Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Heveny arcüreggyulladás

Heveny arcüreggyulladás

ebm00870

Irányelvek

  • A közönséges megfázás első 7 napja alatt nem indokolt antibiotikum adása, sem pedig az arcüreggyulladás felismerését célzó képalkotó eljárás.

  • Az arcüreggyulladást ultrahang vizsgálattal

    ábrák) diagnosztizáljuk felnőttek és 6 évnél idősebb gyermekek esetében.

  • Antibiotikum adása csak azon betegek esetében javasolt, akiknél az arcüregben folyadék van.

  • Az arcüreggyulladás az asthma tüneteinek romlását okozza.

  • Visszatérő arcüreggyulladás esetén keresni kell a hajlamosító tényezőket.

Meghatározás és epidemiológia

  • Általában az arcüreggyulladásra gondolunk, amikor a sinusitis (melléküreggyulladás) fogalmat használjuk, bár a fertőzés más melléküregeket is érinthet. A gyakorlatban akkor állítjuk fel a heveny melléküreggyulladás diagnózisát, ha a tünetekkel jelentkező beteg arcüregében folyadékgyülem van.

  • A melléküreggyulladást vírus eredetű felsőlégúti fertőzés előzi meg. A közönséges megfázásoknak csak kevesebb, mint 5%-a szövődik melléküreggyulladással.

  • A szénanátha, a vasomotoros nátha, illetve az anatómiai eltérések melléküreggyulladásra hajlamosítanak. A legfontosabb kórélettani tényező a melléküreg nyílásának elzáródása és a csillószőrök működészavara.

  • Fejlődéstani okok miatt 3 évnél fiatalabb gyermekekben csak ritkán beszélhetünk melléküreggyulladásról.

Tünetek

  • Az érintett melléküreg feletti arcterület fájdalma

  • Gennyes orrváladék

  • Hosszan tartó köhögés és nátha

  • Fejfájás

  • Szagérzékelési zavar

  • Gyakran tünetmentes

Kórokozók

  • Haemophilus: 30–40%.

  • Pneumococcusok: kb. 20–30%.

  • Egyéb: Moraxella, streptococcusok, vírusok, anaerobok, egyéb baktériumok.

Kórisme

  • Az ultrahang vizsgálat (Lásd: ebm00873) felnőttek és 6 évnél idősebb gyermekek esetében meglehetősen megbízható módszer, de a vizsgálat elvégzéséhez megfelelő tapasztalat szükséges. A hevenyen kialakuló folyadékgyülem kimutatására a megbízhatóság legföljebb 80-95% . Az antibiotikus kezelésről való döntés előtt rutinszerűen elvégzett ultrahang vizsgálat csökkenti a szükségtelen antibiotikum-adagolások arányát. Ha a melléküreggyulladásra utaló tüneteket mutató betegnél nem találunk folyadékgyülemet, akkor ne írjunk fel antibiotikumot, hanem rendeljük vissza a beteget néhány nap múlva kontrollra, amennyiben panaszai továbbra is fennállnak.

  • A problémás esetekben röntgen felvételt lehet készíteni. Ha folyadékgyülem látható, vagy ha a melléküregek légtartóak, az egyaránt biztos lelet. A nyálkahártya duzzanata gyermekkorban gyakori, és folyadékgyülemet takarhat. Ennek valószínűsége nő, ha a nyálkahártya duzzanata fokozódik.

  • Ha nincs lehetőségünk vizsgálatokra, akkor a súlyos tünetekkel jelentkező betegnek felírhatunk antibiotikumot, vagy diagnosztikus illeve terápiás öblítést végezhetünk. A diagnózis megerősítése nélkül azonban ne kezdjünk újabb antibiotikus kúrát!

Kezelés

  • A választandó kezelési mód az 5–7 napos antibiotikus kúra. Ha a betegnek komoly fájdalma van vagy gyakran visszatérnek a melléküreggyulladásos időszakok, úgy elsőként javasolható az öblítés.

  • A választandó gyógyszerek a következők

    • amoxycillin felnőtteknek 2 × 500–750 mg, gyermekeknek 40 mg/kg naponta, két részletben, vagy

    • penicillin V felnőtteknek 2 × 2 millió egység, gyermekeknek 100 000 egység/kg naponta két részletben.

  • További választható gyógyszerek:

    • doxycycline (egyes pneumococcus törzsek rezisztensek lehetnek)

    • macrolidek (a Haemophilus influenzae egyes törzsei reszisztensek),

    • amoxycillin-klavulánsav,

    • cephalosporinok,

    • trimethoprim-sulphamethoxazole (pneumococcusok ellen csak mérsékelten hatásos),

  • A tünetek konzervativ kezelésére helyi duzzanatcsökkentők javasoltak, legfeljebb 7 napon át.

  • A visszatérő és idült melléküreggyulladás eseteiben a szteroidok jó hatásúak.

  • Kiegészítésképp adhatók a pseudoephedrin és antihistamin tartalmú készítmények.

  • A sóoldatos átmosás csökkenti a panaszokat.

  • A beteget kérjük meg, hogy ha az antibiotikus kezelés után is megmaradnak a panaszai, ismét jelentkezzen. Ha ekkor az ultrahang- vagy röntgen vizsgálattal a melléküregben folyadék látható, az arcüreg öblítése ajánlott.

Az arcüreg öblítése (lavage)

  • Helyi érzéstelenítésre 4%-os Lidocain oldatot használunk, melynek 5 ml-éhez 2-3 csepp adrenalint (1:1000) adunk. Az érzéstelenítő szert az alsó orrkagyló alá helyezzük. Az érzéstelenség 20 perc alatt alakul ki.

  • A csapolást mandrinos, egyenes tűvel végezzük. A beszúrás helye az alsó orrkagyló bejáratánál legyen, 2-3 cm-re az orrnyílástól.

  • Testhőmérsékletű fiziológiás sóoldatot fecskendezzünk óvatosan a melléküregbe, ahonnan a folyadék az orrüreg felé fog kifolyni az üreg kivezető nyílásán át. Ha a befecskendezéskor erős ellenállást tapasztalunk, annak a sűrű nyák vagy a kivezető nyílás elzáródása lehet az oka. Ha túlságosan nagy nyomással erőltetjök az átmosást, az szövődmények kialakulásához vezethet. Soha ne fecskendezzünk levegőt a melléküregbe!

Követés

  • Ha folyadékképződést észlelünk, az öblítést egy hét múlva meg lehet ismételni, és tenyésztésre mintát lehet venni. A folyadék jelenlétét a csapolás előtt ultrahang vizsgálattal kell igazolni.

A hajlamosító tényezők feltárása visszatérő melléküreggyulladás esetén

  • Szénanátha (anamnesis, eosinofilia az orrban),

  • Nyálkahártyaduzzanat, polipok, orrsövény ferdülés (elülső orrtükrözés),

  • Condition of the teeth (sinusitis of dental origin)

  • A mandulák megnagyobbodása (horkolás, szájon át történő légzés).

Szakorvoshoz utalás javallatai

  • Ha a kezelés 4-6 hét alatt nem vezetett gyógyuláshoz.

  • Gyerekeknél két antibiotikus kúra után is tartósan fennálló melléküreggyulladás.

  • Felnőttek, akiknél 6 hónapon belül 3 vagy több alkalommal ismétlődött a betegség, vagy idült melléküreggyulladás alakult ki (5 alkalommal megismételt átöblítés ellenére is fennálló váladékképződés).

  • Az öblítőtubus behelyezését szakorvos végezze. A tubust nem szabad 3 hétnél hosszabb ideig benntartani! Ha a váladékképződés továbbra is fennáll, ismételt szakvizsgálat javasolt.

Sebészi kezelés

Javallatok

  • Visszatérő heveny melléküreggyulladás.

  • A műtéti indikációt a melléküregek CT és tükrözéses vizsgálata alapján állítjuk fel.

A műtét

  • Endoszkópos fenestratio (FES): a gyulladt nyálkahártyát leválasztjuk az elülső ethmoidalis üregekről, és az arcüreg anatómiai kivezető nyílását megnagyobbítjuk.

Eredmények

  • A nyálkahártya gyógyulása a csillószőrök működésének helyreállását segíti elő, s ezzel megszakad a circulus vitiosus.

  • A melléküreggyulladás a FES műtét után is visszatérhet.

A műtét után kialakuló melléküreggyulladás kezelése

  • Az alsó orrkagyló alatti öblítés általában nem szükséges, de előzetes műtét esetén ez a beavatkozás nem ellenjavallt.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Az intranasalis steroid kezelés gyors gyógyulást hozhat az akut rhinosinusitises esetekben olyan válogatott betegekben, akiknek visszatérő vagy krónikus melléküreggyulladásuk van.

Lásd még a következő hivatkozásokat 1 , 2 , 3 , 4 , 5

Irodalom

  • [1]Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of maxillary and frontal sinusitis. Acta Otolaryngologica 1980;Suppl 370:1-55

  • [2]Stalman W, van Essen GA, van der Graaf Y, de Melker RA. Maxillary sinusitis in adults: an evaluation of placebo-controlled double-blind trials. Fam Pract 1997;14:124-129

  • [3]van Duijn NP, Brouwer HJ, Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography. BMJ 1992;305:684-687

  • [4]Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen ULH. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313:325-329

  • [5]van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683-687

  • [6]Williams Jr JW, Aguilar C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette E, Simel DL. Antimicrobial therapy for acute maxillary sinusitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000243. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [7]de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J, Anninger WV, Barza M. Are amoxycillin and folater inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317:632-637

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-989022. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Cooper BC, Mullins PR, Jones MR, Lang SDR. Clinical efficacy of roxithromycin in the treatment of adults with upper and lower respiratory tract infection due to haemophilus influenzae: a meta-analysis of 12 clinical studies. Drug Investment 1994;7:299-314

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953422. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [11]Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW, Califf RM, Simel DL for the Ceftin and Flonase for Sinusitis (CAFFS) Investigators. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. JAMA 2001;286:3097-3105