Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Meningitis

Meningitis

ebm00773

Célok

  • A meningitis acuta okát gyorsan meg kell állapítani, a kezelését pedig a kóreredet alapján kell végezni.

  • A lassan rosszabbodó meningitis lehet az oka általános panaszoknak és tudatzavarnak, még akkor is, ha a tarkókötöttség hiányzik.

Acut bacteralis meningitis

  • Felnőttekben a leggyakoribb ok a Neisseria meningitidis és a Streptococcus pneumoniae.

Tünetek

  • Magas láz

  • Fejfájás

  • Tarkókötöttség

  • Tudatzavar

  • A Meningococcus-betegség gyakran társul petechiákkal és endotoxin shock-kal.

Diagnózis

  • A CRP szintje emelkedett.

  • Liquor cerebrospinalist (Lásd: ebm00739) és vért kell venni a terápia megkezdése előtt, bakteriális tenyésztés céljára.

    • A liquor zavaros, és nyomással ürül.

    • Sejtszámot, a glucose- és a fehérje-koncentrációt, a festett kenetet és a tenyésztést kell vizsgálni (Lásd: ebm00739) .

Jellemző liquor leletek

  • Polymorphonuclearis leukocyták: 1000–10000 x 106/l.

  • A glucose koncentráció alacsony, < 2 mmol/l.

  • A protein koncentráció emelkedett, > 1000 mg/l.

  • A kezdeti stádiumban a sejtes reakció még nem feltétlenül jelenik meg teljesen, néhány óra múlva ezért új mintát kell venni.

Kezelés

  • Elsőként penicillin G 6 x 4 millió egység iv.; penicillin-allergiás betegeknek cefotaxim 4 x 2 g iv., vagy ceftriaxon 1 x 2 g iv.

  • A fenti bevezető kezelés a meningococcus vagy a pneumococcus okozta meningitisben megfelelő. Amennyiben heaemophilusra van gyanú, a választandó bevezető kezelés ceftriaxon 1 x 2 g iv., a másodlagos alternatíva pedig ampicillin 6 x 2 g iv. Az antibiotikum végső kiválasztására akkor kerül sor, amikor a kiváltó kórokozó ismertté válik.

  • Dexamethason 4 x 10 mg iv. 3 napon át úgy, hogy az első adag az antibiotikumos kezelés előtt 15 perccel ajánlott.

  • Vannak olyan közlemények, melyek szerint a per os adott glycerin csökkentené a szövődményeket. Az optimális adag ugyan nem ismert, napi 5 ml/kg, 3 részre elosztva, maximum 30 ml adható egyszerre.

  • Ha a kórokozó a meningococcus, tanácsos preventív gyógyszeres kezelést biztosítani

    • a családtagok részére

    • a gondozó intézményekben lévő többi gyereknek és a személyzetnek, valamint a gyermek osztálytársainak és

    • azoknak a személyeknek, akik érintkeztek a beteg nyálával.

  • Preventív gyógyszeres kezelés

    • Mind gyermekek, mind felnőttek számára megfelelő a rifampicin 2 x 10 mg/kg 2 napon át.

    • Felnőttek számára alternatíva a ciprofloxacin egyetlen 500 mg-os dózisban.

  • Amennyiben kivitelezhető, szóbajöhet a meningococcus specifikus típusa elleni vaccinatio.

Acut viralis meningitis

  • 3–4-szer olyan gyakori, mint a bacterialis. Leggyakoribb kórokozói a Coxsackie, az echo és a herpes vírusok.

  • Az oltási programoknak köszönhetően a mumps ritkává vált.

  • Leggyakrabban késő nyáron és az ősz elején jelentkezik.

  • Acut, spontán gyógyuló meningitisben gondolni kell a HIV-fertőzés lehetőségére is.

Tünetek

  • Lassabban alakulnak ki, mint bacterialis meningitisben, és a beteg általános állapota egyértelműen jobb.

    • Fejfájás

    • Hányinger és hányás

    • Gyengeség

    • A tarkókötöttség gyakori, de nem feltétlen tünet.

Diagnózis

  • A bacterialis meningitis kizárása érdekében el kell végezni a lumbalpunctiót.

  • Még akkor is tanácsos mintát küldeni bacterialis festésre és tenyésztésre – esetleges tuberculosis festésre és tenyésztésre –, ha a liquor tiszta.

  • Ezen kívül 2 ml liquort kell tárolni további virológiai vizsgálatokra.

  • Vegyünk serummintát antitestvizsgálatra, majd ismételjük meg 10–14 nap múlva.

A liqour cerebrospinalis jellemző eltérései

  • A fehérvérsejtek, döntően mononuclearis sejtek, száma 20–200 x 106/l.

  • A glucose-koncentrációja 2 mmol/l feletti.

  • A fehérjeszint általában 1000 mg/l alatt van.

Kezelés

  • A tünetektől függően, elsőként folyadékterápia.

  • A hányingerre methoclopramid; a fejfájásra valamilyen prostaglandin-gátló.

  • A megfelelő kezelési lehetőségekről a végleges diagnózis és a beteg általános állapota alapján kell dönteni. Megfontolható az otthoni ápolás is, a körülményektől és a beteg állapotától függően.

  • Amennyiben a tünetek fennmaradnak, vagy súlyosbodnak, ismételt diagnosztikus vizsgálatokra van szükség.

Subacut vagy chronicus meningitis

Okok

  • Tuberculosis

  • Gombák

  • Borrelia

  • Syphilis

  • Sarcoidosis

  • Malignus daganatok

  • A megfelelő kivizsgálás végett az ilyen betegeket mindig hospitalizálni kell.

Panaszok

  • Láz, fejfájás, gyengeség

  • Tarkókötöttség nem feltétlenül észlelhető.

Meningitis tuberculosa

  • Az állapot manapság ritka; ismerni kell azonban, mivel a kórjóslat szempontjából alapvető a korai kezelés.

  • Kiderülhet friss vagy régebben kezelt tbc az anamnesisben.

  • A tünetek lassan, 1–2 hét alatt fejlődnek ki.

  • A kezelést rögvest el kell kezdeni, amikor a beteg tudati szintje romlani kezd.

A liquor cerebrospinalis leletei

  • A leletek hasonlóak a viralis meningitisben találtakhoz; kivétel ez a alól, hogy a glucose-koncentrációja alacsony, 2 mmol/l alatti.

  • Kezdetben a glucose-koncentráció normális is lehet, különösen akkor, ha a beteg glucose-infusiót kap.

  • Diagnosztikus problémákat okoz a saválló festés megbízhatatlansága, vagy az, ha a diagnózis tenyésztésen alapuló megerősítése túl későn érkezik ahhoz, hogy azt a terápiás döntés meghozatalakor alkalmazni lehessen. (Manapság a TBC baktérium kimutatása PCR-ral egy napon belül nyújt eredményt - a lektor megjegyzése)

További vizsgálatok

  • A tuberculosis festést és tenyésztést a köpetből és a vizeletből is elvégzik; tuberculosisra gondolva mellkasröntgent is készítenek.

Kezelés

  • Pyrazinamid, rifampicin, kezdetben esetleg INH, valamint streptomycin és ethambutol kombinációja (legfeljebb 2 hónapig)

  • A kezelés időtartama 9–12 hónap; tuberculoma esetén legalább 18 hónap. Jótékony lehet az adjuvans steroidkezelés.

Gombás meningitis

  • Az állapot ritka, hacsak nincs a háttérben olyan tényező, ami károsítaná az immunrendszert.

  • A kórokozó lehet többek között Candida albicans, Cryptococcus, és - gyakran diabeteshez társulva - sinus eredetű mucormicosis.

  • A betegség megnyilvánulása emlékeztet a meningealis tuberculosiséra.

A liquor cerebrospinalis leletei

  • Hasonlóak a meningitis tuberculosáéhoz, de a sejtes elemek között néhány polymorphonuclearis fehérvérsejt is lehet.

  • A diagnózis alapja a pozitív gombatenyésztési lelet.

Borrelia meningitis

  • Lyme-kórhoz társulva (Lásd: ebm00031) a neuroborreliosis lehetséges manifestatiója.

  • A tünetek 1–2 hónappal a kullancscsípés után jelentkeznek; a csípést a bőrön erythema migrans követhette.

  • A csípést esetleg fel sem fedezik, és kiütés sincs mindig.

Tünetek

  • Lassan kialakuló nyak- és hátfájás

  • Fejfájás és gyengeség

  • A betegek egy részének egyértelmű tarkókötöttsége van

  • Gyakori az agyidegek paresise, legvalószínűbb a facialis paralysis.

  • Neuralgia és/vagy motoros paresis az ideggyökökben vagy a peripheriás idegekben.

A liquor cerebrospinalis leletei

  • A sejtszám hasonló a viralis meningitiséhez, a glucose-koncentráció döntően normális.

  • A liquor fehérjekoncentrációja gyakran emelkedett, > 1000 mg/l.

  • A liquor IgG indexe emelkedett (a normális érték < 0,60).

  • Borrelia antitestek (Lásd: ebm00031) rendszerint magas koncentrációban vannak jelen mind a serumban, mind a liquor cerebrospinalisban; alkalmanként csak az egyikben. Álpozitív borrelia antitestek találhatók syphilisben, febris recurrensben (Borrelia recurrentis) és tuberculosishoz társulva.

Kezelés

  • A tünetek a legtöbb esetben kezelés nélkül is elmúlnak néhány hét vagy hónap alatt, de chronicussá is válhatnak. A chronicus borreliosis új manifestatiói még hosszú tünetmentes periódus (több év) után is jelentkezhetnek, és ez az, amiért a hatékony kezelés a lehető leghamarabb javallott.

  • A chronicus borreliosis leghatékonyabb terápiája az 1 x 2 g ceftriaxon iv. 14 napon át.

További chronicus meningitis típusok

  • A legfontosabb ezek közül a secundaer syphilishez és a neurosarcoidosishoz valamint az agyhártyákra terjedt carcinomához és a lymphomához társuló meningitis.A syphilis legjobb tesztje a serum és a liquor TPHA-ja. A malignus sejtek jelenlétét csak a liquor citológiai vizsgálatával lehet megállapítani.

Irodalom

  • [1]Hart C. Prophylactic antibiotics in contacts of patients with meningococcal disease. Clinical Evidence 2000;4:404-405.

  • [2]Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002244. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Gans JG, van de Beek D, for the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

  • [4]Tunkel AR, Scheld WM. Corticosteroids for everyone with meningitis? N Engl J Med 2002;347:1613-1614