Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Amoebiasis

Amoebiasis

ebm00944

Kórokozó

  • Az amoebiasis kórokozója egy pathogen protozoon (amoeba), az Entamobea histolytica. Külön fajként elkülönítendő a közeli rokonságot mutató non-pathogen Entamoeba dispar-tól.

  • Az E. histolytica a vastagbelet támadja meg, és a gazdaszervezet elhalt sejtjeiből, vörösvértestekből és baktériumokból táplálkozik.

  • Az E. histolytica behatol a bélnyálkahártyába, roncsolja a hámsejteket, kráterhoz hasonló fekélyeket okoz, a bélfalon keresztül ráterjedhet a peritoneumra, és szétszóródhata vénás keringésen keresztül a májba és más szervekbe amoebás tályogok kialakulásához vezetve 1 .

  • Széklettel szennyezett ételben vagy italban lévő ciszták elfogyasztása során történik a fertőzés.

  • Az ivóvíz klórozása nem pusztítja el az E. histolytica cisztákat, ugyanakkor jó szűrőrendszerek, a víz jódtablettákkat való kezelése, –20°C-ra való fagyasztás, illetve hevítés (5 perc, +50°C) eliminálja a cisztákat.

  • Világszerte elterjedt, de a trópusi és szubtrópusi régiókban nagyobb az előfordulása. A WHO becslése szerint az amoebás colitisben, illetve amoebás tályogban szenvedő betegek száma évente megközelítőleg 40–50 millió, mintegy 0,1% körüli halálozással.

Klinikai kép

  • A pathogén E. histolytica leggyakoribb manifesztációja az amoebás colitis és a májtályog. Egyéb megjelenések a következők:

    • intestinalis régió: peritonitis, toxikus megacolon, amoeboma.

    • extraintestinalis: bőrsipoly és amoebiasis cutis, amoebás tályog a lépben, tüdőben, agyban, valamint pericarditis, amoebás empyema.

  • Pusztán a klinikai megjelenés alapján specifikus diagnózis nem lehetséges.

  • A lappangási idő a fertőződéstől a tünetek felléptéig 1 héttől 4 hónapig terjedhet.

  • Korábban úgy gondolták, hogy a székletükben E. histolytica cisztát ürítő betegek 90%-a tünetmentes ürítő. Ugyanakkor az elmúlt néhány évben megkülönböztették az E. histolyticát és a non-pathogen E. dispart, amelyik jelen ismereteink szerint nem okoz tünetekkel járó betegséget 2 . A kombinált E. histolytica/dispar laboratóriumi észleletek mintegy 90%-a gyakorlatilag csak E. dispar pozitív. Úgy tűnik, hogy a korábban tünetmentes E. histolytica hordozónak vélt betegek többsége non-pathogen E. dispar fertőzött. Ugyanakkor kétségtelen, hogy néhány E. histolytica fertőzött beteg tünetmentes marad, vagy csak enyhéka tünetei .

Amoebás colitis

  • A klinikai kép a nagyon enyhe hasmenéstől a kezelés nélkül akár életveszélyes véres hasmenésig, azaz dysenteriáig változik.

  • A hasmenésen túl a tünetek között előfordulhat hasi fájdalom, görcsök, bágyadtság, hőemelkedés, étvágytalanság, fejfájás és deréktáji fájdalom.

  • Vizsgálatkor a betegnek rendszerint érzékeny a hasa és lázas (38%).

  • Szövődmények közé tartozik a bélvérzés, valamint a bélperforatiót követő peritonitis, illetve amoeboma. Az amoeboma egy granulomatózus, colontumort utánzó elváltozás, amely helyi bélelzáródást okozhat.

Amoebás tályog

  • Leggyakoribb a felhasi fájdalommal, hasmenéssel (a közelmúltban) és fogyással jelentkező májtályog.

  • Vizsgálatkor a betegnek rendszerint érzékeny a felhasa, láza, valamint hepatomegaliája van.

  • Jellemző a leukocytosis, az emelkedett alkalikus phosphatase és a CRP.

Differenciáldiagnózis

  • Amoebás colitis esetén: egyéb bélbetegségek, különösen azok, amelyek véres hasmenéssel járnak (mint a colitis ulcerosa), továbbá az irritábilis bél szindróma.

  • Némely esetben a széklet vagy bélbennék minta más amoebák jelenlétét fedheti fel. Entamoeba coli, E. hartmanni, E. dispar, Endolimax nana és Iodamoeba bütschlii valamennyien non-pathogenek, ezért nem is igényelnek antibiotikumos kezelést.

  • Amoebás tályog esetén: bakteriális tályogok, tumorok, echinococcosis, ciszták.

  • Dientamoeba fragilis egy ostoros amoeba, amely hasmenéssel járó bélfertőzést okozhat. Kimutatásacsak székletmintából lehetséges trichrome festés vagy más amoeba festés segítségével.

Specifikus diagnózis

  • A diagnózis a protozoon székletmintából, illetve vastagbél biopsiatumból való kimutatásán alapul.

  • A székletminta formalinos vagy polivinilalkoholos (PVA), illetve Schaudinn fixálást követően vizsgálható. Kezeletlen minta ugyancsak használható. Formalinnal fixált mintákból csak ciszták izolálhatóak, viszont más fixálószerek használata esetén a ciszták mellett trophozoiták is izolálhatóak. Ezek a morfológiai vizsgálatok nem elégségesek a pathogen E. histolytica és a non-pathogen E. dispar elkülönítésére.

  • Antigénkimutatás a pathogen E. histolytica és a non-pathogen E. dispar elkülönítésére kezeletlen székletmintákon végezhető. A differenciálás polimeráz láncreakción (PCR) alapuló módszerek felhasználásával ugyancsak elvégezhető 3 .

  • Súlyos hasmenés esetén nem képződik ciszta, viszont az amoebák többsége trophozoitaként ürítésre kerül. Ezért a diagnózishoz egy PVA-fixált minta vagy egy kezeletlen minta (antigen vizsgálatra) javasolt. Chronicus amoebiasisra gyanús esetekben vagy amoebás tályog gyanúja esetén formalin fixált minta használható. A ciszták periódikus ürülése miatt 2–3 napos időközökben legalább három mintát kell venni.

  • A colonoscopia során vett minták (biopsziák) vizsgálhatóak azonnal vagy festést követően a jellegzetesen mozgó trophozoiták jelenlétére nézve.

  • Az amoebás tályog diagnosztikájában a széklet és a vastagbél minták jelentősége csekély, miután a legtöbb esetben az amoeba többé már nincs jelen a belekben. Ilyen esetekben az amoeba antitestek kimutatása a szérumban, a hasi régió és a máj képalkotó vizsgálatai, valamint, ahol szükséges, a gyanús tályog percutan aspirátumának vizsgálata hasznosak lehetnek. Specifikus diagnózishoz rendszerint antigén kimutatási vizsgálatokkal, illetve az aspirátum mikroszkópos vizsgálata révén juthatunk. Ugyanakkor a társuló szövődmények miatt ez az eljárás nem mindig ajánlható.

Kezelés, követés, kórjóslat

  • A kezelés célja mind a panaszok, mind az amoebák eliminálása.

  • Az amoebás colitis és az extraintestinalis amoebiasis leghatékonyabb kezelése a metronidazol 3x750–800 mg 7–10 napig (gyermekeknek: 3x10–16 mg/kg). Intestinalis ciszták eliminálására diloxanid furoát, 3x500 mg 10 napig (gyermekeknek: 3x6,5 mg/kg), vagy iodoquinol, 3x650 mg 20 napig (gyermekeknek: 10–13 mg/kg, maximum 2 g/nap) adandó.

  • Amoebás tályog esetén a metronidazol kezelés kiegészítéseként meg kell kísérelni a tályog percutan aspirációját. A metronidazol chloroquinnal ugyancsak helyettesíthető.

  • Terhesség során, ha a betegség tünetmentes, vagy a betegnek csak enyhe tünetei vannak, paromomycin (3x8–12 mg/kg 7 napig) használata javasolt metronidazol helyett 4 .

  • A tünetmentes E. histolytica hordozók kezelésének célja a fertőző forrás eliminálása, valamint a tünetes betegség későbbi kifejlődésének megelőzése. A tünetmentes fertőzés elsővonalbeli kezelése rendszerint metronidazol. Ugyanakkor, ha diloxanid furoát vagy iodoquinol rendelkezésre áll, ezek használata kedvezőbb lehet egy tünetmentes fertőzés eradikációjára, miután mindkét szer hatékony a ciszta alakokkal szemben is. E. dispar hordozókat nem szükséges kezelni.

  • Ritkán előfordulnak relapszusok, és ezért a kezelést követően 3–12 héttel 2–3 ízben ismételt székletmintát kell venni.

Irodalom

  • [1]Petri WA Jr. Pathogenesis of amebiasis. Curr Opin Microbiol 2002;5:443-7.

  • [2]Diamond LS, Clark CG. A redescription of Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903 (Emended Walker, 1911) separating it from Entamoeba dispar Brumpt, 1925. J Eukaryot Microbiol 1993;40:340-4.

  • [3]Verweij JJ, Blotkamp J, Brienen EA, Aguirre A, Polderman AM. Differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar cysts using polymerase chain reaction on DNA isolated from faeces with spin columns. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:358-61.

  • [4]McAuley JB. Juranek DD. Paromomycin in the treatment of mild-to-moderate intestinal amebiasis. Clin Infect Dis 1992;15:551-2.