    • Fennáll-e szívelégtelenség?

    • Infiltratio hiánya nem zárja ki a pneumoniát, ha a klinikai kép és a laboratóriumi leletek arra utalnak 2 .

    • A kezelés után rendszerint radiológiai követés szükséges.

  • Laboratóriumi vizsgálatok

    • A serum CRP és a vérkép inkább utal a szöveti károsodásra, mint a microbiológiai etiológiára. 80 mg/l feletti CRP rendszerint bacterialis fertőzést jelez, az igen magas CRP pedig pneumococcus infectiót.

    • Ha a beteg általános állapota rossz, serum nátrium, kálium, creatinin és arterialis sav-bázis vizsgálat (vagy pulzus oximetria, ha ez utóbbi nem áll rendelkezésre).

    • A differenciáldiagnosztika során rendszerint szükség van EKG, vizelet tenyésztés és vércukor vizsgálatra.

    • Ha legionellosis vagy pulmonalis chlamydia fertőzés gyanúja merül fel, a serum GOT és alkalicus phosphatase szintet is határozzuk meg.

  • Etiológiai vizsgálatok

    • Intézeten kívül szerzett pneumonia esetében rendszerint nem szükséges.

    • Vegyünk két alkalommal haemoculturát rossz általános állapot esetén.

    • Ha a folyamat nem reagál megfelelően a kezelésre, egyéb etiológiai vizsgálatokat is végzünk, azaz antitestvizsgálatot vírusok, mycoplasma, Chlamydia pneumoniae és Legionella pneumophila ellen.

    • Járvány esetén néhány beteget vizsgáljunk meg ilyen irányban.

  • A pneumoniát gyakran kíséri sinusitis (szükség esetén ultrahang, sinus maxillaris rtg. is végzendő)

  • Problematikus esetekben forduljunk pulmonológushoz (bronchoscopia vagy bronchoalveolaris lavage végzése céljából, különösen immunodeficiens betegek esetében, vagy nem intézetben szerzett súlyos pneumonia kezelése során), valamint infectológushoz.

Differenciáldiagnosztika

  • Szívelégtelenség

  • Tuberculosis (Lásd: ebm00126)

  • Tüdőinfarctus

  • Tüdőrák

  • Eosinophil infiltratio (Lásd: ebm00138)

  • Sarcoidosis (Lásd: ebm00135)

  • Atelectasiák

  • Régi röntgenárnyék

  • Irradiatiós reakció, gyógyszer túlérzékenység és egyéb ritka esetek

  • Lásd még a mellkasrtg.-en észlelhető homályt (Lásd: ebm00902)

A kórházon kívül szerzett pneumonia antimicrobás kezelése

Ismeretlen etiológia

  • Pneumococcus klinikai gyanúja

    • Enyhe klinikai lefolyás penicillin Vnapi 4x1 millió IU p.o. 10 napig

    • Hanyatló általános állapot vagy egyértelmű lobaris pneumonia penicillin Gnapi 4x2 millió IU i.v.

  • Mycoplasma, chlamydia, Legionella gyanúja vagy penicillin allergia

    • Macrolid, pl. erythromycinnapi 3-4x500 mg 10 napig, vagy roxithromycinnapi 2x150 mg 10 napig. Rossz általános állapot esetén erythromycin, napi 4x0,75-1 g i.v. Egyre gyakoribb a pneumococcus macrolidokkal szembeni resistentiája, ezért a terápiás választ szorosan monitorozni kell.

    • Reserv gyógyszerként erythromycin és származékai helyett tetracyclinekadhatók. Hatékonyak mycoplasma ellen, Chlamydia pneumoniae-val szemben azonban hatásuk kérdéses.

  • Acut pneumonia chronicus bronchitis talaján

    • Ha a beteg állapota jó, napi 3x500 mg amoxicillin adandó 10 napon át.

    • Rossz általános állapot esetén cefuroxim 750 mg-1,5 g i.m. vagy i.v.

  • Súlyos, nem intézetben szerzett pneumonia

    • Cefuroxim, napi 750 mg- 1,5 g i.m. vagy i.v.

  • Aspiratio, kórházon (intézeten) kívül

    • Penicillin G, napi 6x1-2 millió IU i.v.

  • Ha a szövődménymentes, nem intézetben szerzett pneumoniában a terápiás válasz jó és gyors, az intravenás kezelésről néhány nap után oralisra válthatunk. Ha az etiológia tisztázódott pl. haemoculturával, az adott szert azonnal le kell cserélni a legszűkebb hatásspektrumú célzott gyógyszerre(ami pneumococcus pneumoniában mindig penicillin).

Ismert etiológia

  • Pneumococcus

    • Penicillin G vagy V

  • Mycoplasma vagy chlamydia

    • Erythromycin vagy roxythromycin

  • Legionella

    • Erythromycin + rifampicin napi 300 mg p.o.

  • Haemophilus

    • Amoxicillin vagy harmadik generációs cephalosporin

  • Staphylococcus aureus

    • Cloxacillin

  • Aerob Gram-negatív pálcák

    • Beta-lactam (pl. széles spektrumú penicillin vagy harmadik generációs cephalosporin) + aminoglycosid (figyelem! vérszint meghatározás)

  • Pneumocystis carinii

    • Sulfamethoxazol 25 mg/kg + trimethoprim 5 mg/kg napi 4-szer i.v., vagy pentamidin 4 mg/kg napi egyszer i.v.

A kórházban szerzett pneumonia antimicrobás kezelése

Ép immunrendszerű beteg

  • Mérsékelten súlyos általános állapot, nincs szükség oxigénre vagy respiratorra

    • Cefuroxim napi 3x750 mg-1,5 g i.v., vagy ceftriaxon napi 1x1-2 g i.v. vagy i.m.

  • Súlyos általános állapot, oxigén vagy respirator szükségessége

    • Erythromycin napi 4x0,75-1 g i.v. + napi 3x2 g ceftazidini.v.

  • Kórházi aspiratiót követően

    • Penicillin G napi 6x2 millió IU i.v. + aminoglycosida (vérszint meghatározás!)

Immunhiányos betegek

  • Konzultáljunk infectológussal.

Egyéb terápia

  • Ha a kezelésre 2-3 napon belül nem észlelhető javulás, törekedjünk az etiológia tisztázására, kórházban fekvő, valamint rossz általános állapotú beteg esetében próbáljuk kizárni az esetleges szövődményeket (pleuralis fluidum, empyaema, tüdőtályog), és szükség esetén konzultáljunk szakorvossal.

  • Vizsgáljuk oxigén szükségességét (pulzus oxymetria, sav-bázis egyensúly)

  • Kezeljük a dehydratiót

  • Kerüljük a felesleges láz- és köhögérscsillapító gyógyszereket.

  • Kezeljük az egyéb fennálló betegségeket (szívelégtelenség, diabetes)

A kórházi kezelés javallatai

  • A pneumonia rendszerint otthon kezelhető, a kórházba utalás indikációi a következők:

    • rossz általános állapot

    • hányás

    • nehézlégzés és egyéb respiratoricus szövődmények

    • differenciáldiagnosztikai problémák

    • súlyos alapbetegség

    • immunosuppressiv állapot

    • rossz otthoni körülmények

Követés

  • Az antibiotikus kezelést 10 napos kúra után, vagy legkésőbb a CRP normalizálódásakor rendszerint elhagyhatjuk.

  • Mindig végezzük el a radiológiai követéses vizsgálatot, ha a beteg dohányzik vagy 40 év feletti.

  • A gyógyulás gyakran sokáig tart, ami azt jelenti, hogy szükség esetén elhúzódó a betegállomány.

Megelőzés

  • A rizikócsoportba tartozókat oltani kell.

  • A pneumococcus elleni védőoltás legalább a splenectomián átesett és a komoly alapbetegségben szenvedő betegek számára indokolt. (Lásd: ebm00047) .

Kapcsolódó bizonyítékok

  • A szondatáplálás növeli az aspiratiós pneumonia veszélyét, ezért nem szabad ennek megelőzésére alkalmazni.

  • Az oralis antibiotikumokra való korai áttérés és a korai hazabocsájtás számottevően és biztonságosan csökkenti a közösségben szerzett pneumonia átlagos ápolási idejét.

Irodalom

  • [1]Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-1445

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978377. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996;348:1421-1424

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968494. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software