Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

HIV fertőzés

HIV fertőzés

ebm00018

Lásd még a CDC weboldalát

Általában

  • Gondoljunk HIV fertőzésre a klinikai kép alapján

    • olyan betegekben,akiknek korábbi kockázatos életmódjuk vagy jelen panaszaik felvetik a primaer fertőzés lehetőségét

    • tisztázatlan eredetű immunsuppressioban, illetve fiatal felnőttekben kialakuló súlyvesztésben, dementiában vagy nyelőcső-candidiasisban, és ismeretlen kóreredetű thrombocytopeniában vagy anaemiában.

  • A serologia 1–4 hónappal a fertőződés után válik pozitívvá. A fertőzést követően 2–6 hét múlva a betegben primaer tünetek fejlődhetnek ki. Serologiai diagnózis általában 2–4 héttel a panaszok jelentkezése vagy 4–8 héttel a fertőződés után lehetséges. A HIV fertőzés lehetőségét úgy zárhatjuk ki, ha 4 hónapon belül antitest vizsgálatot végzünk.

  • A HIV fertőzés nem gyógyítható, de kombinációs kezeléssel (HAART – "highly active antiretroviral therapy") jelentősen javíthatók a beteg életkilátásai.

Járványtan

  • 2003-ban öt millió új HIV fertőzést regisztráltak világszerte, 3 millió ember halt meg HIV/AIDS betegség következtében, és mintegy 40 millió ember élt ezzel a betegséggel.3 a becslések szerint5 millió új HIV fertőzést diagnosztizáltak világszerte, összesen 3millió ember halt meg HIV/AIDS betegségben, és 40 millióan éltek ezzel a betegségel.

HIV fertőzés természetes lefolyása

Primaer fertőzés

  • Primaer HIV fertőzés az érintettek 30–50%-ában alakul ki 2-6 héttel a vírussal való találkozás után.

  • Lehetséges panaszok: láz, fáradtság, torokfájás, fejfájás, hasmenés, izomfájdalom, izületi fájdalom, alkalmanként megnagyobbodott nyirokcsomók és apró papulosus kiütések a törzsön(1.45. kép). A primaer fertőzés gyakran mononucleosisra emlékeztet

  • A panaszok egy hónap alatt múlnak el.

  • Adiagnózist megnehezíti, hogy primaer fertőzésben a betegek több, mint 50%-ában az ELISA serologia negatív. A HIV antigén teszt és PCR vizsgálat korábban válik pozitívvá. A pozitiv PCR eredmény más módszerekkel történő megerősítést igényel a a későbbiekben.

Tünetmentes fázis

  • Több évig tart, bizonyos esetekben akár több mint 10 évig is.

  • A magas víruskópia-szám felgyorsítja a betegség progressioját.

Tünettel járó HIV fertőzés

  • CD4 sejtek száma gyakran 0,35 × 109/l alá csökken.

  • Az emelkedő víruskópia-szám figyelmeztető jel a panaszok megjelenése előtt.

  • A panaszok nem specifikusak, mint pl. fogyás, láz és chronicus hasmenés.

  • " Herpes zoster (övsömör), oropharyngealis candidiasis és seborrhoeás ekzema jelezhetik az immunhiányos állapotot, ami nem feltétlenül bizonyítja az AIDS diagnózisát."

AIDS

  • Akkor beszélünk AIDS-ről, ha a HIV fertőzés legalább egy, a hivatalos listában szereplő opportunista fertőzéssel is jár.

  • A HAART bevezetése óta az opportunista fertőzések száma lényegesen csökkent.

  • Nyugat-Európában a leggyakoribb opportunista fertőzések:

    • gombás oesophagitis vagy stomatitis

    • atypusos Mycobacterium fertőzések (M. avium-intracellulare)

    • Pneumocystis carinii pneumonia

    • Kaposi-sarcoma.

  • A világ többi részében a tuberculosis igen elterjedt.

aHIV teszt elvégzésénekjavallatai

  • A HIV teszt különösen indokolt a következő klinikai esetekben::

    • " ismeretlen eredetű láz, hasmenés, fogyás vagy dementia"

    • intavenás kábítószer használata

    • ismeretlen eredetű thrombocytopenia

    • szexuális úton terjedő betegségek

    • tuberculosis fiatal- és középkorú személyekben

    • atypusos tüdőgyulladás vagy láz terheléskor jelentkező dyspnoéval (Pneumocystis carinii)

    • kiterjedt oralis candidiasis dysphagiával vagy nyelési nehezítettséggel (oesophagealis candidiasis)

    • Kaposi-sarcoma (borvörös, lila színű foltok vagy tumorok a fogínyen vagy bőrön)

    • Minden esetben, ha a beteg saját maga kéri

  • A HIV status ismeretének szükségességét beszéljük meg a beteggel. Ha a beteg nem egyezik bele a vizsgálatba, magyarázzuk el neki, milyen problémákat és károkat okozhat a késleltetett diagnózis saját magának (számos egyéb vizsgálat, elhúzódó gyógyulási idő), a kezelő személyzetnek és más betegeknek.

Kórisme

  • HIV antitest teszt. A pozitív mintát újra meg kell vizsgálni; ha akkor is pozitív marad, a laboratórium újabb mintavételt kér a lelet közlése előtt.

  • A teszt 2–4 héttel a panaszok megjelenése vagy 1–4 hónappal a fertőzés átvitele után válik pozitívvá.

  • Végezzünk HIV nucleinsav vizsgálatot, ha megalapozott a gyanúnk a fertőzésre, a betegen primaer tüneteket észlelünk, és sürgős diagnózisra van szükség, de az antitest teszt negatív.

Kivizsgálás és beteg felvilágosítása az alapellátásban

  • Szánjuk elegendő időt a pozitív lelet közlésére. Tájékoztassuk a beteget arról, hogy honnan szerezhet több információt a betegségről, és kaphat életmód-tanácsadást (AIDS segélyvonalak napi 24 órában elérhetők).

  • " Ha a teszt negatív, világosítsuk fel a beteget, melyek a fokozott kockázattal járó tevékenységek, és mikor szükséges újabb szűrést kérni."

  • Minden intézmény, ahol HIV tesztet végeznek, legyen felkészült arra, hogy teljes tájékoztatást tudjon nyújtani a HIV pozitív betegeknek a fertőzés átviteli módjáról, a betegség lefolyásáról és a rendelkezésre álló kezelésről, továbbá alkalmasnak kell lennie a napi higiénés szükségletekkel kapcsolatos kérdések megválaszolására is.

  • A betegség stádiumának meghatározása és a beteg kórjóslatának egyéni mérlegelése, valamint a testreszabott gyógyszeres kezelésről való döntés erre szakosodott team feladata.

  • Ha egy új HIV fertőzést diagnosztizálunk, mindent meg kell tennünk azért, hogy a beteg korábbi kapcsolatait is tájékoztassuk és szűrővizsgálatra hívjuk.

  • A HIV fertőzés hivatalosan bejelentésre kötelezett fertőző betegség.

  • Amennyiben a beteg intravenás kábítószer-fogyasztó, végezzük el a következő teszteket is: HCVAt, HBsAg, HBcAt. Kínáljuk fel neki HBV oltást is, hacsak nem kapta meg a fertőzést már korábban.

  • A beteg gondozását infektológus team végezze.

Kezelés

Specifikus HIV terápia

  • A HIV fertőzés kezelése speciális tapasztalatot igényel, a szükséges gyógyszerek felírása szakmai jártassághoz kötött.

  • Az újabb gyógyszerek megjelenése jelentősen megnövelte a betegek túlélési esélyeit. A betegség egyelőre nem gyógyítható, de megfelelő kezeléssel a HIV fertőzöttek várható élettartama akár évtizedekkel is kitolható. Jelentősen javult a betegek életminősége is, hiszen sokáig munkaképesek maradhatnak.

  • Javallatoka gyógyszeres kezelés elkezdéséreHa a HIV fertőzés:

    • tünetekkel jár (főleg, ha AIDS-t diagnosztizálunk)

    • ha tünetmentes de a CD4 szám 0,35 × 109/l alá csökken.

    • HIV pozitív terhes nő (verticalis átvitel megelőzése céljából).

  • A kezeléstlegalább háromantiviralis gyógyszer kombinációjával (HAART) kezdjük.

  • A jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerek négy csoportba tartoznak:

    • nucleosid reverse transcriptase inhibitorok (NRTI)

    • " non-nucleosid reverse transcriptase inhibitorok (NNRTI)"

    • protease inhibitorok (PI)

    • a HIV sejtbe lépését gátló szerek ("entry inhibitors")

  • Az antiretroviralis terápiát megszakítás nélkül élethossziglan kell folytatni.

    • " A rendszertelen gyógyszerszedés következménye a resistentia kialakulása és a hatékonyság elvesztése lehet."

    • Nem szabad felfüggeszteni a gyógyszerelést a gondozó team-mel való egyeztetés előtt.

    • A HIV gyógyszereknek számos interakciói ismertek. Előfordulhat, hogy más gyógyszerekkel együtt szedve egymás concentratioját túl magasra vagy túl alacsonyra módosítják. Ha bármi kérdés felmerülne, konzultáljunk szakemberrel.

  • A beteg együttműködése ("compliance") a legfontosabb tényező a sikeres antiretroviralis terápiában.

    • Elvárjuk a betegtől, hogy naponta nagy számú tablettát vegyen be, és viselje el, hogy azok gyakran mellékhatásokkal járnak, különösen a kezelés kezdetén..

    • Az a követelmény, hogy naponta azonos időben kell bevenni gyógyszereit, esetleg az élevitel megváltoztatását igényli.

  • Néhány országban minden terhes nőt szűrnek HIV antitestre. A seropozitív terheseket HIV kezelésre szakosodott intézménybe kell irányítani.

HIV és a háziorvos

  • A tünetmentes fázis hosszú ideig tarthat, és a specifikus antiretroviralis terápia időben történő elkezdése csökkenti az opportunista fertőzések előfordulását. Ezek a betegek gyakrabban keresik fel háziorvosukat közönséges fertőzések, bőr- és fogászati, illetve egyéb, az alapbetegségüktől független panaszok miatt.

    • " Ha egy HIV fertőzöttnek lázas betegsége van, minden tisztázatlan esetben konzultáljunk a gondozó team-mel telefonon, különösképp akkor, ha a beteg már antiretroviralis gyógyszereket szed."

    • Ha egy HIV fertőzöttnek szokatlan fejfájása, bénulása, tudat- vagy látászavara van, azonnal küldjük szakintézménybe további kivizsgálásra.

  • A jelenlegi gyógyszerekkel a HIV fertőzés nem gyógyítható, és megeshet, hogy végstádiumú betegek ellátását kell sürgősen megoldani. Lehetőséget kell biztosítani otthoni ápolásra, hospice-ra és általános kórházi osztályon való elhelyezésre. Tervezzük előre, hogy az érintett személyzetnek elegendő ideje legyen a felkészülésre, esetleg szakmai továbbképzésre.

HIV hordozók munkaképessége

  • Tünetmentes fázisban a beteg munkaképessége nem változik a legtöbb foglalkozásban.

  • Primaer fertőzésben a munkaképesség csak átmenetileg csökken. Az AIDS a képességek maradandó károsodását okozza, de annak mértéke az opportunista fertőzések gyakoriságától függ. Antiretroviralis terápiával a munkaképesség helyreállhat. Bizonyos esetekben a beteg még AIDS stádiumban is folytathatja a munkát.

  • A fertőzés kockázata általában nem befolyásolja a beteg munkavégző képességét.

Irányelvek az egészségügyi szakdolgozóknak

  • " Ha vérrel érintkezhetünk, viseljünk kesztyűt és arcmaszkot."

  • Vérvételnél maszk nem szükséges, elegendő a kesztyű felhúzása is (ha vacuumos csövet használunk).

  • Külön figyelmet érdemelnek az alábbi protokollok, hogy elkerüljük a tűszúrásos baleseteket.

Post-expositios prophylaxis a munkahelyen

  • " Percutan tűszúrás után, ha a vérforrás ismert HIV pozitív beteg, hármas gyógyszer-kombináció szedése javasolt 4 hétig. Az első gyógyszert az expositio után 2 órán belül be kell venni. A post-expositios prophylaxis igen eredményesnek tűnik, de előfordulhatnak olyan esetek, amikor a dolgozó mégis fertőződik. Egyénileg mérlegeljük, ha nyálkahártya expositio történt. Minden bizonytalan esetben konzultáljunk infektológussal, hogy segítséget kapjunk a kockázat értékelésében."

  • A post-expositios prophylaxist HIV kezelésben jártas szakember javasolja. A szükséges gyógyszereknek napi 24 órában elérhetőnek kell lenniük az egészségügyi dolgozók számára.

  • Végezzünk azonnali HIV serologiát, melyet (1) 3 és 6 hónap múlva ismételjünk meg.

  • Ha az érintett antiviralis kezelést is kap, az antitestválaszt ellenőrzése még hosszabb ideig ajánlott.

  • A tűszúrásos baleseteket hivatalosan be kell jelenteni.

  • A nyomonkövetési időszak alatt minden szexuális együttléthez célszerű gumióvszert használni.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Tűcsere programok csökkentik a HIV előfordulását intravenás kábítószer-fogyasztók között.

  • Párkapcsolatokról szóló viselkedésterápiás csoportfoglalkozások, melyeket elméletileg is képzett kortárs előadók vezetnek, ösztönzőleg hatnak a gumióvszer használatára.

  • Életmód tanácsadás és iskolai programok visszaszoríthatják a kockázatos szexuális szokásokat.

  • Az AIDS kockázatáról tartott előadások eredményeként gyarapodnak az ismeretek, javul a hozzáállás, és ritkulnak a kockázatos magatartásformák.

  • A HIV kockázatáról szóló ismeretterjesztés heteroszexuális férfiak körében csökkenti a kockázatos magatartásformák gyakorlatát.

  • Egy a HAART-hoz fűződő adherenciát felmérő tanulmány bebizonyította, hogy a gyógyszerészek által nyújtott felvilágosítás javította a compliance-t.

  • Aerobic gyakorlatok biztonságosnak és jótékony hatásúnak tűnnek HIV/AIDS betegek számára.

  • Prophylacticus gyógyszeres kezelés csökkenti a tuberculosis előfordulását azokban a HIV fertőzött felnőttekben, akiknek pozitív a tuberculin tesztjük.

  • Co-trimoxazol sikeresen csökkenti a HIV fertőzöttek morbiditását és mortalitását Afrikában .

  • A spermicid hatású nonoxylol-9 nem gátolja a HIV fertőzés vaginalis átvitelét, sőt a gyakoribb nyálkahártya-sérülések miatt fokozza annak kockázatát.

  • Fenntartó methadon kezelés mellett kevesebb a kockázatos magatartásforma, így segít a HIV fertőzés megelőzésében.

  • Alitretinoin gél hatékony a Kaposi-sarcoma kezelésében. Előrehaladott Kaposi-sarcomában PLD (pegilált liposzomális doxorubicin) ajánlott, radioterápia hatására a bőrelváltozások javulnak.

Irodalom

  • [1]Polymerase chain reaction for the diagnosis of HIV infection in adults: a meta-analysis with recommendations for clinical practice and study design. Ann Intern Med 1996;124:803-815

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968203. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Weinhardt LS, Carey MP, Johnson BT, Bickham NL. Effects of HIV counseling and testing on sexual risk behaviour: a meta-analytic review of published research, 1985–1997. American Journal of Public Health 1999;89:1397-1405

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999713. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [5]Rutherford GW, Feldman KA, Kennedy Ge. Three- or four-drug versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002037. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [6]HIV Trialists' Collaboration Group. Zidovudine, didanosine, and zalcitabine in the treatment of HIV infection: meta-analyses of the randomized evidence. Lancet 1999;353:2014-2015

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999298. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Brocklehurst P, Volmink J. Antivirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003510. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [9]Bucher H, Griffith L, Guyatt GH, Opravil M. Meta-analysis of prophylactic regiments against pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients. J AIDS and Human Retrovirology 1997;15:104-114

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Weller S, Davis S. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003255. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [12]Wolitski RJ, MacGowan RJ, Higgins DL, Jorgensen CM. The effects of HIV counseling and testing (HIV CT) on risk-related practices and help-seeking behaviour. AIDS Educ Prevent 1997;(suppl B):52-67

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973563. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Hurley SF, Jolley D, Kaldor JM. Effectiveness of needle-change programs for prevention of HIV infection. Lancet 1997;349:1797-1800

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978208. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Wingood GM, DiClemente RJ. HIV sexual risk reduction interventions for women: a review. J Prev Med 1996;12:209-217

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961124. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [18]Exner TM, Seal DW, Ehrhardt AA. A review of HIV interventions for at-risk women. AIDS and Behavior 1997;1:93-124

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-985223. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [20]Kalichman SC, Carey MP, Johnson BT. Prevention of sexually transmitted HIV infection: a meta-analytic review of the behavioural outcome literature. Annals of Behavioural Medicine 1996;18:6-15

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978428. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [22]Kirby D, Short L, Collins J, Rugg D, Kolbe L, Howard M, Miller B, Sonenstein F, Zabin LS. School-based programmes to reduce sexual risk behaviours: a review of effectiveness. Public Health Reports 1994;109:339-360

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940275. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [24]Kim N, Stanton B, Li X, Dickersin K, Galbraith J. Effectiveness of the 40 adolescent AIDS-risk reduction interventions. J Adolesc Health 1997;20:204-215

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970429. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [26]Exner TM, Gardos PS, Seal DW, Ehrhardt AA. HIV sexual risk reduction interventions with heterosexual men: the forgotten group. AIDS and Behavior 1999:3;347-58.

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20005273. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software

  • [28]Haddad M, Inch C, Glazier RH, Wilkins AL, Urbshott G, Bayoumi A, Rourke S. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001442. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [29]Nixon S, O'Brien K, Glazier RH, Wilkins AL. Aerobic exercise interventions for people with HIV/AIDS. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001796. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [30]Wilkinson D. Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000171. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [31]Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH, Sudre P, Naef M, Sendi P, Battegay M. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDD 1999;13:501-507

  • [32]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-993945. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software