Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Észak-Európába érkező menekültek egészségügyi gondozása

Észak-Európába érkező menekültek egészségügyi gondozása

ebm00907

Célok

  • A kezelhető vagy óvintézkedést szükségessé tevő fertőző betegségeket az első orvosi vizsgálat során szűrni kell.

  • Egy amerikai költség-haszon elemzés kimutatta, hogy a parazitás megbetegedések kezelését illetően a leginkább költséghatékony eljárás az, hogy valamennyi fejlődő országból érkező személy egy 5 napos albendazol kezelésben részesül anélkül, hogy szűrővizsgálatokat végeznének. Ez csökkenti a költségeket, a kórházi napok számát és még a halálozást is 1 .Mindazonáltal ez nem feltétlenül alkalmazható Észak-Európában.

  • Győződjünk meg arról, hogy a beteg valamennyi szükséges védőoltást megkapta.

  • Előzzük meg, mutassuk ki, illetve kezeljük a psychiátriai problémákat.

Menekültek egészségügyi ellenőrzése (ajánlások Finnországban)

  • A menekült-engedélyhez a következő vizsgálatok javasoltak:

    • Mellkas röntgen valamennyi 7 éves vagy annál idősebb személynek

    • Szérum HBsAg (mindenkinek)

    • Szérum cardiolipin (mindenkinek)

    • Szérum HIV antitest (mindenkinek)

  • Egyéb vizsgálatokat egyedileg kell megtervezni, miután egy nővér megvizsgálta a beteget. A vizsgálatok a származási ország járványügyi helyzetéről szóló információn alapulnak.

  • Valamennyi gyermeket, terhes asszonyt és minden panaszos személyt orvos vizsgál meg a nővérrel való interjút követően. Mindenki más esetén a nővéri interjú elégséges; orvosi vizsgálat csak akkor indokolt, ha valamely szűrővizsgálati eredmény pozitív.

  • A bevándorlási engedélyről való döntés nem függhet az egészségügyi ellenőrzés eredményétől, és ezek az eredmények nem továbbítandók a bevándorlási hivatal munkatársainak.

  • A menekültek legsúlyosabb problémái pszichoszociális problémák, amelyek az országuk elhagyásához vezető körülményekkel, az eltérő kulturális háttérrel és a környezet megváltozásával kapcsolatosak. Az interjúkat, illetve az egészségügyi ellenőrzést végző szakembereknek tudniuk kell valamit a származási ország kultúrájáról, a menekültek gondolkodásmódjáról, valamint az egészséggel és betegséggel kapcsolatos hiedelmeikről.

A bevándorló mint beteg

  • Szánjunk bőséges időt a vizitre.

  • Használjunk képzett tolmácsot.

  • Vegyük fel gondosan az anamnézist:

    • a lakóhely és lakásviszonyoka bevándorlást megelőzően

    • fizikai és psychológiai traumák

    • lehetséges expozició ragályos betegségekre

    • megelőző betegségek és kezelések

    • tuberculosis és kezelése az anamnézisben, közeli kontaktok tuberculosisa

    • védőoltások, BCG hegek

  • Részletes vizsgálat

    • Gyermekek esetén mérjük meg a testmagasságot és a tömeget, mérjük fel a tápláltságot.

    • A bőr gondos vizsgálata a rüh és más bőrbetegségek kimutatása végett, mérjük fel a vérszegénységet

    • a fogak állapota

    • a nyirokcsomók, a máj és a lép tapintása

    • a szív és a tüdő hallgatózása

  • Az alapvető vizsgálatokon (mellkas röntgen, HBsAg, cardiolipin, HIV antitest) túlmenően egy részletesebb vizsgálat tartalmazza még a következőket:

    • Teljes vérkép

      • anaemia: vashiány, chronicus fertőzés, thalassaemia, haemoglobinopathia + eosinophilia: élősködő férgek

    • Vörösvértest süllyedés

      • tuberculosis

      • egyéb chronicus fertőzés

    • ALT

      • májbetegségek

    • hepatitis C antitest

    • HBcAb

      • mérjük fel az oltás szükségességét, ha hepatitis B hordozó van a családban

    • vizelet üledék

      • haematuria: schistosomiasis, tbc

      • pyuria: tbc

    • Széklet parazita vizsgálat 2–3 alkalommal

    • A BCG oltás szükségességének felmérésére valamennyi 7 év alatti gyermek esetén Mantoux próbát (2 TU/0,1 ml) végzünk

A bevándorlók leggyakoribb fertőzései

  • A származási országban előforduló fertőzések járványtanának ismerete segíti az acut és chronicus fertőzések kórismézését.

  • Acut lázas megbetegedés vizsgálata során lehetséges expositio esetén a maláriát ki kell zárni.

  • Fogyás és fáradékonyság hátterében előfordulhat tuberculosis vagy előrehaladott HIV fertőzés, illetve mindkettő.

Tuberculosis

  • Sok országban a tuberculosis még mindig gyakori megbetegedés, és kezelése elégtelen. Kelet-Európában előfordul multi-rezisztens tuberculosis.

  • Az első egészségügyi ellenőrzés során fényt kell deríteni a BCG oltásra, a fertőzéses expositióra, a korábbi tuberculosisra és annak kezelésére.

  • Valamennyi BCG oltásban nem részesült 7 év alatti gyermek esetén Mantoux próbát (2 TU/0,1 ml) kell végezni. Ha a reakció átmérője kisebb, mint 5 mm, a tesztet negatívnak véleményezzük (és javasolt a BCG oltás). Ha a reakció erős (> 10 mm), gondoljunk aktív tuberculosisra.

  • A tuberculosis tünetei évekkel a fertőzést követően is megjelenhetnek, és ezt a lehetőséget nem szabad elfelejteni.

  • Csak a pozitív köpettel rendelkező tuberculosisos betegek terjesztik a betegséget. A velük egy háztartásban élő valamennyi személy exponaltnak tekintendő.

  • A bevándorlók közt előforduló tuberculosisos esetek jelentős része nyirokcsomót, csontot, izületet vagy veséket érintő extrapulmonális fertőzés. Ezek a betegek nem fertőznek.

  • Egy légúti problémákról panaszkodó bevándorlót sürgősen mellkas röntgenre kell küldeni. Ha a lelet alapján tuberculosis merül fel

    • vegyünk köpetmintát festésre és tenyésztésre három egymást követő napon

    • utaljuk a beteget tüdőosztályra, belgyógyászatra vagy gyermekosztályra.

  • Fel kell vetni a tuberculosis gyanúját valamennyi endemiás területről érkezett olyan beteg esetén, aki fogyást, lázat panaszol, valamint vérszegény és gyorsult a süllyedése.

  • Különösen a nyaki régió megnagyobbodott nyirokcsomói megerősítik a gyanút, és biopsiát kell venni nemcsak szövettanra, hanem tuberculosis festésre, tenyésztésre és PCR vizsgálatra egyaránt.

  • Sok területen, ahol a HIV endemiás, tuberculosis ugyancsak sok van, és ezek gyakran fordulnak elő együtt. A kórismézés során egyik állapotról sem szabad elfeledkezni, különösen mivel a panaszok nagyon hasonlóak lehetnek.

Hepatitis B

  • Nagy előfordulást mutató országok (a népesség 8%-át meghaladja a hordozók száma) Afrika, Ázsia, trópusi Amerika és Kelet-Európa területein találhatóak.

  • A betegeknek szóbeli, és ha lehetséges írásbeli felvilágosítást is kell nyújtani a saját nyelvükön arról, hogyan kell csökkenteni a fertőzés vérrel és szexuális úton való átadásának kockázatát.

  • Oltás javasolt azoknak a személyeknek, akik hepatitis B hordozóval élnek egy háztartásban, valamint a hordozó HBsAg negatív rendszeres szexuális partnereinek is.

  • HBsAg pozitív nők gyermekeinek a születésüket követően azonnal hepatitis B immunglobulint kell kapniuk, és amint lehetséges, meg kell kezdeni az oltás sorozatot.

  • HBsAg pozitív gyermekekkel foglalkozó gyermekintézmények, illetve iskolák személyzetét fel kell világosítani a vérrel való érintkezéssel járó kockázatokról.

  • Expositio esetén a hepatitis B fertőzés oltással vagy immunglobulin adásával megelőzhető.

  • Elsősorban menekültek gondozásával foglalkozó egészségügyi intézmények személyzetét hepatitis B ellen oltani kell. Az oltás javasolt menekült centrumok egyéb dolgozóinak is, amennyiben munkájuk során kisgyermekekkel közeli kapcsolatba kerülnek.

HIV

  • Az önkéntes bevándorlási egészségügyi ellenőrzésnek része a HIV vizsgálat. A kérdéses személynek, illetve gyámjának lehetővé kell tenni, hogy visszautasítsa a vizsgálatot.

  • A negatív vizsgálati eredményt nővér is közölheti, de a pozitív eredményt orvosnak kell közölnie.

  • HIV fertőzött menekülteket belgyógyászati osztályra kell küldeni.

  • A vizsgálati eredmények nem továbbítandók a bevándorlási hivatal munkatársainak, a menekült centrum dolgozóinak vagy az iskoláknak.

Széklet baktériumok

  • Baktérium után kell kutatni hasmenés vagy más fertőzésre utaló ok esetén.

  • A shigella fertőzőbb, mint a salmonella, és szigorúbb higiénés intézkedéseket indokol. A tünetes shigella fertőzést antimikrobiális gyógyszerekkel kell kezelni.

Bél parazita fertőzések

  • Az ajánlások szerint paraziták után csak olyan betegekben kell kutatni elsődlegesen, akiknek panaszai vannak. Széklet parazita vizsgálatot kell végezni az olyan 7 éves kor alatti gyermekekben, akiknek vérszegénységre vagy chronicus egészség-problémákra utaló tünetei vannak, vagy az anamnézisük erre utal.

  • A gyakorlatban gyakran indokolt legalább két parazita mintát venni a részletes egészségügyi vizsgálat kapcsán, és aktívan kezelni.

  • A leggyakoribb leletek a következők: Trichuris, Ascaris, horogféreg (Ancylostoma), Strongiloides és Giardia.

  • Strongyloides fertőzés, amely jelentős eosinophiliával jár együtt,életveszélyes generalizált fertőzéshez vezethet immunsupprimált személyekben.

  • Egyéb bél parazitákat a lehetséges szövődmények, illetve a transmissio kockázata miatt ugyancsak eradikálni kell.

Védőoltások

  • Ha a betegről tudott háttér információ elégtelen, a cél az, hogy legalább alapszintű védelmet biztosítsunk a megbetegedések ellen. Ha egy fejlődő országokból érkezett személyről ismert, hogy kapott oltásokat, feltételezhetjük, hogy a WHO által ajánlott Kiterjesztett Immunizációs Programot (EPI) követték ( (Lásd: 5.31. táblázat - A WHO által fejlődő országok számára ajánlott alapszintű oltási program (EPI). Az idők az egyes oltások közötti minimum intervallumok; hosszabb időtartamok alkalmazhatóak.) táblázat)

  • Oltásban nem részesült gyermekek esetén az ún. akcelerált program használatos. Ha a BCG oltás hege nem található (bal comb, bal kar, ritkábban jobb comb, illetve kar), elsőként Mantoux próbát kell végezni annak igazolására, hogy a gyermek nem tuberculosis hordozó. BCG oltást csak azoknak a 7 évnél fiatalabb gyermekeknek kell adni, akiknek a Mantoux próbája negatív. BCG oltást követően hat héten belül egyéb oltást ne adjunk. Egyéb élő és inaktivált oltások ugyanakkor a BCG oltással párhuzamosan adhatóak.

  • Oltásban nem részesült felnőtteket diphtéria, tetanus és polio ellen immunizálni kell ( (Lásd: 5.32. táblázat - Akcelerált oltási program.) táblázat).

5.31. táblázat - A WHO által fejlődő országok számára ajánlott alapszintű oltási program (EPI). Az idők az egyes oltások közötti minimum intervallumok; hosszabb időtartamok alkalmazhatóak.

OltásIdőpont
Gyermekek 
BCG oltások1 oltás 6 hetes kor előtt
DPT3 oltás: 6, 10 és 14 hetes korban
OPV (orális polio vakcináció)4 dózis: <2, 6, 10 és 14 hetes korban
Kanyaró1 oltás 9 hónapos korban
Hepatitis B3 oltás: egy a születést követően, és emlékeztető oltások 1 és 6 hónapos korban endemiás területeken
Termékeny korú és terhes nők 
Tetanus (T)5 oltás: 1. oltás (T1) az egészséggondozó egységnél tett bármely vizit alkalmával; 2. oltás 4 héttel T1 után; 3. oltás 6 hónappal T2 után; 4. oltás 1 évvel T3 után, illetve a következő terhesség alatt; 5. oltás 1 évvel T4 után, illetve a következő terhesség alatt.
  

5.32. táblázat - Akcelerált oltási program.

KorcsoportOltás
  1. Hib oltás a következő séma szerint adandó: 12 hónapos kor alatt 3 dózis; 12–17 hónapos korban 2 dózis; 18 hónapos kortól 4 éves korig 1 dózis. 5 éves kor felett nem szükséges Hib oltás.

  2. 10 éves vagy idősebb korban dT adandó DPT helyett.

6 éves kor alatt 
1. vizitDPT, polio, Hib1 és MMR; BCG, ha a Mantoux próba negatív
2 hónappal későbbDPT, polio, Hib
2 hónappal későbbDPT, majd a gyermek oltása az azonos korú gyermekekre vonatkozó nemzeti oltási program szerint folytatódik
  
Hat éves kor felett 
1. vizitDPT/DT/dT, polio, MMR; DPT 7 éves kor alatt, DT 7–9 éves korban2
2 hónappal későbbDPT/DT/dT, polio
6–12 hónappal későbbDPT/DT/dT, polio, majd a nemzeti oltási program szerint
  
Felnőttek 
1. vizitdT, polio
2 hónappal későbbdT, polio
6–12 hónappal későbbdT, polio

Irodalom

  • [1]Muennig P, Pallin D, Sell RL, Chan MS. The cost effectiveness of strategies for the treatment of intestinal parasites in immigrants. N Engl J Med 1999;340:773-779