Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Benignus prostata hyperplasia

Benignus prostata hyperplasia

ebm00246

Célok

  • A benignus prostata hyperplasia kórisméje a panaszok és az alapvető vizsgálatok alapján születik meg. Az egyéb vizeletürítési zavarokat (különösen a prostatarákot) ki kell zárni.

  • Fel kell ismerni azokat az állapotokat, melyek sebészi megoldást kívánnak.

  • Azon betegek számára, akiknek csak enyhe panaszaik vannak, és nem áll fenn húgyúti szűkület miatti szövődmény, megfelelő a rendszeres utánkövetés vagy önmagában a gyógyszeres kezelés.

Panaszok

  • Tárolási panaszok

    • Rendellenes vizeletürítési gyakoriság

    • Nycturia

    • Sürgető vizelési kényszer

    • Késztetéses incontinentia

  • Vizeletürítési panaszok

    • Nehézségek a vizelés inditásakor

    • Gyér vizeletsugár

    • Ürítés közben erőlködni kell

    • Félbemaradó vizeletürítés

    • Az elégtelen hólyagkiürítés érzete

    • Vizelet-retentio

Kezdeti kivizsgálás

  • Panaszokat felmérő kérdőív

    • Gyakran alkalmazott kérdőív az IPPS

    • A kérdőív hasznos a panaszok súlyosságának felmérésében,amikor dönteni kell az utánkövetés, a gyógyszeres illetve sebészi kezelés között.

  • A vizeletürítés közben tapasztaltak leírása

  • RDV (rectalis digitalis vizsgálat)

  • Vizeletvizsgálat

  • Serum kreatinin

  • Serum prostata-specifikus antigén (PSA)

  • Ultrahanggal meghatározható a maradékvizelet térfogata (Lásd: ebm00905) (ultrahang hiányában hólyagkatéterezéssel). Az ultrahangvizsgálat hasznos még a prostata méretének (ugyanazzal a képlettel számoljuk ki, mint a maradékvizelet térfogatát) és alakjának meghatározásában, (Lásd: ebm00905) illetve az esetleges hydronephrosis kimutatásában.

  • Elkülönítő kórismézést lásd a táglázatban.

4.1. táblázat - A benignus prostata hyperplasia elkülönítő kórismézése

Állapot vagy betegségKórelőzmény vagy leletek
ProstatarákAzRDV és az emelkedett serum PSA koncentráció alapján
HúgyhólyagrákHaematuria, kóros vizeletcitológiai lelet
HólyagkövekHaematuria, ultrahanglelet
U rethra-szűkületTéglalap alakú áramlási görbe
A hólyagnyak szűkületeInvazív beavatkozás az anamnesisben
Hólyagnyak dyssynergia Kis méretű prostata, vizeletürítés közben kellemetlen panaszok
Prostata-gyulladásÉrzékeny prostata
IngerhólyagSürgető vizelési inger esetleges incontinentiával

A szakorvosi konzultáció javallatai

Az urológiai diagnosztikus vizsgálatok javallatai

  • A beteg 50 évnél idősebb.

  • Gyanús RDV eredmény (nodulusok)

  • A serum PSA szintje meghaladja a 10mg/ml-t ( vagy a 3 mg/ml-t 65 évesnél fiatalabb férfiakban)

    • Amennyiben a serum össz-PSA koncentrációja a 3–10mg/ml tartományba esik, ajánlatos meghatározni a szabad/összes PSA arányt. Nagyobb az esélye a prostataráknak, ha az érték 0,15 feletti; 1 ekkor konzultáljunk urológussal.

    • Az RDV előzetes elvégzése nem befolyásolja a serum PSA-szintjét.

  • Gyorsan romló panaszok

  • Haematuria (cystoscopia)

  • Cukorbetegek, akik esetleg neuropathiában szenvednek

  • Medencei műtét vagy besugárzás az anamnesisben

  • A húgyhólyag működését befolyásoló neurológiai betegség vagy sérülés

  • A húgyhólyag működését befolyásoló, de el nem hagyható gyógyszer szedése

  • Alhasi fájdalom, mint vezető panasz

  • Eltérés a leletek és a panaszok között

  • Az urológus által általában végzett vizsgálatok:

    • vizelet-áramlási mérések

    • transrectalis ultrahangvizsgálat

  • és amennyiben még szükséges:

    • cystometria és a nyomás-áramlás összefüggés mérése (ajánlatos elvégezni, mielőtt műtét mellett döntünk, amennyiben a csúcsáramlás nagyobb 10 ml/s-nál, amikor a leletek és panaszok között eltérést tapasztalunk, vagy a betegen már végeztek alsó húgyúti műtétet)

    • urethrocystographia

    • urographia

    • prostata-biopszia

    • cystoscopia.

A következő esetekben javasolt sebészi megoldás:

  • Vizelet-retentio, túlfolyásos incontinentia vagy több alkalommal igazolt, 300 ml-t meghaladó maradékvizelet

  • Súlyos panaszok

  • A felső húgyutak tágulata

  • A veseműködés beszűkülése

  • Visszatérő macroscopos haematuria

  • Húgyuti fertőzések

  • Hólyagkövek

  • Gyors javulást igénylő beteg súlyos vagy közepesen súlyos panaszai, vagy egyéb kezelési formák hatástalansága esetén.

Konzervatív kezelés

Utánkövetés

  • Mivel aBPH tünetei rendkívül változékonyak, és a betegség lefolyását nem lehetteljes mértékbenmegjósolni, az utánkövetés megfelelő eljárás enyhe panaszok esetén.Még valamivel súlyosabb panaszok esetén is – amennyiben azok nem befolyásolják alapvetően az életminőséget, és még szövődményekhez sem vezettek – kezdetben megfelelő lehet az utánkövetés.

  • Az utánkövetésnek része, hogy a betegnek elmagyarázzuk a betegség természetét, és évente (vagy a panaszok változása esetén) végezzük el az alapvető vizsgálatokat.

Gyógyszeres kezelés

  • Noha a gyógyszeres kezelés nem annyira hatékony, mint a sebészi, mégis gyakran elégséges ahhoz, hogy csökkentsük vagy enyhítsük a panaszokat.

  • A döntésnél a költséghatékonyságot is fel kell mérnünk; egy – általában teljes gyógyulást hozó – invazív beavatkozás gyakran olcsóbb, a betegnek pedig kényelmesebb megoldás, mint az évekig tartó gyógyszeres kezelés (a finasterid-kezelést például 4 évig kellene folytatni ahhoz, hogy 20 férfi közül egyben elkerülhessük az invazív beavatkozást).A transurathralis resectio költséghatékonyabb, mint a gyógyszeres kezelés.

  • A gyógyszerrel kezeltek 6–12 havonta jelenjenek meg ellenőrzésen, hogy az esetleges uretra-obstructio szövődményeit felfedezhessük.

  • A prostata mérete és a serum PSA-szintje segít a kezelés megválasztásában. Ha tapintással vagy ultrahanggal vizsgálva a prostata nem megnagyobbodott (< 40 g), és a PSA < 1,5 m g/ml, legyen az első választás egy alfa-1-blokkoló (pl. tamsulosin vagy alfuzosin) 2 , 3 . Amennyiben jelentősen megnagyobbodott a prostata vagy a PSA > 1,5mg/ml, akkor vagy 5-alfa-reduktáz gátlót (finasterid, dutasterid), vagy egy alfa-1-blokkolót alkalmazhatunk.

  • Az 5-alfa-reduktáz gátló és az alfa-1-blokkoló kombinációjahatékonyabban enyhíti a panaszokat, mint csak az egyik szer önmagában.

Alfa-blokkolók

  • Tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosinés prazosin.

  • Az alfa-1-blokkolók a placebónál szignifikánsan jobban enyhítik a panaszokat, növelik a vizelet-csúcsáramlást és csökkentik a maradékvizelet mennyiségét.

  • Az alfa-1-blokkolók hatása hamar tapasztalható, és – kimutatottan – évekig fennmarad.

  • Az utánkövetés során eleinte 1–3 havonta ellenőrizzük a beteget.

  • A mellékhatások közt említjük a szédülést, a orthostaticus hypotoniát és a retrograd ejaculatiót. Kisebb a hypotonia esélye, ha szelektív hatású tamsulosint vagy alfuzosint használunk.

5-alfa-reduktáz gátlók

  • Az adag finasteridnél 1 × 5 mg, dutasteridnél pedig 1× 0,5 mg.

  • Enyhülnek a panaszok, nő a vizeletáramlás, az obstructio pedig csökken.

  • Nagyméretű prostata esetén figyelhető meg a legjobb hatás 1 .

  • A hatás lassan jelentkezik, olykor csak 6 hónappal a kezelés megkezdése után. Amennyiben javulás 6 hónap alatt sem figyelhető meg, újra fontolóra kell venni a sebészi megoldás javallatát.

  • A prostata megkisebbedik a szer hatására, de néhány hónappal a kezelés abbahagyása után már visszanyeri eredeti méretét.

  • Mellékhatásként impotentia léphet fel.

Sebészi és egyéb invazív módszerek

  • A prostata transurethralis resectiója (TURP)

    • Az egyetlen lehetséges kezelési mód szövődménnyel járó prostata-hyperplasia esetén, és szövődmények hiánya esetén is a legjobbnak leírt módszer.

    • Nagyon ritkán erectilis dysfunctio (bár a legtöbb esetben ez már a műtét előtt fennáll) és szinte minden esetben retrograd ejaculatio alakul ki a műtét után.

  • Transurethralis prostata-incisio (TUIP)

    • Alkalmas módszer, ha a prostata térfogata kisebb 30 ml-nél, és ha nincs jelentős középlebeny-hyperplasia.

  • Nyílt prostatectomia

    • Napjainkban ritkán alkalmazzák (100 ml-nél nagyobb térfogatú prostata esetén)

  • Thermotherapia (mikrohullámú kezelés)

    • Enyhíti az irritatív panaszokat

    • Hosszú távú eredmények még nem születtek.

  • Stent vagy spirál

    • Válogatott esetekben, rossz általános állapotban lévő betegekben alkalmazhatók.

Vizelet-elvezetés

  • A percutan cystostomia vizelet-retentióban szenvedő, műtétre váró betegekben alkalmazható.

  • Válogatott esetekben szóba jön az ismételt katéterezés (lehetőleg maga a beteg végezze).

  • Lehet hypertoniás (5%) sóoldattal vagy glicerinnel töltött ballonnal rendelkező szilikonkatétert használni, de inkább a percután cystostomia részesítendő előnyben.

A TURP-ot követő kezelés

  • A műtétet követő 4.–6. héten – az esetleges bacteriuriát kimutatandó – rutinszerűen, húgyúti fertőzés gyanújakor pedig (pyuria vagy haematuria akár 3 hónappal is felléphet az operáció után) azonnal vegyünk mintát bakteriológiai tenyésztés céljából.

  • Amennyiben baktérium tenyészik ki, javasolt az antibiotikumkezelés.

  • A stressz-incontinentia 1 éven belül enyhíthető; segíthetnek a medencefenék izmait erősítő gyakorlatok.

  • Antimuszkarinerg szereket (oxybutinin, tolterodin, trospium-klorid) adhatunk késztetéses incontinentia vagy éjszakai bevizelés kezelésére.

Kapcsolódó bizonyíték

  • A Pygeum africanum valószínűleg kedvező hatással van a benignus prostata hyperplasiára.

Irodalom

  • [1]Walsh PC. Treatment of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:586-587

  • [2]Lepor H, Williford WO, Barry MJ ym. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533-539

  • [3]Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomised trials. Urology 1996;48:398-405

  • [4]Wilde MI, Goa KL. Finasteride: an udpate of its use in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Drugs 1999;57:557-581

  • [5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software

  • [6]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-961572. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [7]Larizgoitia I, Pons JM. A systematic review of the clinical efficacy and effectiveness of the holmium:YAG laser in urology. BJU International 1999;84:1-9

  • [8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-994093. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software

  • [9]Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic hyperplasia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001044. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently