Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

A diabeteses nephropathia diagnózisa és kezelése

A diabeteses nephropathia diagnózisa és kezelése

ebm00494

Alapszabályok

  • Ellenőrizzük évente a microalbuminuriát és a vérnyomást, valamint kezeljük őket hatékonyan.

Főbb irányelvek

  • A nephropathia a diabetes súlyos és gyakori szövődménye. Az 1. típusú diabeteses betegek közül körübelül minden harmadik érintett a diabetes kezdete után 15–20 évvel. A diagnózis felállításakor 2. típusú diabetes betegek körübelül 20%-ának van microalbuminuriája és 3%-uknak macroalbuminuriája.

  • A nephropathia rossz prognózisra és csökkent élettartamra utal. A prognózisra kifejtett negatív hatása összefüggésben állhat a cardiovascularis szövődmények rizikójának jelentős növekedésével.

  • Az új, dialízissel kezelt 2. típusú diabeteses betegek száma növekszik, felülmúlva a kezelt 1. típusú diabeteses betegek számát.

  • A nephropathia legkorábbi jele a microalbuminuria.

  • A nephropathia progressziója a kezeléssel lassítható.

  • 2. típusú diabetesben a microalbuminuria a vascularis károsodás jele és egyben a metabolikus szindróma része is.

Megelőzés

  • A microalbuminuria progressziója késleltethető

    • a diabetes jó beállításával

    • a hypertonia hatékony kezelésével,

    • a fehérjebevitel csökkentésével,

    • a dohányzás abbahagyásával,

    • és a dyslipidaemia kezelésével.

  • Ezek az előírások fontosak lehetnek, amikor a cél megelőzni a veseelégtelenség kifejlődését és progresszióját.

A diabeteses neuropathia szűrése

  • A microalbuminuria a diabeteses nephropathia legkorábbi jele.

  • A nephropathia kialakulása 1. típusú diabetesben a betegség első 5 éve alatt ritka.

  • Gyermekekben a nephropathia szinte soha nem diagnosztizálható a pubertás előtt.

  • Néhány 2. típusú diabeteses betegnél már a diagnózis pillanatában fennáll a microalbuminuria.

  • A microalbuminuria évenkénti szűrése ajánlott minden 1. típusú diabetes betegnél, a betegség kezdete után 5 évvel és a 2. típusú betegeknél a diagnózis felállításának időpontjától.

Microalbuminuria és diabeteses nephropathia

  • A microalbuminuria definíció szerint 20–200 µg/min (éjszakai vizelet) vagy 30–300 mg/nap (24 órás gyűjtött vizelet) albuminürítést jelent. Az alkalomszerű albuminuriának számos oka lehet, a pozitív eredményt 6–12 hetes intervallumokban kétszer kell ellenőrizni. A microalbuminuria diagnózisa felállítható, ha háromból kettő minta pozitív.

  • A gyermekkori nephropathia diagnózisának küszöbszintje, ha az albumin kiválasztás 12 µg/min/m2 vagy 20 µg/min/1,73 m2.

  • A nephropathia 200 µg/min éjszakai albumin kiválasztással definiálható.

  • A nephropathia csaknem mindig társul diabeteses retinopathiávalkülönösen 1. típusú diabeteses betegekben. Ha a betegnek nincsen retinopathiája, lehetséges, hogy a proteinuriát nem diabetes okozza.

A microalbuminuria meghatározása

Éjszakai vizeletgyűjtés

  • Alvás alatti albumin kiválasztás mérése

    • A beteg estekiüríti a hólyagját és az időt percre pontosan feljegyzi.

    • Reggel a beteg egy gyűjtőedénybe üríti ki a húgyhólyagját és feljegyzi az időt. A vizeletgyűjtés minimálisan 6 óra.

    • A laboratóriumot tájékoztatni kell a gyermek súlyáról és magasságáról, mivel az albumin ürítést a testfelszínre kell számítani.

  • A mintát gyűjtsük össze egy tiszta tartályba és hűvös helyen tároljuk; az albumin 2 héten át sértetlen marad. A fagyasztás nem ajánlott, mert az albumin lebomolhat.

Egyszeri vizeletminta

  • A vizeletgyűjtés helyettesíthető az albumin:kreatinin arány meghatározásával a reggeli első vizeletből vagy egyéb egyszeri vizeletmintából. Mindazonáltal inkább az éjszakai vizelet albumin gyűjtése ajánlott.

    • Microalbuminuriában az arány 3,4–34 mg/ml (30–300 mg/g).

    • A pozitív eredményt meg kell erősíteni az éjszaka gyűjtött vizeletből történő albumin meghatározásával.

Teszt módszer

  • A Dipstick tesztek néhány megkötéssel alkalmazhatóak a microalbuminuria egyszeri vizeletmintából történő szűrésére, de nem alkalmasak a microalbuminuria mennyiségi meghatározására.

  • Jegyezzük meg, hogy az Albustix® csak 300 mg/l és efeletti értékek esetén ad pozitív eredményt. A teszt nem alkalmas szűrővizsgálatokra; a pozitív eredmény természetesen jelentőséggel bír.

  • A szérum Cystatin C egy új és sokat ígérő marker a diabeteses nephropathia korai diagnózisában. Használatára még nincs megállapodás.

A hyperglycaemia kezelése

  • A HbA1c céltartománya 7,0–7,5%.

Hypertonia kezelése

  • Diabeteses beteg hypertoniájának kezelését el kell kezdeni, ha a diastolés vérnyomás ismételten 90 Hgmm vagy magasabb. Ha a betegnek diabeteses retinopathiája is van, a gyógyszeres terápiát akkor kell kezdeni, ha a diasztolés vérnyomás 85 Hgmm. A célvérnyomás 130/80–85 Hgmm alatt.

  • Ha a microalbuminuriát meghatároztuk és a vérnyomás normális, ACE inhibitor szedése ajánlott legalább akkor, ha a diasztolés vérnyomás 85–90 Hgmm. Az ACE inhibitorok a vérnyomástól függetlenül csökkentik a microalbuminuriát.

  • Mindig az ACE inhibitor az elsőként választandógyógyszer 1. típusú diabeteses betegeknél. Ha az ACE inhibitorok nem megfelelőek a beteg számára, és elsődleges 2. típusú diabetesről van szó,angiotenzin-II 1 típusú receptor blokkoló (ARB) a jó választás. A thiazid diureticumok (12,5–25 mg hydrochlorothiazid), calcium antagonisták és a szelektív béta-blokkolók ugyancsak alkalmazhatóak.Gyakran ezek kombinációja szükséges.

  • Emlékezzünk arra, hogy az artéria renalis stenosis diabeteses betegekben gyakori, mérjük meg a szérum kreatinint, hogy meghatározhassuk az ACE inhibitor elkezdése után a szérumkreatinin esetleges gyors növekedését.

  • Ha a beteg oedemás, ezsúlyos proteinuria követezménye,adjunk kacsdiuretikumot (furosemid). Ép vesefunkciójú, 1. típusú diabeteses betegekben kisdózisú thiazid diuretikum, egyéb antihypertenzív gyógyszerekkel kombinálva alkalmazható.

  • A 2. típusú diabeteses betegek nagy részében, az emelkedett vérnyomás összefüggésben áll az elhízással, így a nem-gyógyszeres kezelést mindig előnyben kell részesíteni. A kezelés része a fogyás, a sóbevitel csökkentése (5–6 g/nap), az alkoholfogyasztás csökkentése és a testmozgás növelése.

  • Az autonóm neuropathia gyakori a diabeteses nephropathia esetén. Az orthostaticus hypotoniát meg kell előzni.

Étrend

  • A diéta hatással van a következő tényezőkre, melyek jelentősek diabeteses nephropathiában:

    • diabetes beállítása,

    • vérnyomás,

    • szérum lipidek,

    • elhízás,

    • vesefunkció és a proteinuria mennyisége.

Célok

  • Nem szabad, hogy a zsír aránya a teljes energiabevitel 30 energiaszázaléka (E%) és a telített zsírok aránya 10 E% fölé emelkedjen. Az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavaknak folyamatosan körübelül 20 E% fölött kell lenniük.

  • A szénhidrát a legfontosabb energiaforrás (50–55%).

  • A fehérjének a teljes energia bevitel 10–20%-át kell kitennie. A napi fehérjeszükséglet, normál testsúlyú felnőttek esetén 0,8 g/kg/nap.

Fehérjebevitel megszorítása

  • A tetsúlyhoz megadott megszorítások a normál testsúlyra vonatkoznak.

  • A beteg jó együttműködése a fehérje megszorítás alkalmazhatóságának feltétele,rossz alkalmazása a beteget malnutritióra hajlamosítja.

  • Protein megszorítás az idős, 2. típusú diabeteses betegeknél nem szükséges.

  • A protein megszorítás mindig magában foglalja a foszfát megszorítást is, melynek mértéke 0,8–1 g/nap.

  • Ismeretes néhány bizonyíték a fehérje megszorításnak a vesefunkcióra kifejtett rövidtávú hatékonyságára microalbuminuriás betegeknél.

Protein megszorítás a nephropathia különböző stádiumaiban

  1. Microalbuminuria(éjszakai vizelet albumin kiválasztás 20–200 µmol/l)

    • Felnőttek fehérje bevitele kevesebb legyen mint 1g/kg/nap

  2. Klinikailag nyilvánvaló diabeteses nephropathia (proteinuria > 0,5 g/napvagy a szérum kreatinin > 200 µmol/l)

    • Ajánlott napi fehérje bevitel 0,6–0,8 g/kg

  3. Szérum kreatinin > 400 µmol/l

    • Az uraemia egyéb kezelései határozzák meg az étrendet.

    • Konzervatív therápia során egyénre szabott fehérje megszorítás (< 0,6 g/kg/nap) javallt.

Diétás therápia a gyakorlatban

  • A fehérjék és az állati eredetű zsírok helyett energiaforrásként kis mennyiségű fehérje és fruktóz, valamint telítetelen növényi zsírok fogyasztandók. Rostban gazdag szénhidrátok ajánlottak.

  • Dietetikussal történő konzultáció javasolt.

Nephrologussal történő konzultálás indikációi

  • Szérum kreatinin koncentrációemelkedett vagyhirtelen megemelkedik.

  • A szérum kreatinin 200 µmol/l vagy efeletti.

  • Nephrosis szindróma (proteinuria 3g/nap vagy efeletti)

  • Diabeteses nephropathia esetén az uraemia hatékony kezelését korán el kell kezdeni.

  • A 45 év alatti betegeknél a választandó therápia általában a vesetranszplantáció. Ha artéria coronaria bypass műtét vagy angioplasztika szükséges, azt a transzplantáció előtt ajánlott elvégezni.

  • A folyamatos ambulans peritonealis dialízis (CAPD) a megfelelő kezelés a legtöbb betegnél. Inzulint a dialízáló folyadékhoz adunk.

Gyógyszeres therápia diabeteses nephropathiában

  • Időseknél (szérum kreatinin > 160 µmol/l), különösen a glibenclamid használat okozhat elhúzódó és súlyos hypoglycaemiát.Veseelégtelenség esetén inzulin kezelés ajánlott, de glimepirid és glipizidis alkalmazható.

  • A metformin használatát kerülni kell, ha szérum kreatinin 150 µmol/l feletti, a laktát acidózis kockázata miatt.

  • A sztatinok közül a fluvastatin és pravastatin veseelégtelenség esetén ajánlott.

  • A gemfibrozilés a fenofibrát mennyiségét középsúlyos veseelégtelenségben 50%-ra, súlyos veseelégtelenségben 25%-ra kell csökkenteni. A bezofibrát már középsúlyos veseelégtelenségben sem alkalmazható. Általában véve a fibrátok veseelégtelenségben történő használata óvatosságot igényel.

  • A NSAID-ok befolyásolják a glomerulus filtrációt.

A diabeteses betegek egyéb vese- és húgyúti problémái

  • A tünetmentes bacteriuria antibiotikumos kezelésének előnye kétséges.

  • Diabeteses betegek a pyelonephritis gyakorisága magas. Hatékonyan kell kezelnünk a betegeket.

  • A neurogén hólyag vagy a megnövekedett rezidualis vizeletmennyiség hajlamosít húgyúti fertőzésekre és incontinenciát is okozhat.

  • A diabeteses betegek acut veseelégtelenségének kockázata fokozott, műtéti traumával vagy szisztémás fertőzésekkel összefüggésben .

  • A kontrasztanyagok acut veseelégtelenséget okozhatnak. Ha kontrasztanyagos vizsgálatot kell végeznünk, a kontrasztanayag mennyiségét olyan kevésre kell csökkenteni, amennyire lehetséges, illetve kielégítő folyadék bevitel ajánlott.

Irodalom

  • [1]Suomen diabetesliiton nefropatiatyöryhmä. Diabeettinen nefropatia -seulonta, seuranta ja hoito. Suomen Lääkäril 1996;51:2479–2489

  • [2]Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction in diabetic renal disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

  • [3]Lovell HG. Are angiotensin converting enzyme inhibitors useful for normotensive diabetic patients with microalbuminuria (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software