Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Az antibacteriális gyógyszerek alkalmazásának ökológiája

Az antibacteriális gyógyszerek alkalmazásának ökológiája

ebm00880

Bevezetés

  • Az első igazi antimikrobás szerek 1935-ben (szulfonamidok) és 1942-ben (penicillin) kerültek bevezetésre. Azóta több száz új antimikrobás szert dobtak piacra.

  • Az antibiotikumok többségét járóbeteg rendelésen írják fel. A járóbeteg rendelésen felírt antibiotikumok mintegy 80%-át légúti fertőzések pl.: otitis media és sinusitis kezelésére adják. Az antimikrobás szerek következő leggyakoribb javallatai a húgyúti és a bőr fertőzések kezelése. A kórházakban a legelterjedtebb javallatt a beavatkozás előtti prophylaxis.

A rezisztencia kialakulása

  • A baktériumok 3,8 milliárd éve vannak jelen a Földön. Az alkalmazott számítási módszerektől függően az emberi faj néhány millió éves. A baktériumok optimális körülmények között 20 percenként képesek megtöbbszöröződni, és rendkívül jó a környezeti alkalmazkodó képességük. Egyes baktériumokról ismert, hogy néhány száz fokos hőmérsékletet is kibírnak, és túlélik a több ezer méterrel a tengerszint alatt uralkodó hidrosztatikai nyomást. DNS kijavítási mechanizmusuknak köszönhetően egyes baktériumok még a radioaktív sugárzással szemben is ellenállóak.

  • Az elmúlt 60 évben az emberben és a közvetlen környezetében lévő baktériumok példátlan szelekciós nyomásnak voltak kitéve. Az antimikrobás készítmények alkalmazása a természetes gyógyszer- rezisztenciával bíró baktériumoknak kedvez. Az érzékeny baktériumok elhalnak, a legellenállóbbak túlélnek, ami által az ember már valószínűleg meg is változtatta saját baktérium fajainak összetételét illetve a fajok előfordulási gyakoriságát. Mivel az ember normál baktérium flórája eddig még felderítetlen terület, ezért lehetetlen megbecsülni a feltehetően végbement változásokat, illetve önmagában azt megítélni, hogy mindezeknek mik lehetnek a következményei az emberi egészségre.

  • A baktériumokban többszáz rezisztencia gént fedeztek már fel. Ezek vélhetően a normál baktérium flórán belülről vagy kívülről származnak, de a baktériumok képesek új rezisztencia gének létrehozására is. A pneumococcus penicillin rezisztenciája például úgy alakult ki, hogy a kórokozó a normál szájflóra baktériumaitól vette át a rezisztenciáért felelős gént.

  • A baktériumok legaggasztóbb tulajdonsága a többszörös rezisztencia, nevezetesen az, hogy a kórokozó egyszerre több antimikrobás készítménnyel szemben is rezisztens. Számos, klinikailag jelentős rezisztens baktérium rendelkezik ezzel a tulajdonsággal. A baktériumok képesek összegyűjteni és beépíteni a rezisztencia kialakulásáért felelős géneket a génkészletükbe. Másrészről a rezisztencia kialakulhat kromoszómális génmutációk útján is.

A rezisztencia korlátozása

  • A rezisztencia problémát jelent a mindennapos klinikai munkában az alapellátásban és különösen a kórházakban. Tekintettel arra, hogy az antimikrobás szerek alkalmazására szükség van, a baktérium rezisztencia kérdése állandóan fennálló probléma. Bár folyamatosan törekszünk az antimikrobás szerek használatának leszorítására, ehelyett úgy tűnik, alkalmazásuk egyre elterjedtebbé válik, ami tovább súlyosbítja a rezisztencia problémáját.

  • Az új antimikrobás készítmények nem jelentenek megoldást a problémára. Bár a gyógyszerfejlesztés folyamatosan zajlik, az új gyógyszerek nagy valószínűséggel csak átmeneti megoldást jelentenek. Egy új gyógyszer kifejlesztése minimum 5-12 évet vesz igénybe.

  • A baktérium rezisztencia leginkább úgy szorítható vissza, hogy csökkentjük az antimikrobás készítmények alkalmazását, és megelőzzük a baktériumok elterjedését.

    • Mindig törekedjen a lehető legpontosabb diagnózis felállítására. A javaslatoknak megfelelően kérjen laboratóriumi vagy röntgen vizsgálatokat.

    • Csak akkor írjon fel antimikrobás készítményt, ha feltétlenül szükséges. Amennyiben erre nincs igazolt indoka, ne térjen el a különböző indikációk terápiás ajánlásaitól.

    • Ha úgy dönt, hogy nem az antimikrobás kezelést választja, akkor biztosítsa a beteg folyamatos felülvizsgálatát és megfigyelését.

    • Szigorúan tartsa be a kézhigiénés előírásokat. Az alkohol tartalmú szivacsok egyértelműen jobban eltávolítják a kórokozókat a kézről, mint a közönséges szappan.

  • Valószínű, hogy a higiénés rendszabályok betartása befolyásolja a rezisztens baktérium terjedését. A kórházakban a dolgozók és a betegek keze a legfontosabb tényezők a mikróbák elterjedésében. A fejlődő országokban az optimális éghajlati környezetben rengeteg baktérium tenyészik, ami viszont hozzájárul a rezisztencia problémájához.

  • A jövőben minden országban, és különösen az ambuláns ellátás keretében nagy szükség van a higiéné javítására. A bölcsődék például jelentős szerepet játszanak a gyermekek fertőzéseinek terjesztésében.

A normál flóra fontossága egyre növekszik

  • A beteg érdeke, hogy antimikrobás gyógyszert csak akkor szedjen, ha tényleg szükséges. Számos vizsgálatban mutattak rá arra, hogy az antimikrobás kezelés növeli az új rezisztens baktériumok kolonizációjának veszélyét a beteg szervezetében. Az állatkísérletek azt mutatták ki, hogy antimikrobás kezelés alatt ezred illetve százezred annyi baktérium szükséges a kolonizációhoz, mint kezelés nélkül.

  • Az antimikrobás készítmények elpusztítják a normál flórát és a keletkező űrt nagyon könnyen idegen, rezisztens baktériumok tölthetik ki, amelyeknek így már elegendő helyük van a proliferációhoz. A beteg ezután elkezdi ontani ezeket a rezisztens baktériumokat, így elősegítve elterjedésüket.

  • Fiatal nőkben bármilyen típusú antimikrobás kezelés kettő illetve ötszörösére növeli a húgyúti fertőzések kialakulását. Ez feltehetőleg a normál baktérium flóra károsítására vezethető vissza, ami elősegíti a pathogen baktériumok elszaporodását a kezelés után 2-4 héttel.

  • Előzetes vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy ha az antimikrobás kezelés után oralis vagy oropharyngealis alfa-haemolyticus streptococcusok segítségével helyreállítjuk a baktérium flórában keletkezett károkat, akkor statisztikailag szignifikáns védelem alakul ki az otitis media és a pharyngitis kiújulása ellen.

Antibiotikum okozta hasmenés

  • A normál bélflóra károsodása következtében a Clostridium difficile elszaporodhat a belekben. Ez a baktérium hasmenést keltő toxinokat termel. Ennek a jelentősége különösen megnövekedett a cephalosporinok egyre elterjedtebb alkalmazásával. A széles spektrumú antibiotikumok és a gyakori, ismételt használat együttesen fontos kockázati tényezői az antibiotikummal összefüggő hasmenés kialakulásának.

  • Az antibiotikum okozta hasmenés megelőzése: Kerülje az antimikrobás készítmények szükségtelen használatát. Kórházakban különítsék el az antibiotikum okozta hasmenéses betegeket. Tartsa be a kézhigiénés rendszabályokat. Gyermekeknél Lactobacillus GC kapszula adása statisztikailag szignifikáns mértékben megelőző hatású az antibiotikum okozta hasmenés tekintetében. Emellett a Saccharomyces boulardii élesztőgombát tartalmazó készítményhatékonyan csökkentheti az antibiotikum okozta hasmenéses epizódok kiújulását.

Sikeres és biztonságos kezelés

  • A hatékonyság megőrzéséhez az szükséges, hogy kerüljük a szükségtelen antimikrobás gyógyszeres kezelés alkalmazását, valamint hogy korrigáljuk az elfogult kezelési módokat.

  • A hatékonyság és a biztonság nem függetlenek egymástól. Új széles spektrumú antimikrobás szerek alkalmazása járóbeteg ellátásban csak a legritkább esetekben indokolt, a módosult rezisztencia helyzet miatt. Sőt a széles spektrumú gyógyszerek túlságosan lelkes használata a normál flóra szükségtelen károsodásához vezet, és elősegíti a rezisztencia kifejlődését ezekkel a gyógyszerekkel szemben, amelyek nem első vonalbeli terápiára javasoltak.

  • A baktérium rezisztencia helyzet kialakulásának illetve az antimikrobás szerek fogyasztásának folyamatos figyelése által kialakíthatóak és közre bocsáthatóak a hatékony és biztonságos antimikrobás kezelést elősegítő irányelvek.