Ugrás a tartalomhoz

Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások

Nyirkos Péter dr. (2005)

Melania Kiadói Kft.

Haematuria

Haematuria

ebm00237

Célok

  • A húgyúti infekciók, valamint a vérrel való szennyeződés (menstruáció, szexuális trauma, stb.) kizárása

  • Mindig további kivizsgálást szükséges, ha a haematuria bizonyított, és azt nem lehet a fentebb említett okokkal megmagyarázni 1 , 2 , 3 , 4 .

Makroszkópos haematuria

  • Már 0,5 ml vér 500 ml vizeletben makroszkópos haematuriát eredményez. A vizelet színe függ a pH értékétől, és világos pirostól a sötét füstös feketéig változhat. A betegnek rendszerint igaza van, amikor azt mondja, véres a vizelete.

  • Pirosas színű lehet a vizelet a következők miatt is:

    • bizonyos ételek (cékla)

    • gyógyszerek (nitrofurantoin, rifampicin)

    • acut porphyria

Mikroszkópos haematuria

  • Több mint 3 vörösvértest a mikroszkópban látóterenként, az üledék vizsgálatakor nagy nagyítással.

  • Több mint 5 vvt/0,9 mm3 a számlálókamrában

Haematuriás beteg vizsgálata

  • Megjegyzendő, hogy a haematuria mértéke és a háttérben álló megbetegedés súlyossága között nincs összefüggés. Ennek megfelelően a jelzett haematuria ugyanúgy kivizsgálandó, mint a bőséges.

  • Ha a tesztcsíkos vizsgálat pozitív vérre, az eredményt friss vizeletből meg kell erősíteni néhány nap után. A vizeletet mikroszkóppal is meg kell vizsgálni. Az igazolt haematuriát mindig tovább kell vizsgálni 17 .

  1. Zárjuk ki a húgyuti fertőzéseket és a contaminatiot

  2. Minden beteg

    • Alapos klinikai vizsgálat

    • Vizeletvizsgálat: proteinuria, vvt morphologia, cilinderek, fvs

      • Ha a vvt morfológia (acanthocyták, cilinderek) mikroszkópos haematuria esetén glomerularis eredetre utal, és a betegnek nincs proteinuriája vagy vesebetegsége (a creatinin normális), további vizsgálat nem szükséges. A beteget azonban időnként ellenőrizni kell (az első ilyen vizsgálatot hat hónap múlva, majd évenként végezzük) proteinuria, illetve vesekárosodás irányában. 17 .

    • Vérvizsgálat (ld. később)

    • A vese és a húgyutak ultrahangos vizsgálata

      • Minden betegnél, ha a haematuria glomerularis eredetét nem igazoltuk izelet- és vérvizsgálattal.

    • Cytologia (nappal vett mintából) 40 év feletti betegnél.

  3. cystoscopia

    • Ötven évesnél idősebb betegeknél 17 ; fiatalabb betegeknél csak ha a haematuria makroszkópos vagy a betegnek hólyag-carcinoma rizikófaktorai vannak (dohányzás, munkahelyei ártalom, cyclophosphamid kezelés).

    • Gyanús sejtek a citológiai mintában

    • Emelkedett serum prostata-specifikus antigén (PSA)

    • Hólyag-eltérésre utaló ultrahang

  4. Egyes betegek további vizsgálatára

    • CT (ez a választandó vizsgálat kőképződés vagy a felső vizeletelvezető rendszer daganatának gyanúja esetén)

    • Urographia

    • Angiographia

    • Pyelographia

    • Vesebiopszia

Kórelőzmény

  • Milyen körülmények között jelentkezett a haematuria (láz, fizikai aktivitás, stb.)?

  • Van-e más panasz vagy tünet (gyakoribb vizelés, dysuria, alhasi- vagy lágyékfájdalom)?

  • A haematuria a vizelés kezdetekor, folyamatosan vagy végén látható? A vizelés elején látható vér a húgycső elváltozására, folyamatos haematuria a vese vagy ureter, míg a legvégén jelentkező vér a hólyag elváltozására utal.

  • Fennáll-e valamely veleszületett betegség vagy kőképződési hajlam?

  • Külföldi utazás(schistosomiasis, malária)

  • Gyógyszerszedés: Milyen gyógyszereket szed; nonsteroid gyulladáscsökkentők (NSAID), kemoterápiás szerek (cyclophosphamid)? Ezek a szerek okozhatnak nephritist vagy papillaris necrosist (NSAID), haemorrhagiás cystitist vagy uroepithelialis carcinomát (cytotoxius szerek).

Klinikai vizsgálat

  • Megnagyobbodott nyirokcsomók vagy a bőrön petechiák keresése

  • Vérnyomás

  • A has megtapintása és kopogtatása (máj, lép, vesék nagysága)

  • Prostata tapintása a rectumon keresztül

  • A laborvizsgálatnak tartalmaznia kell a koagulációra és a vesefunkcióra, a prostata betegségekre, IgA nephropathiára és szisztémás vagy metabolikus megbetegedésekre vonatkozó értékeket (vérkép, vvt süllyedés, CRP, serum creatinin, prostata specifikus antigen, esetleg IgA, stb.)

Vizeletvizsgálat

  • A tesztcsíkos vérvizsgálat érzékeny és megbízható. Álpozitív eredményt adhat a

    • haemoglobinuria

    • myoglobinuria.

  • A pozitivitást csökkentik olyan anyagok, mint az ascorbinsav vagy a gentisicsav (a acetylsalicylsav metabolitja) azáltal, hogy csökkentik, vagy akár meg is akadályozzák az elszineződést.

  • A pozitív tesztcsík eredményt meg kell erősíteni az üledék vizsgálatával 5 .

    • Üledék tárgylemezen szemikvantitative vagy számlálókamrában vizsgálható. Validált körülmények mellett az üledék vizsgálata is megbízható.

    • A reggeli első, friss vizelet mintát kell használni, folyadékfogyasztás előtt (kora reggel minta). A vizelet centrifugálása után az üledék vizsgálatához a mikroszkópot 400-szoros nagyításra kell állítani.

    • A vizsgálat sokkal informatívabb, ha az üledéket megfestjük, vagy ha fáziskontraszt mikroszkópot használunk. Ezek az eljárások lehetővé teszik a vörösvértestek alakjának megfigyelését, ami segít a vérzés lokalizációjának megállapításában: szimmetrikus, sima és egyforma méretű vvt-k általában a glomerulusból származnak 6 , 7 , 8 , 9 .

  • A középsugárvizelet üledékvizsgálattal és vizelettenyésztéssel nem csak a haematuriát erősítheti meg, hanem fertőzésre is fényt deríthet, illetve fehérvérsejteket, cilindereket vagy abnormális sejteket is láthatunk. Az üledékben levő atípusos sejtek utalhatnak az urioepitheliális daganatra, azonban vizeletcitologia mindig kötelező ilyen esetekben.

  • Steril pyuria nem csak a a genitoureális tuberculosisra jellemző, hanem köveknél és daganatoknál is előfordul. Egyidejű proteinuria a veseparenchyma betegségére utal.

  • Sejtes, granuláris, zsírcseppeket tartalmazó vagy viaszcilinder a veseparencyma megbetegedésére utal.

További vizsgálatok

  • Veseultrahang (első választás), és ha szükséges iv. urographia.

  • Vizeletcitologia

  • Cystoscopia

  • Ezen vizsgálatok fontossága a beteg életkorától függ. Gyermekeknél iv. urographia csakis alapos megfontolás után végezhető, és cystoscopiára ritkán kerül sor.

  • A vese ultrahangos vizsgálata biztonságos, és különösen terhesség alatt az egyetlen javasolt eljárás. Néha egyéb kiegészítő vizsgálat elvégzésére van szükség, mint pl.: tomographiával kiegészített iv. urographia, CT, angiographia és anterograd vagy retrograd pyelographia.

  • Vizeletcitologia: a véletlenszerűen vett nappali vizelet jobb, mit a reggeli első vizelet, de a legmegfelelőbb a hólyag átmosásával nyert minta vizsgálata. Általában három különböző mintát szükséges megvizsgálni a legbiztosabb diagnosztikus eredmény érdekében. A tranzitorikus epitheliális carcinomák akár 80-90%-a felfedezhető a vizelet citologiai vizsgálatának segítségével 10 , 11 , 12 , 13 , 14 .

  • Egyidejű steril pyuria esetén mindig történjék tenyésztés tuberculosis irányában.

  • Cystoscopia local anaesthesia mellett végzendő, ha lehet, a szakrendelőben.

Kiegészítő vizsgálatok és utókezelés

  • A lehetséges kiegészítő vizsgálatok a elsődlegesen talált eredményektől függnek. Minél több vizsgálat történik, annál nagyobb a valószínűséggel tisztázható a háttérben álló ok. Az urológiai vizsgálatok az esetek közel 80%-ában felfedik a kiváltó okot 1 , 2 , 3 .

  • A vesebiopszia a parenchyma betegségeinek kiderítésére szolgál. Különösen akkor érdemes a vese biopsziájára gondolni, ha a betegnél egyszerre található proteinuria, kóros cilinder a vizelet üledékben vagy amorph vvt-ek, melyek a glomerulális megbetegedésre utalnak. Ezzel a stratégiával a beteg megkímélhető a szükségtelen antibiotikus terápiáktól, valamint az ismételt röntgenvizsgálatoktól vagy cystoscopiáktól.

  • A haematuria néhány okát a táblázat (Lásd: 3.2. táblázat - A haematuria néhány oka súlyosság szerint) mutatja súlyosság szerint (a súlyos elváltozások orvosi beavatkozást igényelnek vagy a beteg életét veszélyeztetik).

  • Fiatalokban a haematuria oka rendszerint húgyúti infekció, kő vagy a vese parenchymás megbetegedése, különös tekintettel az IgA nephropathiára, míg malignus elváltozásra kell gondolni 40 év fölött. 2 . Mindezek miatt a haemturiát mindig komolyan kell venni.

  • A haematuria okát nem mindig sikerül megtalálni még a legalaposabb vizsgálódással sem. Ezeket a betegeket szükséges lehet nyomon követni a későbbiekben is, s pl. évente egyszer ellenőrző vérnyomás-, rutin vérkép- és vizeletvizsgálatra visszahívni.

3.2. táblázat - A haematuria néhány oka súlyosság szerint

SúlyosMérsékeltEnyhe
  • Vesetumor

  • Uroepitheliális carcinoma

  • Ureterkő

  • Prostata carcinoma

  • Hydronephrosis

  • Tuberculosis

  • Policisztás vese

  • Veseparenchyma betegsége

  • Vesekő

  • Húgyúti infekció

  • Interstitialis cystitis

  • Hólyagkövek

  • Tünetmentes prostata hyperplasia


Irodalom

  • [1]Carson C C, Segura J W, Greene L F: Clinical importance of microhematuria. JAMA 1979;241:149-150

  • [2]Ritchie C D, Bevan E A, Collier St J: Importance of occult haematuria found at screening. Br Med J 1986;292:681-683

  • [3]Rockall AG, Newman-Sanders AP, Al-Kutoubi MA, Vale JA. Haematuria. Postgrad Med J 1997, 73:129-136

  • [4]Benbassat J, Gergawi M, Offringa M, Drukker A. Symptomless microhaematuria in schoolchildren: causes for variable management strategies. Q J Med 1996, 89:845-854

  • [5]Bonnardeaux A, Somerville P, Kaye M. A study on the reliability of dipstick urinalysis. Clin Nephrol 1994, 41:167-172

  • [6]Fairley K F, Birch D F: Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982;21:105-108

  • [7]Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, Porpaczy P, Maier M: Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet 1989, 2:1316-1319

  • [8]Marcussen N, Schumann JL, Schumann GB, Parmar M, Kjellstrand C. Analysis of cytodiagnostic urinalysis findings in 77 patients with concurrent renal biopsies. Am J Kidney Dis 1992, 20:618-628

  • [9]Van der Snoek BE, Hoitsma AJ, Van Weel C, Koene RA. Dysmorphic erythrocytes in urinary sediment in differentiating urological and nephrological causes of haematuria. Ned Tijdschr Geneeskd 1994, 138:721-728

  • [10]Lewis RW, Jackson AC, Murphy WN et al. Cytology in the diagnosis and follow-up of transitional cell carcinomas of the urothelium: a review with case series. J Urol 1976, 116: 43-47

  • [11]Samacki CT, McCormack LJ, Kiser WS et al. Urinary cytology and the clinical diagnosis of urinary tract malignancy: A clinicopathological study of 1400 patients. J Urol 1971, 106:761-764

  • [12]Veltman G, Bosch F, van der Plas-Cats et al. Urine cytology as a screening method for transitional-cell carcinoma in dialysis patients with analgesic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1991, 6:346-348

  • [13]Morrison DA, Murphy WM, Ford KS, Soloway MS. Surveillance of stage 0, grade 1 bladder cancer by cytology alone- is it acceptable. J Urol 1984, 32:672-674

  • [14]Badalament RA, Hermansen DK, Kimmel M, Gay H, Herr HW, Fair WR, Whitmore WF, Melamed MR. The sensitivity of bladder wash flow cytometry, bladder wash cytology, and voided cytology in the detection of bladder carcinoma.Cancer 1987, 60:1423-1427

  • [15]Buntinx F, Wauters H. The diagnostic value of macroscopic haematuria diagnosing urological cancers: a meta-analysis. Family Practice 1997;14:63-68

  • [16]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970347. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software

  • [17]Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348(23):2330-8