Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Hogyan vizsgáljuk és kezeljük az infertilitást?

Hogyan vizsgáljuk és kezeljük az infertilitást?

ebm00568

Alapelvek

  • Akkor kutassuk a terméketlenség okát, ha a vizsgált pár már egy éve folytat védekezés nélkül nemi életet, és mégsem alakult ki terhesség.

  • Ha valamelyik partner kórelőzményében terméketlenséget is okozni képes állapot vagy betegség derül ki, ne várjunk egy évig, hanem kezdjük el a vizsgálatokat. Ilyen állapotok között az egyértelműen szabálytalan időközökkel jelentkező mensest, a salpingitist vagy az endometriosist, férfiaknál pedig a nem leszállt herét vagy a heregyulladást említhetjük meg. Ismernünk kell a női partner korát. Egy 40 éves nő esetében nem kell szükségszerűen egy évnek eltelnie a terhességig; mindazonáltal ez a várakozási idő a korral együtt nő.

Kórelőzmény a terméketlenséggel kapcsolatban

  • Az orvoshoz mindkét partnernek egyidőben kell fordulnia.

    • Mindkét partner kórtörténete és klinikai vizsgálata.

    • A párkapcsolatot érintő tényezők.

A női partner kórelőzménye

  • A menstruatiós ciklus

  • Megelőző terhességek

  • Használt fogamzásgátló módszerek

  • Fertőzések

  • Kismedencei fájdalom (endometriosis)

  • Nőgyógyászati és egyéb műtétek

  • Szexuális életet illető anamnesis

A férfi partner kórelőzménye

  • A herék leszállása

  • Serdülőkori fejlődés

  • Műtétek (sérvműtétek, varicokele, hydrokele stb.)

  • Mumps

  • Egyéb fertőzések (nemi betegségek, mellékheregyulladás, prostatitis)

  • A gentiális tájékot ért traumák

  • Esetleges mezőgazdasági és egyéb vegyszerek, nehézfémek vagy besugárzás hatása

  • Alkohol- és drogfogyasztás

  • Erectio, ejaculatio

A pár mindkét tagját érintő szempontok

  • A medőséggel kapcsolatos érzelmek, frusztráció és az elvárások

  • Mindennek hatása a szexuális életre

  • A párkapcsolat esetleges problémái

Kivizsgálás

  • Szisztematikus kivizsgálás - egy lehetséges ok megtalálása nem zár ki egy másikat

  • A családorvos feltárja a kórelőzményt, és elvégzi a kezdeti vizsgálatokat; ezután tud dönteni arról, hogy hová utalja tovább a párt.

  • A háziorvos továbbra is fontos támasz a pár számára, és a további kezelések során tagja marad a szakorvosi csapatnak.

  • A kezelés speciális szakellátó osztályon történik, mely a mesterséges megtermékenyítés lehetőségét is biztosítani képes.

A női partner

Kezdeti kivizsgálás

  • Nőgyógyászati vizsgálat

  • Nőgyógyászati ultrahangvizsgálat

  • A ciklus 21. napján mért serum progeszteron koncentráció

  • A serum prolactin, TSH koncentrációja

  • Sonosalpingographia vagy hysterosalpingographia

További kivizsgálás (szakellátó osztály)

  • Hormonszintek mérése (gonadotropinok, ösztradiol, progeszteron, androgének, pajzsmirigyhormonok)

  • A tüszőérés utánkövetése

  • A méh szerkezetének ultrahangos vizsgálata

  • Hysteroscopia

  • Szükség esetén laparoscopia

  • Szükség esetén endometrium- és petefészek-biopszia

  • Szükség esetén kromoszóma-vizsgálat

  • Szükség esetén genetikai vizsgálat

A férfi partner

Kezdeti kivizsgálás

  • Andrológiai vizsgálat

    • szőrnövekedés (szakáll, fan- és hónaljszőrzet)

    • esetleges gynecomastia (Klinefelter-syndromára, hyperprolactinaemiára vagy heredaganatra utalhat)

    • herezacskó (esetleges varicokele)

    • herék (méret, konzisztencia, esetleges tumor); a kisméretű herék súlyos spermatermelési rendellenességet jelezhetnek

    • mellékherék, vas deferensek (az agenesis cysticus fibrosisra utal)

    • prostata

  • Sperma-elemzés (spermium-ellenes antitestek kimutatása is)

További kivizsgálás (szakellátó osztály)

  • Ondó-elemzés sperma-preparációval

  • Hormonszintek mérése (gonadotropinok, tesztoszteron, sexual hormon kötő globulin, prolaktin, TSH, pajzsmirigyhormonok)

  • A herék (és szükség szerint a prostata) ultrahangvizsgálata

  • Kromoszóma-elemzés, az Y-kromoszómát érintő deletiók vizsgálata

  • Egyéb génvizsgálatok

  • A herék (finomtűs) biopsziája

A terméketlenség kezelése

  • A terméketlenség kezelése szempontjából - az élettani menopausát kivéve (kb. 50 éves korban) - nincsen felső korhatár.

  • A családorvos a szakellátó csapat tagja marad, és segít a meddőség kezelésében.

  • Az infertilitás kezelése speciális ellátó osztályon történik.

Női terméketlenség

  • Ovulatio-inductio

    • Clomiphen-citrát

    • Gonadotropinok (inkább FSH, mint hMG)

    • GnRH-agonisták és antagonisták

  • A testsúly optimalizálása túlsúlyos és túlzottan sovány nőkben

  • Egyéb endokrinológiai eltérések kezelése

  • Az endometriosis laparoscopiás, súlyos esetben olykor laparotomiás kezelése. A Danazol nem ajánlott .

  • Laparoscopiás adhesiolysis, illetve recanalisatio sterilisatiós műtét után

  • Asszisztált megtermékenyítés

    • Méhen belüli megtermékenyítés, gyakran ovulatio-inductióval kombinálva

    • In vitro fertilisatio (IVF)

      • lehetséges adományozott petesejtek felhasználása

      • működésképtelen méh esetén béranyaság

Férfi terméketlenség

  • Az endokrinológiai eltérések rendezése

    • Hypogonadotrop hypogonadismus

    • Prolactinoma

    • A pajzsmirigyműködés rendellenességei

  • A jól látható varicokele percutan embolisatiója. A subclinicus fokú varicokele esetén a kezelés előnyeiről ellentmondásosak az eredmények.

  • A vasectomia mikrosebészeti reconstructiója, esetleg vasoepididymostomia

  • Mesterséges inseminatio

    • Gyakran ovulatio-inductióval kombinálva

    • Előkezelt sperma (dednzitás-grádiens, felúsztatás) intrauterin megtermékenyítés (IUI) céljából

    • Ha több, mint 1 millió mozgásképes spermiumot tartalmaz, felhasználható a partner spermája

    • Donor sperma szükséges, ha (a spermában vagy a herebiopsziás anyagban) nem találni spermiumot

  • Négy sikertelen IUI kísérlet után in vitro fertilisatio

  • Intracytoplasmaticus sperma-injectio (ICSI)

    • kevesebb, mint 1 millió preparált spermium

    • alacsony motilitás

    • nagy százalékban találhatók rendellenes morfológiájú spermiumok

    • megelőző IVF sikertelensége

    • mellékheréből vagy heréből, aspiratiós biopsziával nyert spermiumok

    • ejaculatio hiányában electroejaculatio segítségével vett sperma

Kapcsolódó bizonyíték

  • A terméketlenség miatt ovulatio-inductióval kezelt nőkben valószínűleg megnő a petefészekrák kialakulásának kockázata, ez azonban talán nem az ovulatio-inductióban használt szerek, hanem a terméketlen nők eredetileg is magasabb kockázatának következménye.

  • Lehetséges, hogy a Chlamydia antitest titer ELISA microimmunofluorescens vagy immunofluorescens mérése a hysterosalpingographiához hasonló negatív prediktív értékkel bír tubalis kórok esetén.

  • A post-coitalis vizsgálat nem igazán alkalmas előrejelzésre, mivel a kapott eredmények szenzitivitása és specificitása széles határok között mozog, a vizsgálat pedig alacsony negatív prediktív értékkel bír.

  • Az in vitro fertilisatióra vagy embrio-transferre kerülő betegek kiválasztásában nem elégséges a spermium-penetratiós teszt elvégzése.

  • Megfigyelések szerint a leiomyomában és ezen kívül egyéb okkal nem magyarázhatő terméketlenségben szenvedő nők kétharmadában válik lehetségessé a megtermékenyülés a myomectomia után, bár nem léteznek kontrollált vizsgálatokból nyert adatok, melyek a myomectomiát hasonlítanák össze a kivárásos stratégiával. A fentiek miatt általában nem javasolt a myomectomia elvégzése.

  • A legtöbb, IVF segítségével született gyermek egészséges, bár az ikerterhesség, a koraszülés és az alacsony születési súly esélye magasabb.

  • A hydrosalpinx laparoscopiás salpingectomiája növeli a később IVF-val kezelt nők teherbeesési esélyét (7–8 páciens műtéte szükséges egy gyermekszületéshez).

  • Az endometriosis okozta terméketlenségben nem javasolt az ovulatio-suppressiós kezelés.

Irodalom

  • [1]Swart P, Mol BW, Vanderveen F, Vanbeurden M, Redekop WK, Bossuyt PMM. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:486-491

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952533. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Coetzee K, Kruge TF, Lombard CJ. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Hum Reproduction Update 1998;4:73-82

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980952. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Hughes EG. The effectiveness of ovulation induction and intrauterine insemination in the treatment of persistent infertility: a meta-analysis. Human Reprod 1997;12:1865-1872

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971299. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Citrate de clomifene ou hMG: quelle stimulation ovarienne choisir avant inseminations intra-uterines? Les apports d'une meta-analyse. Contraception Fertilite Sexualite 1995;23:115-121

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950677. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [9]Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for ovulation induction in women with oligo-amenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000056. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [10]Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P. Clomiphene citrate for unexplained subfertility. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000057. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [11]Daya S. Follicle stimulating hormone (FSH) and human menopausal gonadotropin (hMG) for ovarian stimulation in assisted reproduction cycles. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000061. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [12]Daya S, Gunby J, Hughes EG, Collins JA, Sagle MA. Follicle-stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin for in vitro fertilization cycles: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:347-354

  • [13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951968. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [14]Soliman S, Daya S, Collins J, Hughes EG. The role of luteal phase support in infertility treatment: a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril 1994;61:1068-1076

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-941139. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [16]Hughes E, Tiffin G, Vandekerckhove P. Danazol for unexplained infertility. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000069. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [17]Goldberg JM, Mascha E, Falcone T, Attaran M. Comparison of intrauterine and intracervical insemination with frozen donor sperm: a meta-analysis. Fertility and Sterility 1999;72:792-795

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-992209. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [19]Pandian Z, Bhattacharya S, Nikolaou D, Vale L, Templeton A. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003357. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [20]Corabian P, Hailey D. The efficacy and adverse effects of in vitro fertilization and embryo transfer. Journal of Technology Assessment in Health Care 1999;15:66-85

  • [21]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999294. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [22]Marsman JWP, Schats R. The subclinical varicocele debate. Human Reproduction 1994;9:1-8

  • [23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940036. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [24]Bristow RE, Karlan BY. Ovulation induction, infertility, and ovarian cancer risk. Fertil Steril 1996;66:499-507

  • [25]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961635. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [26]Mob BWJ, Dijkman B. Wertheim P, Lijmer J, Vanderveen F, Bossuyt PMM. The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1997;67:1031-1037

  • [27]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970778. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [28]Oei SG, Helmerhorst FM, Keirse MJNC. When is the post-coital test abnormal?: a critical appraisal. Human Reproduction 1995;10:1711-1714

  • [29]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952423. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [30]Mol BW, Meijer S, Yuppa S, Tan E, de Vries J, Bossuyt PM, van der Veen F. Sperm penetration assay in predicting successful in vitro fertilization: a meta-analysis. J Reproduct Med 1998;43:503-508

  • [31]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981170. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [32]Vercellini P, Maddalena S, DeGiorgi O, Aimi G, Crosignani PG. Abdominal myomectomy for infertility. a comprehensive review. Human Reproduction 1998;13:873-879

  • [33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981171. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software

  • [34]Dahlquist G, Alton Lundberg V, Bergh T, Bygdeman M, Brorsson B, Dahlgren H, Stjernqvist K, Strömberg B. Children born from in vitro fertilization (IVF). Stockholm: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Danish Institute for Health Technology Assessment (DIHTA). 9187890623. Report No. 147. 2000. 102.

  • [35]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-20000919. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [36]Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment of tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002125. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently