Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Nők vizelet-inkontinenciája

Nők vizelet-inkontinenciája

ebm00236

Alapszabályok

  • El kell különíteni egymástól az inkontinencia két fő típusát, a stressz és az „urge” inkontinenciát

Az inkontinencia fajtái

  1. Vizeletcsepegés erőlködéskor ( stressz inkontinencia), a felnőtt inkontinencia ?-e

  2. „Urge” inkontinencia (késztetéses inkontinencia) a hólyag diszfunkciója következtében alakul ki. A vizelési inger olyan hirtelen jelentkezik, hogy mielőtt a beteg elérné a mellékhelyiséget, a vizelet már elfolyik. Tipikusan az idős, menopausa utáni hölgyekre jellemző, de fiatalabb nőknél is előfordulhat.

  3. A két típus kombinációját kevert típusú inkontinenciának nevezik .

  4. Más formák (mint például a túlfolyásos és reflux inkontinencia) ritkán jelentkeznek nőknél.

  • Intézményben fekvő betegek inkontinenciájának gyakori oka a cerebrális ischaemia vagy dementia.

Epidemiológia

  • Felnőtt nőknél (25-55 év) a prevalencia átlagosan kb. 20%. Minden második beteg eltitkolja problémáját.

    • A prevalencia 35 éves nőknél 15%, míg 55 éves korban 28%.

  • Nyugdíjas korban mind a nők, mind a férfiak közel 50%-a szenved vizelettartási zavarokban.

Kóreredet

  • Stressz inkontinencia esetén a medencefenék meggyengült lehet az elhízástól (> 20 % túlsúly), kihordott terhességtől és a nehéz testi munkától. Stressz inkontinenciát okozhat a kötőszövet-gyengeség, asthma vagy valamely gyógyszer, mint pl. a prazosin.

  • „Urge” inkontinencia a húgyhólyag tartós irritációja következtében alakul ki. Ennek a következők az okai:

    • húgyúti infekciók következményei ill. maradványtünetei

    • korábbi inkontinencia miatt történt sebészeti beavatkozás

    • menopausa utáni oestrogen hiány

    • diabetes vagy sclerosis multiplex

    • gyógyszerek, pl. neurolepticumok és diureticumok.

Vizsgálatok

  • Vizelettenyésztés a húgyúti infekciók kizárása céljából.

  • Kérdőív alapján meglehetősen jól elkülöníthető a stressz és „urge” inkontinencia.

  • Daganatok kizárása vizsgálatokkal (szükség esetén endoscopia).

Speciális vizsgálatok (ultrahang, röntgen, urodynamia) javallatai

  • Kényelmetlen, zavaró panaszok, különösen ha az „urge” inkontinencia dominál

  • Műtét után visszatérő panaszok

Konzervatív kezelés

  • Postmanopausában levő nők enyhe tüneteinek kezelésére lokális oestrogen kezelést kell megpróbálni (heti kétszeri hüvelykúp vagy -tabletta). A lokális oestrogen az inkontinencia mindkét típusánál sokkal hatékonyabb, mint a szisztémás.

  • Stress inkontinencia okozta enyhe panaszok kezelésére

    • Testsúlycsökkentés

    • A gátizomzat erősítése gyakorlatokkal

  • "Urge” inkontinenciában szenvedő betegek enyhe panaszainak kezelésére

    • Hólyagtréning (a vizeletürítések közötti időtartam normalizálása)

    • Anticholinerg gyógyszerek alkalmazása

      • A kezdő adag oxybutynin esetében alacsony (2,5–3 mg), a dózist egyedileg kell emelni a napi maximum 3×5 mg adagig. Az újabb 10 mg-os „slow release” tabletta napi egyszeri adagolásban kevesebb mellékhatást okoz.

      • A tolterodin ugyanolyan hatékony, mint az oxybutynin, de kevesebb az anticholinerg mellékhatása (szájszárazság, látászavarok). Az adagja napi 2×2 mg a terápia kezdetétől.

    • Trospium chlorid új készítmény az „urge” inkontinenciában. Az adagja napi 1-2 × 20 mg. A hatékonysága legalább hasonló mértékű, mint más készítményeké, de mellékhatása még kevesebb.

  • Electrostimulációs kezelést érdemes megpróbálni mindkét formában (stressz inkontinenciában a medencefenék izomzatát erősíti, „urge” inkontinenciában a hólyag hiperaktivitás csökken).

  • A panaszok súlyosságát értékelő kérdőív segít a kivizsgálás és a kezelés sürgősségének megítélésében.

Sebészi terápia

  • A stress inkontinencia műtéti kezelése az urológus-nőgyógyász megítélése alapján lehetséges 13 .

    • A Burch-féle hüvelyfelfüggesztő műtét volt az „aranystandard” az 1990-es évek végéig 29 .Endoszkópos úton is könnyen elvégezhető, akár varratokkal, akár szalagokkal.

    • Manapság a leggyakrabban alkalmazott eljárás a TVT (Tension Free Vaginal tape), amit akár lokális fájdalomcsillapítás mellett is el lehet végezni. Az eredménye legalább olyan jó, mint a Burch-féle eljárásé 30 .

  • Tiszta „urge” inkontinenciában a műtét rendszerint nem hatékony, csak rezisztens és nagyon nehéz esetekben próbálják meg. A hólyagtágító műtét extrém esetekben javasolható.

  • A kevert inkontinenciákat a domináns forma szerint kell kezelni.

Segédeszközök

  • Segédeszközök: kötszerek, pelenkák, vizelettartályok és műanyag ágylepedők.A hüvelyi súlybetétek 31 és hüvelytamponok segítenek a gáttorna során érezni a gátizomzatot és megakadályozzák a vizeletelfolyást a rövid ideig tartó fizikai erőkifejtés során. Speciálisan képzett nővér felelős a segédeszközök utánpótlásáért, illetve a beteg oktatásáért.

Vonatkozó bizonyítékok

  • A méheltávolítás akár 60%-kal is növelheti az inkontinencia kialakulásának esélyét..

  • A „myofeedback” segítségével végzett gyakorlatok valószínűleg sokkal hatékonyabbak, mint a gát-torna önmagában, azonban kevés a bizonyíték a megbízható következtetésekhez.

  • Néhány adat azt mutatja, hogy kevesebb a vizeletinkontinencia, ha preventív gáttornát végeznek a terhes nők, de kevés az erre vonatkozó bizonyíték.

  • Néhány eredmény azt mutatja, hogy az inkontinenciás epizódok száma rövid távon csökkenthető szándékos vizeléssel.

  • Nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy határozott véleményt lehessen kialakítani a különböző abszorbens termékek közötti különbségekkel kapcsolatban.

  • Napi 0,5mg intravaginális oestriol nem fokozza postmenopausás nők endometrium proliferációjának vagy hyperplasiájának kockázatát.

  • Az adrenerg gyógyszerekkel, úgy tűnik, a placebónál hatékonyabban csökkenthető a vizeletelfolyások gyakorisága és a szubjektív panaszok.

  • A retropubicus felfüggesztés szubjektív eredményei jobbnak látszanak, mint a mellső hüvelyfali plasztika..

  • Néhány bizonyíték szerint a laparoscopos hüvelymegemelő műtétek talán rosszabb eredményt hozhatnak, mint a nyílt műtétek. A laparoscopos műtét során két paravaginális varrat hatékonyabbnak tűnik, mint egy.

  • Nincs bizonyíték arra, hogy a húgycső alatti hurkok jobb vagy rosszabb eredményt adnak, mint bármilyen más sebészi vagy nem sebészi kezelés.

  • A hólyagnyak tűfelfüggesztése valószínűleg nem olyan jó, mint a nyílt hasi retropubicus felfüggesztés a valódi stressz inkontenencia kezelésére ; a gyógyulási eredmények rosszabbak, és magasabb a mortalitás .

  • A periurethrális injekciós terápia gyári anyagokkal szubjektíven és objektíven is rövid távon hatékony felnőtt nők panaszokkal járó stressz inkontinenciájának kezelésében.

  • A nyílt, feltárásos retropubicus hüvelyfelfüggesztő műtét tűnik a leghatékonyabbnak a stressz inkontinencia kezelésében, különösen hosszabb távon.

Irodalom

  • [1]Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis: first report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obst Gynecol 1994;83:12-18

  • [2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953435. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Zullo MA, Oliva C, Fanconi G, Paparella P, Mancuso S. Efficia della terapia oestogenica sull'incontinentia urinaria: studio meta-analitico. Minerva Ginecologica 1998;50:199-205

  • [4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-983808. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [5]Hay-Smith EJC, Bö K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ESC. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001407. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [6]Berghmans LC, Hendriks HJ, Bo K, Hay-Smith EJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology 1998;82:181-191

  • [7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981413. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software

  • [8]Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001308. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [9]Berghmans LC, Hendriks HJ, De Bie RA, Van Doorn E, Bo K, Van Kerrebroeck PH. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU International 2000;85:254-263

  • [10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20000524. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [11]Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence: clinical outcome and practical recommendations based on randomized controlled trials. Acta Obst Gyn Scand 1998;77(suppl 168):3-11

  • [12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981604. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software

  • [13]Downs S, Black N. Systematic review of the literature on the effectiveness of surgery for stress incontinence in women. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London 1996

  • [14]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968248. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [15]Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002114. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [16]Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000;365:535-539

  • [17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-20008541. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software

  • [18]de Kruif YP, van Wegen EE. Pelvic floor exercise therapy with myofeedback for women with stress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996;82:107-113

  • [19]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-965250. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [20]Hay-Smith J, Herbison P, Mçrkved S. Physical therapies for prevention of urinary and faecal incontinence in adults.The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003191. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [21]Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002113. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software

  • [22]Shirran E, Brazzelli M. Absorbent products for the containment of urinary and/or faecal incontinence in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001406. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.

  • [23]Vooijs GP, Geurts TBP. Review of the endometrial safety during intravaginal treatment with estriol. Eur J Obstr Gyn Repr Biol 1995;62:101-106

  • [24]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952833. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [25]Glazeneer CMA, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001755. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [26]Moehrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002239. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [27]Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001754. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently

  • [28]Glazener CMA, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women. In: The Cochrane The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003636. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.

  • [29]Burch JC. Cooper's ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine years' experience--results, complications, technique. Am J Obstet Gynecol 1968;100(6):764-74

  • [30]Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(4):345-50

  • [31]Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2002(1):CD002114