Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Oltások

Oltások

ebm00047

Alapszabályok

  • Az egész populációt vagy egy meghatározott kockázati csoportot védjük valamely jelentős fertőző betegség ellen

Problémák

  • Nem biztosítható mindenki számára teljes védettség

  • Nemkívánatos hatások előfordulhatnak, de az egész populáció szempontjából haszna mindig nagyobb, mint az okozott ártalom.

Sémák

Alapszabályok

  • Korai védelem

  • Az immunizálást azonnal elvégezzük, mihelyt kialakul az immunitásra való képesség.

  • A mellékhatások kockázata életkortól függően változik, s ezt figyelembe vesszük az oltási sémák kialakításában.

  • Az egész populációt vagy egy meghatározott kockázati csoportot védünk.

Eltérés az oltási sémától

  • Ha az oltási sorozat megszakad, nem kezdjük újra, hanem folytatjuk.

  • Az oltások közti időtartamot nem szabad lerövidíteni.

  • Ha azonban a gyermek egyértelműen túlhaladta az oltás időpontjául ajánlott életkort, a második (megerősítő) oltás a szokásosnál rövidebb időintervallum után is beadható.

  • Két oltás között azonban legkevesebb egy hónapnak kell eltelnie.

  • Egyidejűleg többféle oltás is adható.

    • Ilyenkor különböző helyekre kell beadni az oltásokat és figyelni kell a helyi reakciókat.

    • MMR vakcinával egyidejűleg immunoglobulinnem adható:immunoglobulin – 6 hét – oltás

Hepatitis B

  • HbsAg hordozók (akár anya, akár apa) újszülöttjei, nem sokkal születésük után. Ha az anya a hordozó, hepatitis B immunoglobulin is adandó egy dózisban (125 IU).

  • Acut hepatitis B fertőzésben szenvedőkkel vagy HbsAg hordozókkal egy háztartásban élők.

  • Acut hepatitis B fertőzésben szenvedők vagy HbsAg hordozók rendszeres szexuális partnerei.

  • Gyakori substitutiós kezelésben részesülő haemophiliás betegek.

  • Intravenás kábítószerélvezők és szexuális partnereik, valamint a velük egy háztartásban élők. A legfontosabb oltandó csoportot a kábítószerélvező anyák újszülöttjei alkotják.

  • Professzionális prostituáltak

  • Tűszúrásos sérülések veszélyének kitett személyek

  • Egészségügyi képzésben részesülők és mindenki, akinek külföldi munkavégzéséhez szükséges a HBV oltás.

Influenza

  • Chronicus szív- vagy tüdőbetegségbenvalamint diabetesben szenvedők

  • Veseelégtelenségben szenvedők (serum creatinin tartósan 150 microg/l fölött).

  • Oralis steroidot szedők

  • Immunodeficiens állapotúak, ill. immunsupprimaltak. Az oltást a kezelések közötti időszakban kell adni, vagy legalább 1-2 héttel a cytostaticus kúra előtt.

  • Steroid kezelésben részesülők vagy immunodeficiens állapotúak. Nem adható azonban oltás hypogammaglobulinaemia esetén,amennyibenimmunolobulin pótlás szükséges.

  • Tartósan aspirinnel kezelt gyermekek és serdülők (a Reye syndroma megelőzése céljából).

  • A vakcináció csökkenti az időskorúak hospitalisatiójának gyakoriságát.

  • Bármely fenti kockázati csoportba tartozó terhes nőt oltani kell, tekintet nélkül a terhesség fázisára.

Pneumococcus és polysaccharidavakcina

  • A vakcina nem képezi az általános oltási séma részét, bár hatékonysága bizonyított.

  • Protectiv hatása 50-80%.

  • 5 év múlvaegyetlen alkalommalmeg kell ismételni adását.

  • 2 év alatti gyermekben nem hatékony.

  • Influenza oltással adható egyidejűleg, de különböző helyre.

Elsődleges célcsoportok

  • Splenectomisált és a lép funkciózavarában szenvedő betegek (2 héttel a splenectomia előtt vagy közvetlenül utána)

  • Liquor fistulával élő betegek

  • Lymphomás betegek

  • Myeloma multiplexben szenvedők

  • Nephrosis syndromások

  • HIV-fertőzöttek

  • Veleszületett vagy szerzett immunhiányban szenvedők (az agammaglobulinaemiások azonban nem). Az oltást 2 héttel az immunosuppressiv kezelés megkezdése előtt kell adni.

Egyéb célcsoportok (mérlegelendő az oltás)

  • A következő megbetegedésekben szenvedők:

    • szívelégtelenség

    • chronicus tüdőbetegség

    • diabetes

    • májelégtelenség

    • veseelégtelenség

  • 65 év vagy efelettiek

  • Alkoholisták

Pneumococcus conjugált vakcina

  • Pneumococcus conjugált vakcina ajánlott 5 éven aluli gyermekeknek a következő, magas kockázatú csoportokban:

    • Splenectomia utáni állapotban vagy a lép dysfunctiója (pl. sarlósejtes anaemia) esetén

    • HIV fertőzésben

    • Egyéb immundeficiencia (congenitalis immunhiány, nephrosis syndroma, daganatellenes vagy nagydózisú steroid kezelés, besugárzás) esetén

Az általános oltási sémában nem szereplő vakcinákra vonatkozó ajánlások

Hib (Haemophilus influenzae B)

  • Splenectomisált betegek

Hepatitis A

  • Endemiás vagy epidemiás területre területre utazók (legalább egy hónapos vagy többszöri utazás esetén) (Lásd: ebm00216)

Japán encephalitis

  • Endemiás területre utazók (Délkelet-Ázsia, beleértve Indiát is), különösen, ha a kinttartózkodás egy hónapnál hosszabb és vidéki területeket is érint.

Sárgaláz

  • Egyenlítői Afrika és Dél-Amerika

Kullancs-encephalitis

  • Endemiás területen (Közép-Európa északi részei és Kelet-Európa), ha a kullancs-expositio lehetőségét nagynak ítéljük

Typhus

  • Endemiás területre utazók, különösen, ha ott az étkezéssel kapcsolatos higiénia hiányos

Kolera

  • Endemiás területre utazók, különösen, ha az étkezéssel kapcsolatos higiénia hiányos. Az elölt sejteket tartalmazó cholera vakcina viszonylag biztonságos és hatékony.

Meningococcus

  • A meningococcus conjugált vakcinát az alábbi esetekben alkalmazzuk:

    • Splenectomisált betegek

    • Endemiás és járványos területreutazók

  • A meningococcus conjugált vakcina több EU tagország oltási sémájában szerepel.

Veszettség (rabies)

  • Az endemiás területen vadon élő állatokkal való expositiónak kitett, vagy hosszabb ideig valamely fejlődő országban dolgozó egyének.

  • Fertőzött állat harapása utáni ellátás részeként (Lásd: ebm00038) .

Varicella (Herpes varicella-zoster)

  • Attenuált vírusokat tartalmaz

  • Egészséges seronegativ gyermekekben egyetlen oltás hatásos.

  • Egyes oltott egyénekben a bárányhimlő enyhe tünetei fejlődnek ki (néhány vesicula, vagy nem hólyagosodó papulák). Láz rendszerint nem lép fel.

  • A célcsoport a következő:

    • A szövődményes bárányhimlő kockázatának nagyfokban kitettek: leukaemiás gyermekek, daganatos betegek, transplantáltak, steroid kezelésben részesülők vagy súlyos chronicus betegségben szenvedők

    • A fenti betegekkel szoros kontaktusban levő egészséges, nagy kockázatnak kitett egyének, pl. az immunosupprimált állapotú gyermekeket ápolók, vagy e gyermekek családtagjai, akik még nem estek át bárányhimlőn.

    • Az orvos egyéni mérlegelése alapján a legalább 12 hónapos, bárányhimlőn át nem esett gyermekek. Az Egyesült Államokban a 12-16 hónapos gyermekek számára ajánlott a varicella oltás. A vakcinát általában az MMRoltással együtt, a karba adják be

Oltási technikák

  • S.c. (subcutan)

    • A comb vagy a felkar külső felszíne

  • I.m. (intramuscularis

    • A musculus femoralis külső-felső quadransa vagy a glutealis trapezius izom

    • Használjunk 25 mm-es tűt

  • I.d. (intracutan)(BCG)

    • A bal comb külső-felső felszíne

    • Halvány udvarnak kell kialakulnia.

Az általánosan alkalmazott oltások

5.12. táblázat - A Finnországban gyakran használatos oltások2003

VakcinaTípusDózis (ml)A beadás helye
BCGélő baktérium0,05 (3 hónapos kor alatt) 0,1 az idősebb gyermekekneki.d.
DPTinaktivált baktériumok és toxoid0.5i.m.
HiBkomponens oltás0.5i.m./s.c.
Polioinaktivált vírusa dózis a készítménytől (annak erösségétől) függs.c.
MMRélő vírus0.5s.c.
Tdtoxoid0.5i.m.
Influenzakomponens 0.5s.c.
Pneumococcuskomponens0.5i.m./s.c.
Meningococcuskomponens0.5s.c.
Hepatitis Bkomponens0,5 (0-15 év) 1,0 (15 év felett)i.m.
Hepatitis Ainaktivált vírusa dózis a készítménytől (annak erösségétől) függi.m.
Kullancs-encephalitisinaktivált vírus0.5i.m.
Japán encephalitisinaktivált vírus
  • 0,5 (1-3 év)

  • 1,0 (3 év felett)

s.c.
Rabiesinaktivált vírus1i.m.
Typhus
  • élő baktérium

  • komponens

  • 3 kapszula

  • 0.5

  • p.o.

  • i.m./s.c.

Sárgalázélő vírus0.5s.c.
Kolerainaktivált baktérium2 dózisp.o.
 élő baktérium1 dózisp.o.

Mellékhatások

Helyi reakciók

  • Bőrpír, fájdalom a beadás helyén

  • A reakció általában toxikus hatás következménye. Leggyakrabban diphteria-pertussis- tetanus oltás után fordul elő.

  • Terápia: a beadási hely immobilisatiója.

  • Tüneti kezelés (analgeticumok, antihistaminok)

Általános reakciók

  • Láz, viszketés, kiütés, irritabilitas

    • Tüneti kezelés

  • Anaphylactoid reakció

    1. Adrenalin 1:1000 i.m. 0,1 ml/10 kg

    2. Megfelelő követés

A mellékhatások elkerülése

  • Gondosan dokumentáljuk a súlyos mellékhatásokat

  • Kérdezzünk rá az antibiotikum-érzékenységre, tojással vagy az egyes vakcina-alkotórészekkel szembeni allergiára (Lásd: ebm00296) .

  • Amennyiben a diphteria-pertussis-tetanus vakcina adáskor mellékhatás lépett fel, diphteria-tetanus oltással folytassuk az immunisatiót

  • Az ellenjavallatokat lásd lejjebb

  • A súlyos mellékhatásokat jelentsük be a megfelelő egészségügyi hatóságoknak

A következők NEM képezik az oltások ellenjavallatát

  • Az anamnesisben az a betegség szerepel, mely ellen a védőoltást adnánk

  • Valamely fertőző betegség incubatiós periódusa

  • Enyhe infectiv betegség (nátha vagy hasmenés, láz nélkül)

  • Antimicrobás kezelés

  • Localis vagy kisdózisú systemás steroid kezelés

  • Atopiás megbetegedés (allergiás rhinitis, asthma, dermatitis)

  • Dermatitis, körülírt bőrfertőzések

  • A családi anamnesisben szereplő convulsiók

  • Stabil neurológiai megbetegedés

  • Down-kór

  • Chronicus szív-, máj-, tüdő vagy vesebetegség, valamint diabetes

  • Újszülöttkori sárgaság

  • Elmaradt súlyú koraszülött

  • Alultápláltság

  • Szoptatás

  • Anyai terhesség (terhes nő gyermeke oltható)

Az oltások ellenjavallatai

  • Lázzal járó fertőzés valamennyi oltás

    • Az oltást azonnal beadjuk, mihelyt a beteg meggyógyult.

    • Amennyiben az oltást aktuálisan fennálló járványt okozó kórokozó ellen adjuk, a láz nem képez ellenjavallatot.

  • Az immunrendszer betegségei élő vakcinák

    • Immunosuppressiv betegségek

      • Daganat okozta immunosuppressiv állapot

      • Immunosuppressiv kezelés (cytostaticumok, irradiatio, systemás corticosteroidok, pl. pl. prednisolon > 60 mg/nap felnőtteknek, >2 mg/tskg/nap gyermekeknek, legalább 7 napig

    • HIV-fertőzött betegek

      • MMR adható tünetes HIV betegnek is

      • BCG oltást nem szabad adni HIV-fertőzöttnek.

  • Korábbi oltás okozta súlyos mellékhatás: ugyanaz az oltás

    • Anaphylaxiás shock, encephalitis, encephalopathia, görcsök

    • Lázas convulsiók nem képeznek ellenjavallatot: adjunk lázcsillapítót az oltás után.

  • Nem tisztázott convulsiv betegség viszont a pertussis oltás contraindicatióját jelenti.#

    • Az immunisálástovább folytatható, ha a vizsgálatok kizárták valamely progressiv központi idegrendszeri betegség lehetőségét.

  • Terhesség valamennyi oltás

    • A terhesség első trimesterében nem adható oltás

    • Ha azonban az epidemiológiai helyzet megköveteli, az élő oltások kivételével egyéb vakcina adható (tetanus, influenza és pneumococcus oltást számos országban alkalmaznak). Lásd az influenzára vonatkozó utasításokat, feljebb

    • Mellékhatásokat még az élő vakcinák (legalábbis a polio és MMR)esetében sem figyeltek meg.

    • Egy esetleges MMR vakcina nem képezi terhességmegszakítás javallatát.

  • Súlyos allergia a vakcina valamely összetevőjével szemben

    • Súlyos tojás-allergia: ha tojástartalmú étel urticariát, nehézlégzést, a torokban viszkető érzést vagy súlyos generalizált tüneteket idéz elő, nem szabad adni a következő vakcinákat: influenza,sárgaláz, kullancs-encephalitis

    • Enyhe túlérzékenység tojással szemben: az oltást óvatosan, de beadhatjuk (felkészülve az esetleges reakciók kezelésére)

    • Antibiotikumokkal szembeni túlérzékenység

      • neomycin: ne adjunkMMR,sárgaláz vagy rabies vakcinát

      • polymyxin: ne adjunk sárgaláz vakcinát

Kapcsolódó bizonyítékok

  • Systematicus áttekintő irodalom áll rendelkezésre a következő oltásokra vonatkozóan:

    • A BCG oltás hatékonysága és a hatékonyság csökkenése az idő múlásával

    • A morbilli oltás nem-specifikus kedvező hatásai

    • A morbilli oltás másodlagos sikertelenségi aránya

    • A DTP oltás és a csecsemőkori hirtelen halál

    • A pneumococcus és a haemophilus influenzae B típus PRP vakcina hatékonysága

    • A pertussis vakcina acellularis vs. teljes sejtes változata

    • Az A serocsoportú meningococcus meningitis elleni polysaccharida vakcinák

    • A Haemophilus influenzae b típus okozta infectio megelőzésére szolgáló conjugált vakcina.

    • A tetravalens rotavírus vakcina hatékony a rotavírus-okozta gastroenteritis megelőzésében és incidenciájának csökkentésében.

    • A vakcinákban található alumíniumsók nem okoznak súlyos vagy hosszantartó mellékhatásokat.

  • A nem percutan morbilli immunizáció oltás aerosol formája tűnik a legígéretesebbnek..

  • Typhus ellen a teljes sejtes vakcina tartósabb védettséget idéz elő, mint akár a Ty21a, akár a Vi vakcina. A teljes sejtes vakcina toxicitása viszont nagyobb.

Irodalom

  • [1]Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccines in neonates. J Med Virol 1994;44:144-151

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940807. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: efficacy and side effects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [4]Efectividad de la vacunacion antigripal en los ancianos. Una revision critica de la bibliografia. Medicina Clinica 1995;105:645-648

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960136. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [6]Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-527

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952722. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Hutchison BG, Oxman AD, Shannon HS, Lloyd S, Altmayer CA, Thomas K. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine: meta-analysis. Canadian Family Physician 1999:45; 2381-93.

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992110. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [10]Fine MJ, Smith MJ, Carson CA, Meffe F, Sankey SS, Weissfeld LA, Detsky AS, Kapoor WN. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:2666-2677

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-941119. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [12]Graves P, Deeks J, Demicheli V, Pratt M, Jefferson T. Vaccines for preventing cholera. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000974. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [13]Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial. BMJ 2000;321:931-933

  • [14]Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis: a meta-analysis of published literature. JAMA 1994;271:698-702

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953437. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Colditz GA, Berkey CS, Mosteller F, Brewer TD, Wilson ME, Burdick WE, Fineberg HV. The efficacy of bacillus calmette-guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics 1995;96:29-35

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951914. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [18]Sterne JA, Rodrigues LC, Guedes IN. Does the efficacy of BCG vaccine decline with time since vaccination. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:200-207

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980439. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [20]Non-specific beneficial effects of measles immunisation: analysis of mortality studies from developing countries. BMJ 1995;311:481-485

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950400. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [22]Anders JF, Jacobson RM, Poland GA, Jacobsen SJ, Wollan PC. Secondary failure rates of measles vaccines: a meta-analysis of published studies. Ped Inf Dis J 1996;15:62-66

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960311. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [24]Carjaval A, Caropaton T, Dediego IM, Arias L, Requejo AA, Lobato A. The DTP vaccine and the infant sudden death syndrome. meta-analysis. Medicine Clinica 1996;106:649-652

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960980. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [26]Mills OF, Rhoads GG. The contribution of the case-control approach to vaccine evaluation : pneumococcal and haemophilus influenzae type B PRP vaccines. J Clin Epidemiol 1996;49:631-636

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961088. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [28]Tinnion ON. Acellular vaccines for preventing whooping cough in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001478. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [29]Patel M. Polysaccharide vaccines for preventing serogroup A meningococcal meningitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001093. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [30]Wandstrat TL, Kaplan-Machlis B, Temple ME, Nahata MC. Tetravalent rotavirus vaccine. Annals of Pharmacotherapy 1999;33:833-839

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991696. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [32]Cutts FT, Clements CJ, Bennett JV. Alternative routes of measles immunization. Biologicals 1997;25:323-338

  • [33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983145. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software