Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Malária felismerése és megelőzése utazókban

Malária felismerése és megelőzése utazókban

ebm00045

Alapszabályok

  • Minden lázas beteget, aki a trópusokon járt, maláriásként kezeljük mindaddig, amíg a betegséget ki nem zárjuk.

  • Lázon kívül a betegnek hasmenése, icterusa lehet, zavartságban szenvedhet; a vérképében pedig alacsonyabb fehérvérsejt- és thrombocyta-számot találunk.

  • Az átlagos incubatios idő 7–30 nap, de a fertőzés után hónapok, sőt évek is eltelhetnek.

  • Sürgős diagnózisra törekedjünk.

  • Malária gyanúja esetén vegyük fel a kapcsolatot egy trópusi betegségekre specializálódott intézménnyel.

  • A malária megelőzése életmentő lehet a trópusokra utazók számára.

  • Hívjuk fel a betegek figyelmét, hogy nincs tökéletes védelem malária ellen, és amennyiben hazaérkezése után belázasodna, feltétlenül keresse fel háziorvosát.

Járványtan

  • Globális szempontból a malária a legsúlyosabb fertőző betegség. Mintegy 300–400 millió embert érint évente, úgy becsülik, hogy minden évben 1,5–2,5 millió ember (javarészt gyermekek) halálát okozza.

  • A malária növekvő problémát jelent a nyugati országokban, ahol a trópusi utazás egyre népszerűbbé válik.

  • A malária gyógyszerek elleni fokozódó resistentiája tovább nehezíti a helyzetet.

  • Az orvosoknak naprakész tudással kell rendelkezniük a fertőzés prevalenciájáról és resistentiájáról, valamint a WHO ajánlásairól, hogy helyes tanácsot adhassanak az utazóknak. A WHO minden évben kiad egy kézikönyvet a védőoltásokról és prophylaxisról ("International Travel and Health. Vaccination Requirements and Health Advice".).

Vérminta vétele malária gyanús esetben

  • Mindigsürgősvizsgálat

  • Kapillaris vért veszünk az ujjbegyből lehetőleg lázkiugráskor (többször is, ha szükséges)

    • 3–4 normál kenet" melyek közül az egyiket azonnal fessük meg, és 1:1000 nagyítás alatt vizsgáljuk. A szokásos May–Grünwald–Giemsa festést használják, de , de a sima Giemsa-festés általában jobb."

    • 3–4 vastagcseppes készítmény". Cseppentsünk 2–3 csepp capillaris vért egy tárgylemezre, és kenjük szét kb. 2 × 2 cm átmérőjű területre egy üvegbot segítségével, hagyjuk 30 mp-ig alaposan megszáradni, ne fixáljuk."

  • A készítményt fixálás és festés nélkül küldjük be a laboratóriumba. Ne felejtsük el feltüntetni a beutalón a beteg utazási kórelőzményét és a malária prophylaxis vagy kezelés gyógyszereit.

  • Egy negatív minta még nem zárja ki a maláriát. A mintavételt meg kell ismételni 3–4 óránként és lázkiugráskor.

A szúnyogcsípéseket endemiás területen ki kell védeni.

  • Mechanikai védelem

    • "Szúnyogháló az ablakokon és ajtókon, ágyháló (lehetőleg permethrinnel impregnáltat használjunk"), amit a matrac alá lehet gyűrni.

    • Szúnyogok elpusztítása szúnyogirtókkal a lakóhelyiségekben, különösen a hálószobában.

    • A teljes testfelszínt fedő, világos színű ruhák viselése alkonyattól hajnalig a sötétben. A ruhákat permethrinnel kezelhetjük, amely néhány mosásig a ruhán marad, és nem teszi tönkre.

  • Szúnyogriasztót (diethyltoluamid) kenjünk a csupasz bőrfelületekre, ha éjjel kinn vagyunk a szabadban.

Ajánlott malária prophylaxis rövid expositio esetén (2001)

5.9. táblázat - Malária prophylaxis. Mefloquint csak akkor alkalmazzuk prophylaxisként, ha valóban multi-resistens malária fertőzésre gyanakszunk; Afrikában mindig ez az elsőként választandó szer. A kezelést az utazás előtt 3 héttel kell elkezdeni, hogy az esetleges neuropszichiátriai mellékhatások időben kiderüljenek. A mefloquint nem ajánljuk öngyógyításra orvosi felügyelet nélkül.

Terület"Prophylacticus gyógyszer""Terápiás gyógyszer "4)
  1. "Délkelet-Ázsiában és Dél-Amerikában csak azoknak az utazókat érdemes prophylaxisban részesíteni, akik több éjszakát töltenek endemiás területen (városon kívül)"

  2. "Mefloquin-intolerantia esetén( convulsios vagy depressios kórelőzmény)"

  3. "Prophylaxis nem szükséges nagyvárosokban és turista-üdülőhelyeken."

  4. "Felírhatunk gyógyszert öngyógyításhoz , amikor a malária fertőzés veszélye nagy, és nincs elérhető orvos a közelben. Csak 2 hétnél hosszabb utazásoknál célszerű ezt alkalmazni. (Öngyógyítás felnőtteknek: 3 + 1 tabletta mefloquin 8 óránként vagy 3 tabletta pyrimethamin-sulfadoxin egyszeri adagban.)"

  5. "Használható Thaiföld Myanmarral illetve Kambodzsával határos területein, valamint Nyugat- Kambodzsában."

"A régió"
  • Afrika: Egyiptom, Mauritius

  • "Közel-Kelet: Törökország, Szíria, Irak, Nyugat-Irán Szaúd-Arábia, Egyesült Arab Emirátusok"

  • "Közép-Ázsia, Kína, Közép-Amerika, Karib-térség Dél-Amerika az Amazonas kivételével"

"1. Chloroquin"
  • "Nem kell prophylaxis"3)

 
" B régió"
  • "Dél-Ázsia Szaúd-Arábiától a Fülöp-szigetekig a C régió kivételével"

  1. "Chloroquin egyedül vagy proguanillal kombinálva"

" Pyrimethamin-sulfadoxin"
"C régió"
  • C1. Trópusi Afrika

  • "C2. Ázsia: Laosz, Vietnam, Kambodzsa, Thaiföld, Myanmar (=Burma), Banglades, Kelet-Malajzia (Sába), Indonézia részei (Kalimantan, Timor, Irian Jaya)"

  • "C3. Dél-Amerika (Amazonas esőerdői Brazíliában Bolívia, Kolumbia, Peru, Surinam, Guyana Venezuela)"

  1. Mefloquin1)

  2. "Chloroquin + proguanil"2)

  3. Mefloquin1)

  4. "Nem kell prophylacticus gyógyszer"3)

  5. Doxycyclin5)

  6. Mefloquin1)

  7. "Chloroquin + proguanil "2)

  • Pyrimethamin-sulfadoxin

  • Artemisin

  • Pyrimethamin-sulfadoxin


Prophylacticus gyógyszerek adagolása felnőtteknek

  • Mefloquin

    • 250 mg-os tabletta: 1 tabletta/hét

    • egy héttel az expositio előtt kell elkezdeni, és utána még további négy hétig folytatni.

  • Malarone®

    • atovaquon 250 mg+proguanil 100 mg: 1 tabletta/nap

    • egy nappal az expositio előtt kell elkezdeni, és utána még további egy hétig folytatni.

  • Doxicyclin

    • 100 mg: 1 tabletta/nap

    • egy nappal az expositio előtt kell elkezdeni, és utána még további 4 hétig folytatni.

  • Proguanil

    • 100 mg-os tabletta: 2 tabletta/nap

    • csak chloroquinnel

    • egy nappal az expositio előtt kell elkezdeni, és utána még további 1–4 hétig folytatni.

  • Chloroquin

    • 250 mg-os tabletta: 2 tabletta/hét

    • egy héttel az expositio előtt kell elkezdeni, és utána még további 4 hétig folytatni.

  • Terhesség alatt is biztonságosan szedhető gyógyszerek a chloroquin és a chloroquin proguanil kombináció. A WHO ajánlás szerint mefloquin is adható, de csak a 4. terhességi hónaptól.

  • Ne írjunk fel mefloquint azoknak a betegnek, akiknek a kórelőzményében depressio vagy convulsio szerepel.

Prophylaxis gyermekeknek

  • Lásd a táblázatban (5.10. táblázat - Malária prophylaxis gyermekeknek)

  • A prophylaxis még fontosabb gyermekekben, mert bennük a fertőzés sokkal gyorsabban súlyosbodhat.

  • A szúnyogriasztók irritálhatják a bőrt, ezért 3 éves kor alatt inkább ne használjuk őket.

  • Chloroquin és proguanil 1 hónapos kortól alkalmazható prophylaxisként.

  • A mefloquin alkalmazható az 5 kg-nál nagyobb súlyú gyermekekben.

  • A rossz ízű malária tablettákat törjük össze, keverjük a gyermek kedvenc gyümölcslevéhez vagy szörpjéhez. Néhány országban gyermekeknek készített chloroquin szirup is vásárolható.

5.10. táblázat - Malária prophylaxis gyermekeknek

GyógyszerAdag (mg)Felnőttek"< 1 éves gyermekek"1–4 éves5–8 éves9–15 éves
"A 45 kg feletti gyermekek már felnőtt adagot kaphatnak."
  • Chloroquin-phosphat

2502 /hét1/4 /hét1/2 /hét1 /hét1.5
  • Proguanil

1002 /hét1/4 /nap1/2 /nap1 /nap1.5
  • Mefloquin

  • (hetente)

2501 /hét
  • 1/6–1/8 (=összetörve)

  • (ne adjuk 5 kg alatti

  • gyermekeknek)

1/4 /hét1/2 /hét 3/4
Doxicyclin1001 /nap-   
Atovaquon + proguanil Atovaquon 250 mg proguanil 100 mg1 /nap-   

Malária kezelése

  • A következő gyógyszerek alkalmazhatók a malária kezelésében:

    • Falciparum malaria

      • kinin önmagában vagy doxicyclinnel kombinálva

      • mefloquin

      • atovaquon és proquanil kombinációja

      • artemisin-származékok egyedül vagy kombinációban.

    • Ovale- vivax and malapin-malaria

      • chloroquin

      • primaquin Plasmodium vivax és ovale hypnozoita alakjainak eradicatiojára chloroquin kezelést követően.

Resistens malária kezelése

  • Manapság atovaquon és proguanil kombinációt vagy artemisin-származékokat alkalmazunk resistens malária ellen.

Vonatkozó bizonyítékok

  • SPf66 vaccina közepes (kb. 25%) védelmet nyújt Plasmodium falciparum okozta malária ellen, azonban még csak Afrikán kívül próbálták ki.

  • Ott, ahol chloroquin és amodiaquin még mindig hatékony a kisebb fokú resistentia ellenére, sulfadoxin-pyrimethaminnal együtt adjuk őket, mert kombinációjuk gyorsabban enyhíti a panaszokat és javítja a túlélő parasitáktól való megszabadulást..

  • A Parasight F teszt hasznos lehet a malária felismerésében, de nem helyettesíti a microscopiát..

  • Chloroquin-resistens területeken az artemether-lumefantrin a chloroquinnál sokkal hatékonyabbnak bizonyult, de kevésbé eredményes, mint a mefloquin vagy mefloquin-artesunat kombináció .

  • Amodiaquin a chloroquinnál jobban segíti elő a parasiták ürítését, de nem annyira, mint a sulfadoxin-pyrimetamin.

  • Nagy adaggal kezdett kinin kezelés csökkenti a láz oldódásának időtartamát és a parasiták ürítését súlyos maláriában.

Irodalom

  • [1]Lengeler C. Insectiside treated bednets and curtains for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000363. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Croft AMJ, Garner P. Mefloquine for preventing malaria in non-immune adult travellers. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000138. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [3]Phillips-Howard PA, Wood D. The safety of antimalarial drugs in pregnancy. Drug Safety 1996;14:131-145

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960563. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Pittler MH, Ernst E. Artemether for severe malaria: a meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical Infectious Diseases 1999;28:597-601

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990625. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [7]Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000129. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [8]McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine combined with sulfadoxine-pyrimethamine for treating uncomplicated malaria. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000386. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Cropley IM, Lockwood DNJ, Mack D, Pasvol G, Davidson RN. Rapid diagnosis of falciparum malaria by using the ParaSigh F test in travellers returning to the united Kingdom: prospective study. BMJ 2000;321:484-485