Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Gyermekek melléküreggyulladásai

Gyermekek melléküreggyulladásai

ebm00611

Alapszabályok

  • Felmerül a melléküreggyulladás gyanúja, ha (vírusos)felsőlégúti fertőzés után tartós orrfolyás, fejfájás és köhögés marad vissza.

  • A melléküregek röntgen- és ultrahang-vizsgálata nem megbízható 7–8 éves korig.

  • Gyermekek sinusitise gyakrabban vezet szövődményekhez, mint a felnőtteké. A szemhéjak és az orcák (orbita) duzzanata figyelmeztető jel.

Az orrmelléküregek fejlődése

  • Az arcüregek születéskor babnyi nagyságúak, aljuk az alsó orrkagyló szintjében van. Az első három évben a melléküregek oldalirányban és hátrafelé nőnek. A maradandó fogak kifejlődése után a szájpadok felé nő, s az arcüreg alja az orrnyílással lesz egy magasságban 10–12 éves korra. Az arcüreg végleges nagysága 15–18 éves korra alakul ki.

Melléküreg-gyulladás

  • Gyermekek esetében a melléküreg-gyulladás a nyálkahártya fertőzését jelenti és igen gyakori. A kisgyermekek melléküregei szélesen nyitottak az orrüreg felé, így a kórjóslat jó és a fertőzés általában magától rendbejön, ahogy a nátha elmúlik és a csilló-működés helyreáll.

  • Ahogy a gyermek növekszik, az arcüreg nyílása beszűkül a melléküreg méretéhez képest. Ezzel párhuzamosan a melléküreg-gyulladás jelentősége megnő.

Kóreredet

  • Bár a melléküreggyulladások hátterében szinte mindig vírusfertőzés áll, magát a melléküreggyulladást általában baktériumok okozzák.

  • A gyermekek leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Moraxella catarrhalis.

  • Ha a csillószőrök működése elegendő a bakteriális törmelék és egyéb váladékok eltávolításához, akkor a fertőzés magától meggyógyul. Ha azonban nem így történik, akkor a baktériumok által termelt fehérjebontó enzimek a nyálkahártya mélyebb rétegeit is károsíthatják, és a csillószőrök szabályos működése is zavart szenved. Ha a váladék tartósan a melléküregben marad, az krónikus fertőzéshez és a melléküreg nyálkahártyájának szöveti károsodásához vezet.

  • Cysticus fibros lásd ebm00958 .

Tünetek és kórisme

  • Mivel a betegség általában a felső légutak egyéb területeinek fertőzésével együtt alakul ki, a tünetek gyakran a melléküregektől függetlenek. Kis gyermekekbenelhúzódó nátha és spasztikus köhögés a leggyakoribb tünet. Idősebb gyermekeknél elhúzódó nátha, a melléküregek tájékán jelentkező nyomó érzés és a halántéktáji fájdalom, valamint hányinger a leggyakoribb tünetek. A betegek néha teljesen panaszmentesek.

  • Ha melléküreggyulladás gyanúja merül fel, az orrüreget és a garatot gondosan meg kell vizsgálni. Az orrüregben gennyes váladékot láthatunk, néha genny szivárog a középső orrkagyló alól. Kisgyermek esetében a kórismét a klinikai tünetekre alapozzuk (orrváladék, köhögés, láz), ha azok (10)–14 napon túl fennállnak, illetve rosszabbodnak. Gyermekek orrpolipja esetén fül-orr-gégészetre beutalás javasolt, a cysticus fibrosis, choana polip és meningocele kizárására.

Röntgen és ultrahang vizsgálat

  • Imaging of paranasal sinuses in children requires a conservative approach.

  • Kisgyermekek melléküreg felvétele nehezen értékelhető, a leleteket a klinikai kép egészével együtt kell értékelni. Különböző mértékű nyálkahártya-duzzanatot egészséges gyermekeknél is gyakran látunk. Idősebb gyermek esetében azonbana folyadék-nívó a gyulladás biztos jele. A teljesen fedett melléküreg is kezelést vagy további vizsgálatot igényel. Diagnosztikus nehézséget okozhatnak azok a fogak, melyek még nem nőttek ki.

  • Idősebb gyermek esetébenaz ultrahang-vizsgálat különösen hasznos a folyadék-gyülem követésére és recurráló sinusitis esetén. Az A-kép önmagában alig ad támpontot a nyálkahártyaduzzanat típusáról és mértékéről. A leleteket mindig a tünetek fényében kell értékelni, és a kezelés szükségességéről is ezek alapján kell dönteni.

  • A klinikai megjelenés (láz és az általános állapot) döntő jelentőségű

Kezelés

  • Ha heveny légúti fertőzés kapcsán a melléküregekben gyulladás alakul ki, az általában meggyógyul magától, amikor a nátha elmúlik és a csillószőrök működése helyreáll. Külön kezelés nem szükséges. Ha a tünetek tartósan fennállnak, a köhögés, nátha és fejfájás megmarad, akkor a melléküregek vizsgálata javasolt.

  • Antibiotikumokat (általában amoxycillint, 40 mg/tskg/nap két részre osztva) és orrcseppet javaslunk. Ha a betegnek valódi penicillin allergiája van, széles spektrumú macrolid, mint például clarithromycin vagy azithromycin ajánlott.

  • Az antibiotikum kiválasztásában segítségünkre lehet a középső orrkagyló alól vett minta tenyésztési eredménye. Ha az első antibiotikumra nem megfelelő a javulás, akkor amoxicillin+klavulánsav kombináció adható. Ha a betegnek valódi penicillin-allergiája van, sulphonamid + trimethoprim kombináció javasolható.

Visszatérő és tartósan fennálló melléküreggyulladás

  • A visszatérő és tartósan fennálló melléküreggyulladás hátterében álló elváltozásokat fel kell ismerni és kezelni kell. A gyermekek garatrégiójának nyirokszövetei a gyulladásos irritáló ágensekre hevesen reagálnak. Az orr- és garatmandulák mellett a garat hátsó falának nyirokszövetei és a nyaki nyirokcsomók is megduzzadnak. A megnagyobbodott adenoidok légzési nehézséget okozhatnak és a nyák ürülését akadályozhatják. Ezt a folyamatot csak a garatmandulák eltávolítása állítja meg.

  • Az allergiát fel kell ismerni és az allergéneket lehetőség szerint ki kell iktatni a gyermek környezetéből. Az allergián kívül mindazon faktorok is hozzájárulhatnak a melléküreggyulladás kialakulásához, melyek az orrnyálkahártya izgalmát okozzák: por, szennyeződések, visszatérő fertőzések, stb. A melléküreggyulladás jó prognózisú, ha a kiváltó tényezőket sikerül megszüntetni. A melléküregek anatómiája (illetve annak rendellenességei) CT-vel értékelhető.

  • FESS (funkcionális endoszkópos sinus-sebészet) hatékony megoldás a gyógyszer-rezisztens esetekben; a komplikációk ritkák.

A melléküreggyulladások szövődményei

  • Ha egy zárt térben gennyes folyamat zajlik, az gyakran a környezetre is ráterjed. A sinusitis maxillaris, illetve -ethmoidalis szövődményes eseteiben az első jel az arcok vagy a szemhéjak cellulitise lehet. Az élet első éveiben a fertőzés általában az ethmoidalis sinusokban jelentkezik, és szemkörnyéki oedema társul hozzá. Ha a szemhéj duzzanatával járó náthát látunk, a betegséget tekintsük szövődményes melléküreggyulladásnak, és a gyermeket utaljuk kórházba!

Vonatkozó bizonyítékok

  • Nem összehasonlító eset-tanulmányok szerint a FESS (funkcionális endoszkópos sinus-sebészet) kevés szövődménnyel járó, kedvező megoldásnak tűnik .

Irodalom

  • [1]Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001094. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [2]Hebert RL. Bent JP. Meta-analysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1998;108:796-799

  • [3]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981077. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software