Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Immunsupprimált és daganatos betegek fertőzései

Immunsupprimált és daganatos betegek fertőzései

ebm00003

Immunsuppressiot kiváltó betegségek és gyógyszerek

  • Malignus haematológiai betegségek

  • HIV fertőzés

  • Veleszületett immundeficienciák (hypogammaglobulinaemia, a phagocytosis, ill. a sejt-mediált immunitás zavarai)

  • Szervtransplantatiok

  • Koraszülöttség (újszülöttek)

  • Cytotoxicus szerek (beleértve a rheumatoid arthritisben felírt azathioprint és methotrexatot)

  • Cyclosporin, mycophenolat, tacrolimus

  • Prednisolon 0,3 mg/kg-nál nagyobb adagban

  • TNF-a gátlók

  • Antilymphocyta globulin

Immunsupprimált beteg lázas állapota

  • A fehérvérsejt-számot sürgősen határozzuk meg. Ha a fvs-szám nagyobb, mint 1 x 109/l, és a beteg általános állapota kielégítő, ugyanúgy kezeljük, mint egy ép immunrendszerű lázas beteget; amennyiben a fvs-szám kisebb, mint 1 × 109/l a beteget fektessük kórházba septicus fertőzés gyanújával.Súlyosan immunhiányos beteg kezelésére mindig sürgősen indítsunk empírikus széles spektrumú antibioticumot a haemocultura levétele után, mivel a betegség lefolyása gyakran rohamos és nehezen befolyásolható 12 Antibioticumot később válthatunk, a haemoculturás lelet és érzékenységi vizsgálat ismeretében

  • Immunsupprimált betegek bacterialis fertőzésében a serum CRP-szint általában magasde lehet szinte normális is közvetlenül a fertőzés kezdetekor. Magas láz az egyetlen megbízható jele a fertőzésnek neutropeniás betegekben, mert a képalkotó eljárásokkal igazolható elváltozások gyakran igen gyérek súlyos neutropeniában. Ha a láz 12 óránál hosszabb ideje tart, a normál serum CRP-szint majdhogynem kizárja a súlyos bacterialis fertőzés lehetőségét.

  • Kórházi felvétel mérlegelésekor a fehérvérsejt-számot részesítsük előnyben a serum CRP-szinttel szemben.

Kórokozók daganatos betegekben

  • Neutropenia(cytostaticus kezelés után)

    • Gram-negatív pálcák(enterobacteriumok, Pseudomonas)

    • Staphylococcusok

    • "Staphylococcus epidermidis (centrális venás catheter)"

    • PenészgombaCandida species

    • Aspergillus gombák(különösen súlyos és elhúzódó, vagyis több hétig tartó neutropeniában)

  • Humoralis immunitás hiánya (myeloma chronicus myeloid leukaemia)

    • "Tokos bacteriumok (pneumococcusok, Haemophilus influenzae"meningococcus)

  • Splenectomizált betegek

    • Pneumococcusok, Haemophilusmeningococcus

  • Sejt-mediált immunitás hiánya(HIV fertőzés, lymphomák, szervtransplantatiok)

    • Mycobacteriumok

    • Listeria

    • Salmonella

    • Herpes

    • Cytomegalovírus

    • Toxoplasma

    • Pneumocystis carinii

    • Cryptococcus

    • Candida élesztőgombák

    • Aspergillus gombák

Daganatos betegek fertőzései súlyos granulocytopenia nélkül

  • A granulocyta-szám1 ×109/l feletti.

  • A fertőzések gyakran társulnak elzáródáshoz, anatómiai határok áttöréséhez, melyet a tumor növekedése, valamely invazív beavatkozás vagy tumor necrosis okoz.

  • A kórokozók közönséges virulenciájú bacteriumok.

  • Tartós kórházi bennfekvés elsősorban bélbaktériumok colonisatiojára hajlamosítja a beteget, aki ezáltal súlyos fertőzésnek lehet kitéve.

  • A fertőzéseket más immunsupprimált kórházi betegek fertőzéseihez hasonló módon kezeljük.

  • Helyi besugárzásfokozhatja a fertőzés kockázatát a bélnyálkahártya károsítása révén.

Bacterialis fertőzések megelőzése neutropeniás vagy őssejt transplantation átesett betegekben

  • A kórházi fertőzések megelőzésének kulcsa a megfelelően működő kórházi higiéné, mely megakadályozza a kézzel történő átvitelt. Emellett fontos lerövidíteni a neutropeniás időszakot (leukocyta növekedési faktorok).

  • Habár néhány tanulmány igazolta, hogy a prophylacticus antimicrobás kezelés csökkentette a bacterialis fertőzések előfordulását, mégis a legtöbb szakember úgy tartja, hogy a prophylacticus kezelés rutinszerű alkalmazásának több hátránya, mint előnye van 3 , 6 .

Herpes zoster

  • Acyclovir kezelés (Lásd: ebm00017) ajánlott a daganatos betegeknek, kivéve, amikor az első vesiculák megjelenésétől számítva már legalább 3 hét telt el, ésaz utóbbi napokban nem mutatkoztak újabb kiütések.

  • Herpes zoster a normálisnál jóval hevesebben és kiterjedtebben zajlik súlyos immunhiányosan betegekben (különösen súlyos neutropeniában), ezért fontos az antiviralis kezelés elkezdése (acyclovir vagy valaciclovir) rögtön az első vesiculák megjelenése után.

Cytomegalovírus (CMV)

  • CMV gyakori kórokozó őssejt- vagy szervtransplantatioban részesült betegekben. A vírus reaktiválódhat a tartós immunsuppressiv kezelés alatt az eredetileg CMV antitest pozitív betegben, vagy olyankor, ha a donor CMV antitest pozitív volt. Ezeknek a betegeknek ganciclovirt vagy foscarnetet kell adni. A prophylacticus kezelés megkezdése a CMV-pp65-antigén vagy CMV-DNS PCR rendszeres ellenőrzésén alapul 15 .

  • CMV fertőzés ganciclovirral, foscarnettel vagy cidofovirral kezelendő.

  • CMV pneumonia halálozása különösen magas. Ilyenkor az antiviralis kezelést intravenás immunglobulinnal egészítjük ki.

Tuberculosis

  • Gondoljunk a tuberculosis reaktivációjára immunsupprimált betegekben.

  • Prophylacticus INH terápia javasolt, ha

    • a beteg korábbi tuberculosisa során nem kapott chemoterápiát

    • a tuberculosist 1970 előtt kezelték (hatékony kombinációs chemoterápia bevezetése előtt)

    • a beteg gyermekkorában családtagjai között pulmonalis tuberculosis fordult elő.

Pneumocystis carinii

  • Secundaer vagy primaer preventio szükséges az immunsuppressio kóreredete szerint.Kapjon prophylacticus kezelést minden autológ őssejt transplantation átesett beteg 16 és azok a HIV fertőzöttek, akiknél a CD4 sejtszám 0,2 x 109/l alatt van.

  • A prophylacticus kezelés heti háromszori alkalommal adott sulpha-trimethoprimből, illetve havi egyszeri adag inhalatios pentamidinből áll. Autológ őssejt transplantatio után a prophylacticus kezelést 6 hónapig kell folytatni, esetleg még tovább, amikor a beteg immunsuppressiv gyógyszereket, pl. corticosteroidokat vagy cyclosporint szed. A HIV fertőzöttek prophylaxisát csak akkor lehet abbahagyni, amikor a CD4 sejtszám tartósan 0.2 x 109/l fölé emelkedik.

  • Pneumocytis carini fertőzés kezelésére nagy dózisú intravenás sulpha-trimethoprimet alkalmazzunk. Allergiás betegekben intravenás pentamidint válasszunk. Súlyos fertőzésben corticosteroidokat is adunk a protokollhoz.

Gombás fertőzések

  • Elhúzódó és súlyos neutropenia alatt a betegek rendszerint empírikus antifungalis kezelést is kapnak, ha széles spektrumú antibioticum mellett 3–5 napig lázasak maradnak 8 . Amphotericin B a választandó szer. Léteznek újabb, jobban tolerálható szerek is, mint pl. liposomalis amphotericin B, caspofungin és voriconazol. Igazolták, hogy ezek az újabb szerek legalább olyan hatékonyak, mint a hagyományos amphotericin B az empírikus antifungalis kezelésben, de drágaságuk korlátozza széleskörű alkalmazásukat. Néhány esetben fluconazol is elégséges lehet, de hátránya a penészgomba fertőzésben mutatott kisebb hatása és az élesztőgombák között egyre gyakoribb resistentia.

  • Az antifungalis prophylaxis visszaszorítja a felszínes oropharyngealis gombás fertőzéseket. A mély gombás fertőzések megelőzése leghatékonyabb allogén őssejt transplantation átesett betegekben. Ezért jelenlegi ismereteink szerint az antifungalis prophylaxis csak ezeknek a betegeknek javallt. 15 . A fluconazol adagja 400 mg/nap. Immunsupprimált betegek tartós fluconazol prophylaxisa a resistens penészgomba törzsek elszaporodásához vezethet.

Bárányhimlő és kanyaró

  • Bárányhimlő megelőzésére adjunk varicella-zoster immunglobulint az expositiot követő 3 napon belül.

  • Kanyaró megelőzhető közvetlenül az expositio után alkalmazott intramuscularis immunglobulinnal.

Vonatkozó bizonyítékok

  • Prophylacticusan használt intravenás amphotericin B javítja a daganatos és neutropeniás betegek kórjóslatát.

  • A gombaellenes prophylaxis nagyon eredményesnek bizonyult a daganatos betegek oropharyngealis candidosisának megelőzésében.

  • Nem sikerült meggyőzően igazolni, hogy az absorbeált ketoconazol képes lenne kiirtani az oralis candidosist, illetve a részlegesen absorbeált clotrimazol emelt adagja (50 mg) hatékonyabb lenne, mint az alacsonyabb dózisa (10 mg)..

  • Empírikusan kezelt lázas neutropeniás betegekben az imipenem-cilastatin hatékonyabbnak bizonyult a beta-lactam alapú protokollokhoz képest .

  • Fluoroquinolon prophylaxis sikeresen csökkenti a Gram-negatív bacteriaemia incidenciáját granulocytopeniás betegekben. Gram-pozitív spektrumot lefedő prophylaxis hozzáadásával a Gram-pozitív bacteriaemiák is ritkábban fordulnak elő..

Irodalom

  • [1]Götzsche PC, Johansen HK. Routine versus selective antifungal administration for control of fungal infections in patients with cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000026. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [2]Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis or oral candidiasis for patients with cancer receiving chemotherapy (excluding head and neck cancer). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000978. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [3]Meunier F, Paesmans M, Autier P. Value of antifungal prophylaxis with antifungal drugs against oropharyngeal candidiasis in cancer patients. Oncology–European Journal of Cancer 1994;30B(3):pp196-199

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940334. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [5]Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001972. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Deaney NB, Tate H. A meta-analysis of clinical studies of imipenem-cilastatin for empirically treating febrile neutropenic patients. J Antimicr Chemother 1996;37:975-986

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-960905. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [8]Cruciani M, Rampazzo R, Malena M, Lazzarini L, Todeschini G, Messori A, Concia E. Prophylaxis with fluoroquinolones for bacterial infections in neutropenic patients: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1996;23:795-805

  • [9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961784. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [10]Engels EA, Lau J, Barza M. Efficacy of quinolone prophylaxis in neutropenic cancer patients: a meta-analysis. J Clin Oncol 1998;16:1179-1187

  • [11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980478. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [12]CDC guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients: recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and American society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:1-125.

  • [13]Dykewicz CA. Summary of the guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Clinical Infectious Diseases 2001;33:139-44

  • [14]EORTC. Empiric antifungal therapy in febrile granulocytopenic patients. EORTC International Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Am J Med 1989;86(6):668-72

  • [15]Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. NEJM 1992;326:845-51

  • [16]Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases 2002;34:730-51).

  • [17]Slavin MA, Osborne B, Adams R, et al. Efficacy and safety of fluconazole for fungal infections after marrow transplantation: a prospective, randomized, double-blind study: J Infect Dis 1995;171:1545-52.