Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Lyme-borreliosis

Lyme-borreliosis

ebm00031

Célok

  • Ismerjük fel a betegség korai stádiumát, hogy az időben elkezdett antibioticus kezelés segítségével megelőzzük a késői szövődményeket

  • Késői tünetek és panaszok estén mindig vessük fel a Lyme-kór lehetőségét, de kerüljük el a "túldiagnosztizálást".

Kórokozó

  • A betegséget egy kullancs által átvihető spirochaeta a Borrelia burgdorferi sensu lato okozza, mely valójában legalább három human-pathogén fajt tartalmaz. Az embert megbetegítő borrelia fajok Európában: B. afzelii B. gariniiés a szűkebb értelemben vett B. burgdorferi 1 . Az Egyesült Államokban szinte csak a B. burgdorferi s.s. okoz Lyme-kórt.

  • A kullancs egész életciklusában képes a spirochaeták átvitelére, az apró lárvák éppúgy, mint a nehezen észrevehető nymphák.

Földrajzi eloszlás

  • Lásd 1 .

  • A kullancs Ixodes ricinus

    a betegség legelterjedtebb vectora Európában. Kelet-Európában és Ázsiában az Ixodes persulcatus szintén szerepelhet vectorként. A Lyme-kórt először az USA-ban írták le, de ma már Európában és Ázsia bizonyos részein is ismert betegség.

  • Európa minden részéből jelentettek fertőzést. A borrelia fajok spectruma és subtypusai, valamint a fertőzések előfordulása országról-országra, régióról-régióra, sőt még régión belül is különbözik. Súlyosan fertőzött területeken az incidencia akár 1500/100 000 is lehet, máshol kevesebb, mint 1/100 000. Az utazások és a betegség késői szövődményeinek hosszú latencia ideje miatt előbb-utóbb minden orvos találkozhat Lyme-borreliosissal.

  • Észak-Európában a kullancscsípés veszélye a legnagyobb nedves, füves területeken.

  • A seroconversio aránya az egészségeslakosok között a kifejezetten járványos vidékeken 1000/100 000/év feletti, és itt a seropozitivitás prevalenciája 15-45% között mozog, ami az életkor előrehaladtával nő.

Panaszok és tünetek

  • Referenciák 2 , 3 , 4 , 5 , 6

Primaer fertőzés (I. stádium)

  • Primaer LB leggyakoribb formája az erythema migrans (EM) (1.29.1. és 1.29.2. képek) a kullancscsípés környékén

    . Egy héttel a csípés után jelenik meg, és kezelés nélkül 2–4 hét alatt eltűnik, de hosszabb ideig is megmaradhat. Az erythema külleme változó. Gyakran, de nem minden esetben a csípés körül körkörösen növekedik ("bikaszem tünet"), máskor egy terebélyesedő foltot formáz, sőt többszörösen is jelentkezhet. Multiplex erythemák többnyire disseminált borreliosisban alakulnak ki.

  • Az elváltozás eleinte könnyen összetéveszthető a csípés körüli közönséges bőrpírral, mely utóbbi a helyi irritatio következtében jön létre, és néhány nap alatt elmúlik.

  • Szabályként elmondható, hogy ha egy kullancscsípés körüli erythema átmérője meghaladja az 5 cm-t, és több, mint 1 hete fennáll, célszerű EM-ként kezelni.

  • Az első stádium alatt a beteg általában jól érzi magát. Néha gyengeség, fáradékonyság és enyhe hőemelkedés jelentkezhet.

  • Előfordul, hogy borrelia fertőzésben a primaer elváltozás hiányzik, vagy nem veszik észre, mert az a beteg hátán vagy valamely bőrredőben alakul ki.

  • A borreliás lymphocytoma (1.29.3. kép)

    vagy lymphadenosis benigna cutis a primaer borreliosis ritkább változata. Ez egy nem érzékeny, kékes-vöröses duzzanat, amely laza kötőszövetekben jön létre a kullancscsípés helyén (pl. fülcimpa gyulladása). Időben egybeesik az EM megjelenésével.

Disseminált Lyme-borreliosis

  • Kezelés hiányában a betegek felében késői szövődmények léphetnek fel a primaer fertőzés után hónapokkal vagy évekkel.

  • Késői borreliosis okozta panaszok és tünetek a következők

    • Paresis

      • Agyidegbénulás, különösen facialis paresis gyakran fordul elő. Borrelia antitestek kimutatását serumból vagy liquorbólFérdemes elvégezni minden facialis paresises betegben, ha a borreliosis leghalványabb gyanúja felmerül.

    • Központi idegrendszer

      • Lymphocytás meningitis, meningoencephalitis

      • Meningoradiculitis (Bannwarth-syndroma)

      • Chronicus progresszív encephalomyelitis

    • Nagy izületek

      • Arthritis és hydrops főleg a nagy izületekben

    • Szív

      • Myocarditis

      • Ingervezetési zavarok

    • Bőr: Acrodermatitis atrophicans (1.29.4. kép)

    • Szem: Gyulladásos szembetegségek

  • A késői borreliosis megjelenése nagyon sokszínű, ezért mindig gondoljunk erre a betegségre, amikor egy betegnek egyébként nem megmagyarázható panaszai és tünetei vannak, és korábban járt olyan helyen, ahol kullancs csíphette meg.

Kórisme

Primaer stádium

  • Primaer Lyme-borreliosisban többnyire nincs szükség laboratóriumi tesztekre. Ha egy erythema 5 cm-nél nagyobb átmérőjű, és 1 héttel a csípés után még mindig látható, az EM diagnózisa kimondható. Kullancscsípés oldalán megjelenő lymphocytoma diagnosztikus primaer LB-ban.

Disseminált Lyme-borreliosis

  • Az első lépés a diagnózis felé a klinikai panaszok és tünetek felismerése, a beteg kikérdezése, hogy volt-e kullancscsípése, vagy járt-e olyan helyen ahol ki volt téve ilyen veszélynekA liquorban lymphocyta felszaporodás fontos megerősítő lelet.

  • A fő laboratóriumi teszt a borrelia antigének ellen termelődő antitestek kimutatása. Szűrővizsgálatként a betegség kizárásához leggyakrabban használt tesztek ELISA módszeren alapulnak. Központi idegrendszeri érintettségben a liquorban néha antitest-titer emelkedést vagy fokozott intrathecalis antitest termelést találunk significansan magas serum antitest-szint nélkül is. A serologiai módszereket a helyi borrelia fajokhoz és antigén spectrumukhoz kell optimalizálni.

    • Az IgM antitestek szintje a fertőzés után kb . 3 hétig emelkedik, kb. 6 hétig magas marad, mielőtt elkezdeni csökkenni. Nem minden betegben tér vissza a normál szintre, hanem sokszor látunk hosszabb ideig IgM expressiot olyan betegekben is, akiknek nem aktív a betegségük.

    • Az IgG antitestek titere a fertőzés után kb. 6 héttel emelkedik meg, és évekig magas maradhat.

    • Ismételjük meg a tesztet egy hónap múlva, ha az első lelet bizonytalan vagy negatív. Az IgM-IgG conversio vagy IgG antitestek jelentős emelkedése a megismételt vizsgálat során alátámasztja a diagnózist.

    • Az intrathecalis antitest termelés biztos jele a központi idegrendszeri borrelia fertőzésnek. Ezért célszerű a liquor és serum mintát egy időben levenni. Ha a borrelia fertőzés gyanúja eléggé megalapozottnak tűnik, dajánlott megvizsgálni az intrathecalis antitest termelést akkor is, ha nem találunk egyértelmű -neurológiai tüneteket.

    • A diagnózist általában blot teszt segítségével erősítjük meg. A blot tesztet kiihagyhatjuk, ha olyan immunassay módszert használunk, mely statisztikailag igazolt indikátora a specifikus antitestek jelenlétének.Az eredményt az EUCALB irányelvei alapján értékeljük 12 , . 13 , 14 , 15 , 16 .

    • Különleges esetekbenamikor a diagnózis felállítása nehézségekbe ütközik, nuclein sav amplificatios technika is használható.

  • Ne állítsuk fel a LB diagnózisát olyan betegekben, akiknek a betegségre gyanusak a panaszai és tünetei, de a laborvizsgálatok azt nem igazolják.

  • Azokban a térségekben, ahol a borrelia fertőzése gyakori, az egészséges lakosság zömében figyelhetünk meg borrelia elleni titeremelkedést. Ezért nem helyes kimondani a LB diagnózisát, amikor egy tünetmentes betegben találunk borrelia serum antitest-titer emelkedést.

  • A spirochaeták tenyésztése lenne a legjobb vizsgálat, de annak elvégzése nehézkes, és csak erre specializálódott laboratóriumokban lehetséges.

5.4. táblázat - A betegség teszt utáni valószínűségének Bayes-analysise a teszt előtti valószínűség és az endemiás serologiai helyzet figyelembe vételével.

 Teszt előtti probabilitás
 > 80%1) 20–80%2)< 20%3)
Háttér seropozitivitás Teszt utáni probabilitás
  • Ez a gondolatmenet arra épül, hogy egy 0,95 érzékenységű és 0,90 specificitású serologiai vizsgálatot alkalmaztak olyan beteganyagon, ahol a borreliosis klinikai gyanúja (= teszt előtti probabilitás) különböző mértékű volt, és változó háttér-seropozitivitású területekről érkeztek.

  1. A teszt előtti valószínűség > 80%-nak adódott, amikor az adott betegben a kullancscsípés után erythema vagy lymphocytás meningitis alakult ki.

  2. Azokban a betegekben, akik endemiás térségben élnek, és lymphocytás meningitisben vagy monoarthritisben szenvednek, a teszt előtti valószinűség 20–80%

  3. A nem endemiás terület betegei esetén, ha nem találtak kullancscsípést és csak nem specifikus tüneteik voltak, pl. fáradékonyság és diffúz myofascialis fájdalom, a betegség valószínűsége 20% alattinak adódott.

  • Ha a háttér seropozitivitás 5–15%-os, a pozitív serologiai lelet a betegség közepes valószínűségét jelzi; magasabb alap seropozitivitás mellett viszont ugyanez a lelet csekélyebb valószínűségre utal.

5% > 96% 61–96% < 61%
15% > 94% 49–94% <49%
30% > 90% 37–90% < 37%
45% > 87% 30–87% < 30%

Kezelés

Kullancscsípés a primaer borreliosis panaszai és tünetei nélkül

  • Erythema nélküli kullancscsípést nem szükséges antimicrobás szerekkel kezelni. Terhességben antimicrobás prophylaxis mérlegelendő (konzultáljunk infektológussal).

Első stádium (Erythema migrans vagy lymphocytoma)

  • Referenciák 18 , 19

  • Az átlagos kezelési idő 15 nap. Ha a tünetek nem múlnak el ezalatt, a kezelés 3 hétig megnyújtható.

  • A választandó szer az amoxicillin.

    • felnőtteknek 1 g naponta kétszer

    • gyermekeknek 50 mg/ttkg naponta 2 részre osztva

  • Ha a beteg gyógyszerallergia miatt nem szedhet amoxicillint,

    • felnőtteknek adjunk doxycyclint 100 mg naponta kétszer,

    • gyermekeknek 50 mg/ttkg naponta 3-4 részre osztva (ha egy gyermeknek doxycyclint szeretnénk felírni, előtte konzultáljunk gyermekorvossal).

  • Doxycyclin azért nem ajánlott, mert egyik mellékhatása a fényérzékenység, a betegség pedig - természetéből adódóan - elsősorban nyáron fordul elő, amikor az emberek több időt töltenek a szabadban, és jobban ki vannak téve a napsütésnek.

  • Terhesség:Általános nézet, hogy a terhes nők fertőzése kezelendő. Eddig azonban nem igazolták, hogy az LB magzati károsodást okozna.

    • Terhességi LB kezelésében az elsőként választandó szer az amoxicillin 500 mg naponta négyszer 30 napig. Érdemes infektológus véleményét kikérni, ha egy terhes nő az LB bármely tünetét mutatja.

Késői stádiumok

  • Referenciák 3 , 19 , 20 , 21

  • A kezelés időigényes és nehézkes. Az USA-beli ajánlásokat nem lehet pontosan alkalmazni az európai viszonyokra ia borrelia subtypusok különbözősége miatt.A választandó kezelés és különösen annak időtartama vitatott.

  • Ha a háziorvosnak nincs gyakorlata LB kezelésében, kérjen tanácsot egy infektológus szakorvostól.

  • A közölt eredmények országról-országra eltérők, ami a borrelia fajok változatosságával, de néhány esetben a nyomonkövetés hiányosságaival is magyarázható.

  • A késői LB kezeléséről eddig nem készítettek randomizált, prospektív, kettős-vak tanulmányt Európában, és még a jelenlegi félhivatalos ajánlások is pusztán a szubjektív tapasztalaton alapulnak.

  • Kezelésként legtöbbször 2–3 hetes i.v. ceftriaxon kúrát alkalmaznak, melynek adagja felnőtteknek napi 2 g, gyermekeknek 100 mg/kg.Számos szerző a ceftriaxon kezelés folytatását javasolja oralis készítménnyel. 3 , 18 , 20 , 21

  • Finnországban jó eredményeket közöltek 14 napig 2 g i.v. ceftriaxon, majd folytatólag 100 napig tartó amoxicillin vagy cephadroxil kúra után. 21 .

  • Svédországban napi 200 mg oralis doxycyclint y ajánlanak 8–20 napig, bár nem végeztek ezzel kapcsolatos országos felmérést.

  • A klinikai tapasztalatok az USA-ban azt mutatják, hogy a betegség összes formái közül a korai neuroborreliosis reagál legjobban az antibacterialis kezelésre.

  • Különbséget kell tenni a kezelés hatástalanságában, amikor a bacteriumokat nem sikerül teljesenkiírtani, illetve amikor a bacteriumok maradandó szöveti károsodást okoztak. Megbízható, objektív laboratóriumi kritériumokat igényelne a felszámolt és. fennmaradó ferőzések megkülönböztetése. Ezek azonban ez idő szerint nem állnak rendelkezésre. A borrelia elleni antitestek meredek csökkenése az eradicatio jeleként értékelhető, 21 míg a PCR eljárással kimutatható borrelia DNS folyamatos jelenléte persistáló fertőzésben jellemző 22 .

  • Bebizonyították, 23 , 24 hogy néhány betegben a borrelia proteinek keresztreakciót adnak emberi fehérjékkel, amivel megmagyarázható a persistáló arthritis a Lyme-borreliosis kezelése után.

  • Nincs még teljesen biztos laboratóriumi módszer a kezelés hatásosságának értékelésére. A klinikai terápiás eredményeket óvatosan kell kezelni, mivel a betegség egy sikeresnek tűnő kezelést után hónapokkal később is fellobbanhat.

Lyme-borreliosis megelőzése

  • Nyilvánvalóan a legjobb megelőzés elkerülni a kullancscsípést, ha olyan területen járunk, ahol kullancsok tenyésznek.

  • Száraz és sziklás vidéken nincs ilyen veszély. A kullancsok nedves területen, főleg a fűben élnek. Az ösvény közepén sétáljunk, ha erdőben kirándulunk.

  • Hosszú nadrág (világos színű segít észrevenni a kullancsot), amit betűrtek a zokniba, nem engedi, hogy a kullancsok a bőrbe fúrják magukat.

  • Miután kullancsban gazdag területen jártunk, in mindig vizsgáljuk meg a bőrünket, és ha kullancsot találunk, azt azonnal távolítsuk el. Egy beágyazódott kullancs könnyen kiszedhető, ha benedvesített ujjal kitekerjük vagy egy csipesz segítségével egyszerűen kihúzzuk. A legtöbb gyógyszertárban speciális csipeszek kaphatók erre a célra. Nem szabad túl erősen kirántani a kullancsot, mert a feje bennmaradhat a bőrben, és helyi gennyes gyulladást idézhet elő. Ilyenkor a leszakadt kullancsfej később magától is kicsúszik.

  • A kullancs eltávolításának módszere nem befolyásolja a borrelia fertőzés kockázatát. Egy beágyazódott kullancsot érdemes eltávolítani az első napon, mert az eltelt idővel arányosan nő a fertőzés valószínűsége 25 .

  • Borrelia elleni védőoltás kísérleti stádiumban van. A vaccinát a helyi borrelia subtypusok figyelembevételével kell elkészíteni. Egy oltóanyag alapja a szűkebb értelemben nevezett Borrelia burgdorferi külső felszíni protein A volt, melyet néhány alkalommal már használtak az Egyesült Államokban, 26 , 27 , 28 de a gyártásával már leálltak. A borrelia subtypusok spectruma és antigén szerkezete eléggé eltérő Európában illetve az USA-ban.

Irodalom

  • [1]Editorial. Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr 1996;108/21:739-740

  • [2]Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Late Lyme borreliosis: Epidemiology, diagnosis and clinical features. Ann med 1993;25:349-356

  • [3]Steere A. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med Clin N Am 1997;81(1):179-194

  • [4]Stanek G, O'Connell S, Cimmino M, Aberer E, Kristoferitsch W, Granström M, Guy E, Gray J. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis. Wien klin Wochenschr 1996;1008/23;741-747

  • [5]Karma A, Seppälä I, Mikkilä H, Kaakkola S, Viljanen M, Tarkkanen A. Diagnosis and clinical characteristics of ocular Lyme borreliosis. Am J Ophthalmol 1995;119:127-135

  • [6]Weber K, Burgdorfer W (eds). Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1993.

  • [7]Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989;321:586-596

  • [8]Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian E. The overdiagnosis of Lyme disease. JAMA 1993;269:1812-1816

  • [9]Golithly MC. Laboratory considerations in the diagnosis and management of Lyme borreliosis. Am J Clin Pathol 1993;99:168-174

  • [10]Mouritsen CL, Wittwer CT, Litwin CM, Yang L, Weis JJ, Martins TB, Jaskowski TD, Hill HR. Polymerase chain detection of Lyme disease. Am J Clin Pathol 1996;105:647-654

  • [11]Wilske B, Zöller L, Brade V, Eiffer M, Göbel, UB, Stanek, G unter Mitarbeit von HW Pfister. MIQ 12 Lyme-Borreliose. In Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. Edited by Mauch H and Lütticken R; im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM). Urban & Fischer Verlag, München Jena; 2000

  • [12]European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis http://vie.dis.strath.ac.uk/vie/LymeEU/index.htm

  • [13]Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wilske B (1997) Interpretation criteria for standardized western blots for three European species of Borrelia burgdorferi sensu lato. J Clin Microbiol 35:1433-1444

  • [14]Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1998) Diagnostic value of proteins of three Borrelia species (Borrelia burgdorferi sensu lato) and implications for development and use of recombinant antigens for serodiagnosis of Lyme Borreliosis in Europe. Clin Diagn Labor Immunol 5:456-462

  • [15]Hauser U, Lehnert G, Wilske B (1999) Validity of interpretation criteria for standardized western blots (immunoblots) for the serodiagnosis of Lyme borreliosis based on sera collected throughout Europe. J Clin Microbiol 37:2241-2247

  • [16]Robertson J, Guy E, Andrews N et al. A european multicenter study of immunoblotting in serodiagnosis of Lyme borreliosis. J Clin Microbiol 2000, 38: 2097-2102

  • [17]Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. (Eds.). Evidence-Based Medicine, 2d Ed., 2000, Churchill Livingstone, Edinburgh/London/New York/Philadelphia/St.Luius/Sydney/Toronto, Pages 67-93

  • [18]Morel P, Modai E. Treatment of Erythema chronicum migrans and preventio of stage 2 Lyme disease with amoxycillin. Abst IV Internat Conf on Lyme borreliosis, Stockholm 1990

  • [19]Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, Dennis DT, Shapiro ED, Steere AC, Rush TJ, Rahn DW, Coyle PK, Persing DH, Fish D, Luft J. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. Clin Inf Dis 2000;31 (Suppl. 1):S1-S14

  • [20]Cameron D, Gaito A, Harris N, Bach G, Bellovin S, Bock K, Bock S, Burrascano J, Dickey C, Horowitz R, Phillips S, Meer-Scherter L, Raxden B, Shert V, Smith H, Smith P, Stricker R. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert Rev Anti-Infect Ther 2004;2(Suppl 1):S1-S13

  • [21]Wahlberg P, Granlund H, Nyman D, Panelius J, Seppälä I. Treatment of late Lyme borreliosis. J Inf 1994;29:255-261

  • [22]Oksi J, Marjamäki M, Nikoskelainen J, Viljanen M. Borrelial DNA detected by PCR in plasma of patients with late Lyme borreliosis and treatment failure. Infection 1995;23:1/1-5/5

  • [23]Gross DM, Forsthuber T, Tary-Lehmann M, Etling C, Ito K, Nagy ZA, Field JA, Steere AC, Huber BT. Identification of LFA-1 as candidate autoantigen in treatment-resistant Lyme arthritis. Science 1998;281:703-706

  • [24]Dickman S. Possible cause found for Lyme arthritis. Science 1998;281;631-632

  • [25]Kahl O, Janetzki-Mittmann C, Gray JS, Jonas R, Stein J, de Soer R. Risk of infection with Borrelia burgdorferi sensu lato for a host in relation to the duration of nymphal Ixodes ricinus feeding and the method of tick removal. Zentrbl Bakteriol 1998;287:41-52

  • [26]Steigbigel RT, Benach JL. Immunization against Lyme disease–an important first step. NEJM 1998;339;263-264

  • [27]Steere AC, Sikand VJ, Meurice F, Parenti DL, Fikrig E, Schoen RT, Nowakowski J, Schmid CH, Laukamp S, Buscarino C, Krause DS. Vaccination against Lyme disease with recombinant Borelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. NEJM 1998;339:209-215

  • [28]Sigal LH, Zahradnik JM, Lavin P, Patella SJ, Bryant G, Haselby, Hilton E, Kunkel M, Adler-Klein D, Doherty T, Evans J, Malawista SE. A vaccine consisting of recombinant Borrelia burgdorferi outer-surface protein A to prevent Lyme disease. NEJM 1998;339;216-222

  • [29]Tugwell P, Dennis DT, Weinstein A, Wells G, Shea B, Nickol G, Hayward R, Lightfoot R, Baker P, Steere A. Laboratory diagnosis of Lyme disease: clinical guideline, part 2. Ann Intern Med 1997;127:1109-1123

  • [30]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988128. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [31]Warschafsky S, Nowakowski J, Nadelmann RB, Kamer RS, Peterson SJ, Wormser GP. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Int Med 1996;11:329-333

  • [32]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961130. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [33]Loewen PS, Marra CA, Marra F. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999;57:157-173

  • [34]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990609. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software