Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Impotencia

Impotencia

ebm00530

Alapszabályok

  • Az impotencia gyakran organikus eredetű. Ugyanakkor az önbizalomhiány és a párkapcsolati zavarok mindig társulnak hozzá. Ezeket figyelembe kell venni, amikor ezeket a férfiakat kezeljük.

  • Fiatal férfiak primaer impotenciáját szakorvosnak kell kivizsgálnia. A háziorvos magára vállalhatja idősebb férfiak impotenciájának kezelését, ha az fokozatosan alakult ki.

Kóreredet

  • Vascularis faktorok (kb. 20%)

    • Arteriosclerosis, erős dohányzás, vénás elfolyás

  • Endokrin okok (kb. 10%)

    • Testosteron hiány

      • Idősebb férfiak esetében gyakori a testosteron hiány, mely testosteronnal és dihydrotestosteronnal kezelhető. Ez gyakran túlsúlyhoz társul, mely magas sex-hormon kötő globulin szintet és alacsony szabad testosteron szintet eredményez.

      • A kis testis és infertilitás Klinefelter-syndromához társulhat.

    • Hyperprolactinaemia, pajzsmirigy-működés zavarai

  • Neurológiai okok (kb. 20%)

    • Diabeteses neuropathia, alkoholos neuropathia, autonom neuropathia, sclerosis multiplex, gerincsérülés, medence trauma, medencei műtétek, stb.

  • Túlzott alkohol fogyasztás (kb. 20%)

    • Az erectio 50%-ban javul abstinentia hatására

  • Gyógyszerek (10%)

    • Az artériás hypertensio kezelésére használt calcium csatorna blokkolók és ACE-gátlók kevésbé károsak, mint a többi vérnyomáscsökkentő, de ezeknek is lehet ilyen irányú hatásuk. Ugyanakkor a kezeletlen hypertoniához is társulhat erectilis dysfunctio.

    • Digoxin, thiazid, vízhajtók, spironolacton

    • Anticholinerg szerek

    • Számos pszichofarmakon; benzodiazepinek, sulpirid

    • Opioidok

    • Antiandrogén szerek; cimetidine, ranitidine, cyproteron-acetat

  • Súlyos systemás betegség

  • Pszichológiai okok (kb. 20%)

Vizsgálatok erectilis dysfunctio esetén

Kórelőzmény

  • A tünetek hirtelen kezdődtek vagy apránként?

  • Mennyire súlyos a panasz? Folyamatosan fennáll? Elégséges-e az erectio legalább egy esetben öt próbálkozásból? Enné jobb vagy rosszabb az arány?

  • Van-e reggeli erectio (a keringés valószínűleg kielégítő)? (De nem biztos - a fordító megjegyzése)

  • Bizonyos szituációkhoz kötődő tényezők, párkapcsolati zavarok

  • Gyógyszerek, alkohol, dohányzás

  • Ha az erectilis dysfunctio fokozatosan alakult ki és lassan progrediált, az ok legtöbbször szervi.

  • Ha az erectilis dysfunctio egy partnerhez kötődik és van reggeli erectio, valamint a masturbatio sikeres, az ok valószínűleg lelki eredetű.

Klinikai tünetek

  • Vérnyomás, perifériás pulzusok

  • Pajzsmirigy

  • Ínreflexek

  • Prostata

  • A hypogonadismus tünetei, a herék mérete és konzisztenciája, a szeméremszőrzet és a hónaljszőrzet, szakállnövés, gynaecomastia, stb.

Laboratóriumi vizsgálatok

  • Az erectio szakorvosi vizsgálata ritkán szükséges.

    • Az ehhez szükséges eszközök drágák

    • Egy lehetséges módszer éjszakára szalag felhelyezése a penis köré, mely erectio esetén elszakad.

  • Prostaglandin injekciós teszt; ld. később

  • Vérvizsgálatokat a helyzettől függően kérünk; haemoglobin, vvt-süllyedés, C-reaktív protein, vércukor, májfunctio, serum össz-cholesterin, triglyceridek, thyreoidea stimuláló hormon, creatinin, testosteron, prolactin, prostata-specifikus antigén.

A kivizsálás menete az alapellátásban

  1. Az esetleges háttérben lévő betegségeket ismerjük fel és kezeljük. A gyógyszerelést áttekintjük és megváltoztatjuk, ha az a gyanúnk támad, hogy szerepe van az erectilis dysfuncióban. A diabetest és magas vérnyomást kezeljük, amennyire csak lehet. Javasoljuk a dohányzás és az italozás felfüggesztését legalább a tesztelés idejére. Időpontot adunk újabb vizsgálatra 2–3 hónapra.

  2. Ha a dysfunctio nem javult(vagy a beteg azonnal gyógyszert szeretne kipróbálni, és nem akarja kivárni a teszt-periódust),a következő vizsgálatokat végezzük el:

    • Serum testosteron (minden esetben. Egy diabeteses férfinak is lehet hypogonadismusa)

    • Serum prolactin, különösen, ha a nemi vágy is csökkent

    • Egyéb fentemlített vizsgálatok, a gyanúba került állapotok szerint.

  3. Azokat a fiatal (40–50 év alatti) férfiakat, akiknek semmilen systemás beteségük nincs, urológushoz küldjük az első vizsgálatok után (az ok műtéttel kezelhető lehet, mint például vénás elfolyás esetén). A háziorvos kezelheti az idősebb férfiakat.

Az impotencia kezelése

  • Ha egy erecitilis dysfunctióban szenvedő férfibeteg serum testosteron szintje alacsony, a prostata-specifikus antigén és serum lipidek viszont normál értéket mutatnak, testosteron kezelést kezdhetünk. Placebo-kontrollált vizsgálatban hatásosnak bizonyult hypogonadismus esetén 1 .

    • Testosteron enantat (Primoteston depot®), vagy testosteron észterek kombinációja"(Sustanon ""250"""®) 1 ampulla i.m. minden harmadik héten

    • Testosteron undecanoat (Panteston®)3–5 × 40 mg, étkezéskor bevéve

    • Testosteron transdermalis tapasz (Atmos®)Két tapasz napont

    • Követés

      • A prostata méretének (ultrahanggal) és a serum prostata-specifikus antigén szintjének meghatározása évente egyszer

      • Ha az erectilis dysfunctio nem javul néhány héten belül, a kezelést abbahagyjuk és más okokat és kezelési lehetőségeket keresünk.

  • A sildenafil (Viagra®) " hatásos különböző kóreredetű impotenciák esetén."

    • A kezdő adag 50 mg és ezt egy órával a közösülés előtt kell bevenni.. Idősebbek esetében és súlyos vese- vagy májelégtelenség fennállásakor a kezdő adag 25 mg. A dózis 100 mg fölé emelése nem fokozza a hatékonyságot.

    • Naponta legfeljebb egyszer alkalmazható.

    • Szexuális ingerre is szükség van.

    • A nitrátok hypotensiot okozó hatását a sildenafil fokozza. Használata ellenjavallt nitrátot használó betegnél.

    • További ellenjavallatok: súlyos cardiovascularis betegség, súlyos májelégtelenség, nagyon alacsony vérnyomás, friss cerebralis infarctus vagy myocardialis infarctus vagy veleszületett degenerativ retina-betegség.

    • A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik a fejfájás, kipirulás, dyspepsia, orrdugulás és átmeneti szexuális zavarok.

    • A gyógyszer szedése nőknek nem ajánlott.

  • A Vardenafilnak (Levitra®)hatása hasonló a sildenafiléhoz.

    • A gyógyszert 25–60 perccel a közösülés előtt kell bevenni.

    • Az átlagos adag 10 mg, a maximálisadag pedig20 mg. Idősebbekben ésmáj- vagy veseelégtelenségben szenvedőbetegekeseténaz adag 5 mg

  • A tadalafil (Cialis®) hatása hasonló a sildenafiléhoz, de tartósabb.

    • a tablettát 0,5–12 órával a közösülés előtt lehet bevenni.

    • Ha a 10 mg nem elegendő, a dózis 20 mg-ra emelhető. Máj- vagy veseelégtelenség esetén a maximális dózis 10 mg.

  • Az apomorphin (Uprima®) centrálisan hat és különböző eredetű impotenciákban hatásos.

    • Egy tablettát kell bevenni 20 perccel a tervezett közösülés előtt.

    • A javasolt kezdő adag 2 mg. Az adag 3 mg-ra emelhető a kívánt hatás elérése érdekében.

    • A legkisebb időtartam a következő adag bevételéig 8 óra.

  • Intracavernosus prostaglandin injekciót kell alkalmazni, haa serum testosteron szintje normális és a sildenafil eredménytelennek bizonyult. Számos gyógyszert és gyógyszer-kombinációt tanulmányoztak és az alprostadil (Caverject®) hatékonynak bizonyult sokféle eredetű impotencia esetén 3 .

    • Először a szakrendelésen tesztelik, hogy hatékony-e az injekció és meghatározzák a megfelelő adagot. Ha az injekció hatékonynak bizonyul, a technikát megtanítjuk a betegnek, esetleg a partnerének. Írásbeli útmutató adunk, mely tartalmazza az injekció beadásának technikáját és utasításokat arra az esetre, ha az erectio elhúzódna (4–6 órán át).

    • Az injekciós technika:

      • A kezdő adag fiatal férfiak esetében neurogén impotenciában 0,25 ml (5 µg), idősebbek esetében 0.5–1.0 ml (10–20 µg). Ha szükséges, az adag 2 ml -ig emelhető (40 µg).

      • Az oldatot a penis erectilis szövetébe fecskendezzük (a proximalis harmadba). A tűt felülrő, kissé oldalról vezetjük be, így a húgycső elkerülhető.

      • Injekciós "pen" használható, ha a szokásos tű bevezetése nehézségbe ütközik.

    • Mellékhatások

      • Fájdalom minden második férfi esetében, mely ritkán súlyos

      • Elhúzódó erectio (4–6 óra) 5% gyakorisággal

      • Elhúzódó erectio, mely 6 óránál tovább tart (és kezelést igényel) – 1% gyakorisággal

    • Az elhúzódó erectio kezelése

      • Fizikai aktivitás, például lépcsőn le-fel járás

      • Hideg zuhany

      • A penisből vért lehet leszívni (100–200 ml -t) – injekciós tűvel és fecskendővel

      • Alpha-adrenerg gyógyszer adható (mint például 0,5 mg Effortil®, vagy 0,02–0,04 mg noradrenalin fecskendezhető az erectilis szövetbe, és ez ismételhető szükség esetén. Kórházi urológiai osztályra utaljuk a beteget, ha bármilyen nehézség lép fel a kezelés során.

    • A Yohimbin szájon át adható gyógyszer, ellentmondásos therapiás eredményekkel. Meta-analízisbenhatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo bizonyos betegeknél, de egy friss placebo-kontrollált randomizált vizsgálatban nem láttak hatást 2 .

    • Intraurethralis alprostadil (Muse®). Az alprostadil gélt az urethrába kell fecskendezni a mellékelt applikátorral és a penist masszírozni kell kb 10 percig. Az intraurethralis alprostadil jó választás pszichogén, neurogén vagy enyhe vascularis impotencia esetén.

    • A vakuum-pumpa is szóba jönolyan férfiak esetében, akik idegenkednek a gyógyszerektől. Valamilyen fokú erectio elérhető az esetek 90 százalékában. Minthogy mechanikus szerkezetről van szó, nem minden férfi fogadja el könnyen. A mellékhatásai: érzéketlenség a penis területén, néha bevérzés (ennek megfelelően kontraindikált véralvadási zavarok vagy antikoaguláns kezelés esetén). Kevés irodalmi adat áll rendelkezésre a kezelés eredményességéről 4 .

    • Érsebészeti beavatkozást alkalmaztak válogatott beteganyagon. Hatékonynak bizonyult fiatal férfiakon, akik traumás érsérülést szenvedtek el. Általános arteriosclerosis esetén a műtét hatása csak átmeneti lehet 5 . A vénás sebészeti beavatkozások eredményei még mindig ellentmondásosak 6 .

    • Penis prothesis végső esetben ültethető be urológus által, ha minden más kezelés csődöt mondott.

Irodalom

  • [1]Kwan M, Greenleaf WJ, Mann J et al. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self report study on hypogonadal men. J Clin Endocr Metab 1983;57:557-62

  • [2]Kunelius P, Häkkinen J, Lukkarinen O. Is high dose yohimbine hydrochloride effective in the treatment of mixed-type impotence? A prospective, randomized, controlled double-blind cross-over study. Urology 1997;49:441-4

  • [3]Linet OI, Ogring FG & the Alprostadil Study Group. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873-7

  • [4]Lewis RW, Witherington R. External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J Urol 1997;15:78-82

  • [5]Jarow JP, DeFranzo AJ. Long-term results of arterial bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease. J Urol 1996;156:982-5

  • [6]Berardinucci D et al. Surgical treatment of penile vaso-occlusive dysfunction: is it justified? Urology 1996;47:88-92

  • [7]Langtry HD, Markham A. Sildenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs 1999;57:967-989

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991320. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Burts A, Clark W, Gold L, Simpson S. Sildenafil: an oral drug for the treatment of male erectile dysfunction. Birmingham: University of Birmingham, Department of Public Health and Epidemiology. 12. 1998. 1-94

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999267. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

  • [11]Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338:1393-404

  • [12]Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH. Clinical safety of oral sildenafil citrate (ViagraTM) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998;10:69-74

  • [13]Mitka M. Viagra leads as rivals are moving up. JAMA 1998;280:119-220

  • [14]Ernst E, Pittler MH. Yohimbine for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of ransomized clinical trials. Journal of Urology 1998;159:433-436

  • [15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980212. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [16]Carey MP, Johnson BT. Effectiveness of yohimbine in the treatment of erectile disorder: four meta-analytic integrations. Arch Sex Behav 1996;25:341-60

  • [17]Montague DK, Barada JH, Belker AM, Levine LA, Nadig PW, Roehrborn CG, Sharlip ID, Bennett AH. Treatment of erectile impotence with drugs and prostheses (sildenafil not included). J Urol 1996;156:2007-2011

  • [18]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961894. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [19]Hellstrom WJ et al. A double-blind, placebo-controlled evaluation of the erectile response to transurethral alprostadil. Urology 1996;48:851-6

  • [20]Spivac AP et al. Long-term safety profile of transurethral alprostadil for the treatment of erectile dysfunction. J Urol 1997;157:792

  • [21]Padma-Nathan H et al. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N Engl J Med 1997;336:1-7